骨盆髋臼骨折内固定植入技巧，全面分析！
骨盆骨折治疗一直是创伤领域中的难点，对于年轻医生来讲如何从最基本做起呢?本课件就是通过解剖来了解植入物的放置方法，避免内固定的失败。
对于年轻医生有着直接而有效的学习效果，课件完全基于实际，是临床医生的必备。
通常骨盆骨折最硬的地方就是我们打螺钉最好的地方，那薄的地方要不要打？这个要看情况，通常来说比如A这个地方，如果你用个灯光去照一照，那像个蛋壳，你固定的话螺丝钉怎么办？所以这个地方通常是采用桥接固定的方法。
所以：髂骨翼中部不适合安置钢板，因为骨质薄。
如果不得不在此处放置钢板，则必需增加长度和螺钉的数量。
中间这块红的地方是禁区，如果螺丝钉打在这里，里面都是骶神经，所以可能就要出问题。
下面这个解剖图，通常来讲就是耻骨联合固定的一个解剖位置，我们可以做这样一个横切口，把钢板放进去。
如果我们用这个锁定钢板解剖型的，那可能更方便一点，因为我们从上往下打，这个螺丝钉可以打的十分深，往往可以打到35甚至40，那稳定性就十分牢靠了。
我们可以看到，耻骨上支在下面这些地方都是可以放的，这些地方的皮质十分厚，但是不能跨得太远，那就有危险了，因为这个上方就是髋臼。
耻骨联合耻骨上支固定，我们可以用一块长的，带弯度的重建钢板，成形以后我们可以这样放，那么这样的放的好处是：我一个切口全部做到不需要去做两个切口或者两块钢板。
当然你用什么样的钢板也是很有讲究的，现在各个公司提供不同的钢板，如果你在术前有一个3D的模型，把这块钢板先塑好形，然后消毒，这个时候在做的话，那么这个钢板就比较附帖，否则你在台上临时去折弯的话，可能花了很长时间。
这个就是我们说的几个位置，一个出口位，一个入口位，一个正
位，一个髂骨侧翼位，那这些位置的中心是什么？就是千万不要打到髋臼里去。
有时候我们可以用长的松质骨螺丝钉，如果你要用长的松质骨螺丝钉，那么你要有一定的技术，你要有解剖概念，通常我们有时候会在导航下完成这样的任务，这也就比较简单了，我们可以用微创的方法，但是如果你没有这个技术没有导航，你千万不要尝试，情愿用钢板，这样更稳定，否则你这个钉子很可能打到外面去。
下面我们讲一下髂骨翼的固定，髂骨翼固定相对比较简单，大家都知道，我暴露以后在最硬的地方，把钢板放上去就好了，这几个点几个位置都是我们常用的固定髂骨翼的地方。
如果你能在术前做一个预弯的话那么最好，手术台上很快就放上去了，否则这个钢板，如果你反复折弯，很可能造成钢板的断裂。
下面这把工具十分重要，当骶髂关节，有分离的时候，你打两个螺丝钉用这个钳子，可以使它复位，如果没有这个钳子那么复位十分困难。
如果你从前路进行骶髂关节分离的固定，你可以把重建钢板剪成几小块，用这个方法固定也十分牢靠和可靠，每个钢板你可以打两三个，切口的话也是从内侧分离进去。
当然事实上，这是骶髂关节你不可能分到里面，骶髂关节通常只能打到一个螺丝钉，要打两个螺丝钉十分困难。
这个就是我们所谓的安全三角区
你找到这个点，大概的位置找到以后，你要进行手摸，或者你用尺也可以测量。
打了以后，我们这个位置十分重要，也就是说，如果在出口位上，应该能发现一个从下到上的方向，他不是完全平的，所以这个出口位一定要记住是这个样子的，入口位又是倒过来的，如果不是这两个方向，说明你这个进针点是有问题的。
从正位片上可以看到这样一个位置，空心螺钉可以一直往下打，那么正位片我们可以看到在入口位上你看是偏下的，出口位又是偏上的。
不过大家要注意，打这个螺丝钉的时候你一定要充分评估骶神经
的损害情况，因为他先前骶髂关节是分离的，你的碎骨头可能没有清理干净，也就是说在术前可能并没有神经的症状，但是由于你打了螺丝钉以后，它的关节面收缩了，复位了，但是神经反而和碎骨头一起卡在了里面，那个时候就造成了一个你医源性的人为的损伤，这个我们做这个螺丝钉手术的时候，你一定要千万注意，千万小心。
至于要不要打骶2螺丝钉，一般我们不打，因为它的安全区小，骨量少，螺丝钉的把持力不够，当然你要打也可以但是难度可能更高。
这个中间一块，都是你不能打的地方，打的不好，你会穿出，螺丝钉穿出就十分危险。
现在介绍一种比较简单方便的方法，就是钢板螺钉，钢板螺钉既能把骶髂关节收住，还不会对骶神经造成损害。
因为你打螺丝钉往骶髂关节打的话，有的人没有一个足够的学习曲线，你没那么多病人，这个螺丝钉你不敢打，没有关系，我们可以教你这种方法，这个方法我们只要测量了髂嵴的宽度以后，我们在体外折弯，折弯以后我们一个U型的弯在外面，然后这里做两个简单的皮肤切口，分离以后我们把它U型的翻进去就可以了，一撬这个螺丝钉一打，由于这个地方骨质十分好，所以这样一打，很快一个框架形成，所以这种方法目前十分流行，他唯一的缺点就是使用的钢板的费用要远远超过螺钉的费用。
这个就是我们做的，当然你用了骶髂螺钉，又用了钢板那就十分稳定了，如果不用骶髂螺钉，往往一个钢板也是足够的稳定的。
还有一种方法用螺栓，早期问你都是用螺栓，现在由于种种原因螺栓我们很少用了，事实上如果有好的螺栓做也是十分稳定的。
接下来我们讲髋臼后壁的固定，髋臼后壁大家可以看，很多人发明了各种各样的钢板，为什么，都是因为髋臼后壁十分复杂，有薄有厚，暴露十分困难坐骨神经就在旁边，你如何合理的放好这块钢板，并且使螺钉打的有效，那是十分重要的。
所以我们看，比如说这个一个后壁骨折，中间碎的我们现在植骨，植骨以后，如果你单纯的马上放一块钢板，那可能就要失败了，为什么？因为这个地方如果没有一个很好的桥一样的压住和固定，这个螺丝钉和钢板你固定不牢，但是如你单纯用这一个螺钉那肯定不稳定。
我们可以看看这些切线位固定，进针，除了打了两个螺丝钉以外，你看髋臼的显露十分清楚是没有问题的。
髋臼后柱固定，我们也是用螺丝钉固定，当然也可以用钢板固定，这个主要看骨折块的形状大小以及他骨折部位如何，如果你认为一个螺丝钉能够固定住，那么也是没有问题的。
但是你一定要透视好，你要保证你的螺丝钉没有在髋臼，这是十分重要的。
髋臼后壁后柱的骨折，我们钢板到底要怎么固定，通常我们最常用的就是一个重建钢板。
我们在这里打了两个切线位螺钉以后，因为是不稳定的，所以我们需要把这块钢板压在这个上面，为什么要压，主要是不让这块骨头移位，如果没有这个螺丝钉，这个地方打螺丝钉是十分可怕的，因为里面是空的。
如果我们不用螺丝钉固定的话，这个钢板骨块可能就往外移了，所以这个时候通常这个几个我们不太会用螺丝钉，而这里是要用螺丝钉固定的，所以这是个桥接固定。
这种我建议大家在术前有条件的话，能够在术前先做钢板的成形，然后在手术当天，消毒好再放上去，否则的话你在临时的折弯会有问题。
同样这个也是一个髋臼内侧壁的骨折，十分粉碎，那么我们用的也是这种方法。
这样一个粉碎骨折，内壁的骨折你用些什么方法固定呢，什么方法最合理呢？
大家可以看这是一个四边孔差不多的地方骨折，这个地方骨折，如果你做stoppa入路，没问题，我们从里面直接进行固定，但是如果你不做stoppa入路，你做一个腹股沟入路的话，那你这个骨折是没办法打的，那么这个时候我们有个办法和技巧，就是把这个钢板进行折弯，折弯好之后这里折三个孔，我们不打，这纯粹是一个挤压的一个BUTTRESS，也就是一个支撑的钢板，我在这个地方打两三个螺钉，这样你把四边孔这个地方的骨折压下去了，所以这是个很好的技巧。
这个就是当年我们说的一个手术的方法，我们从透视下看，就是这样一个固定就可以了。
所以这个髋臼顶部，我们会从髂骨这里延上去，十分长的钢板，这个时候我们得跨过髋臼的顶部，通常我们透视或者解剖直视清楚的话，我们髋臼顶部不去打螺钉，只是把它压迫就可以了。
我们这些孔是空的，不能去打
也可以有一些螺丝钉进行固定，这些螺丝钉固定我们通常也是在导航下完成的，如果你不是导航，在徒手做，那需要有十分好的经验。
作者介绍：
陈文钧
复旦大学附属华山医院·主任医师
主任医师，硕士生导师，复旦大学附属华山医院骨科副主任，华山北院骨科执行主任。
目前担任上海市中西医结合骨伤科专业委员会副主任委员;脊柱专科分会常委;上海市创伤专委会创伤骨科学组组长。
致力于骨科创伤及脊柱疾病的诊治。
医促会和SICOT全国委员，AO讲师。
好医术2017年度骨科“创伤网络学组”最佳讲师。
髋臼骨折对于骨科医师来说仍然是一个未解之谜”，随着我国现代化及工业化进程的高速发展，工业建筑和交通事故以及各种自然灾害逐年增多，髋臼骨折的发生率较以往明显增加。
造成髋臼骨折的高能量损伤可以是直接暴力，也可以是间接暴力，不仅会导致髋臼骨折移位，还可能导致髋臼以外部位、甚至致命的合并伤，给治疗和处理带来困难。
更有甚者，髋臼骨折由于其位置深在、解剖结构复杂、骨折形态多变，长期以来其手术显露、复位及内固定对骨科医师都是一个巨大挑战。
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