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每天学习8分钟——髋臼后壁骨折的手术细节陈仲教授
在今天的内容中，来自云南省第二人民医院的陈仲教授继续讲解髋臼后壁骨折的相关内容，陈仲教授分别从以下方面对髋臼后壁骨折进行了详细的讲解：
1、手术时机：除开放性损伤和难复性脱位者，髋臼后壁骨折并没有急诊手术指征。
2、手术体位：常用俯卧位和侧卧位。
保持一种体位进行手术，这样容易建立位置感和方向感。
3、手术器械
4、手术入路选择：KL入路能够充分显露骨折，便于操作固定。
陈仲教授在视频中还讲述了如何避免坐骨神经损伤以及是否需要进行大粗隆截骨的相关内容。
5、内固定方式：视频中陈仲教授分析了不同固定方式的特点，以及正确的固定方式。
关于本节课程的具体内容，欢迎点击左下角“阅读全文”观看完整视频进行了解。
大师智慧欢迎分享。
髋臼骨折切开复位内固定术操作流程
髋臼骨折是一种常见的骨折类型，多见于老年人和骨质疏松患者。
手术治疗是治疗髋臼骨折的主要方式之一，其中切开复位内固定术是较为常用的一种手术方式。
下面是髋臼骨折切开复位内固定术的操作流程：
1. 术前准备：患者进行全身麻醉或腰麻，消毒手术部位，铺好手术巾，准备好手术器械。
2. 切开：在髂前上棘和耻骨结节之间做一条皮肤切口，切开筋膜，暴露髋臼。
3. 复位：用髋臼复位器将髋臼恢复到正常位置。
4. 内固定：选择合适的内固定器材，将其植入骨内固定髋臼骨折。
5. 拔管缝合：在完成内固定后，拔出引流管，缝合切口。
6. 术后护理：术后患者需要留院观察，进行康复训练和镇痛治疗。
总的来说，髋臼骨折切开复位内固定术需要在医生的精细操作下进行，术后患者需要严格遵守医嘱进行护理和康复训练，以促进骨折的愈合和恢复。
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『8分钟创伤』学习前路骨盆内固定术，这篇文章太实用了！本文为作者整理骨盆创伤是一种严重外伤，多由高能量外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。
今天，就来学习前路骨盆内固定术的手术技巧。
适应证•伴有骨盆骨折或耻骨联合骨折的骨盆损伤典型的结果是骨盆前后位X线片上耻骨联合分离大于2.5cm的损伤。
•严重的骨盆损伤可能需要同时行后方的骶髂关节固定术。
•注意事项：①不稳定危重患者；②未充分清创的严重开放骨折；③碾压伤；④耻骨上导管插入术；⑤骨质疏松或骨质差；⑥严重粉碎骨折；⑦隐匿的后方不稳定，X线片上可见创伤后骨盆移位导致耻骨联合分离小于2.5cm。
检查/影像•骨盆创伤通常是高能量创伤的结果。
应当同时考虑其他伴随的损伤以及血流动力学的不稳定情况。
评估和复苏应当遵循加强创伤生命支持的原则。
•其他一些损伤也应当高度怀疑并适当处理。
•骨盆骨折可能伴随严重的泌尿系统、阴道、直肠、腹腔脏器及神经血管损伤。
•这些损伤可能需要多学科的医疗团队进行处理，包括普外、泌尿外科、妇产科以及放射介入科等。
•对于开放性损伤，需要仔细评估软组织情况，包括直肠和阴道的创伤以及严重的碾压伤，这些严重的损伤可能需要另行处理。
•影像学检查应当包括骨盆的前后位片以及骨盆入口和出口X线片。
•骨盆CT对于评估后骨盆的粉碎程度是有帮助的。
•需要时应行泌尿系对比增强以及血管造影术。
外科解剖•肌肉解剖•前腹直肌鞘前部厚而在髂前上棘下方的后部分厚度变化大，切开时需要仔细保持腹膜外操作。
•腹直肌在腹直肌鞘内，腹白线位于腹直肌中线。
该肌为切开提供了无血管的平面和很好的关闭组织。
•腹直肌的止点在损伤侧常常发生撕裂，这一点在显露时就应当考虑到，以减少过多的肌肉止点剥离。
•切口继续向外越过耻骨结节双侧1cm，尽可能多地保留腹直肌前方止点。
▲解剖示意图•神经血管解剖•腹壁下动脉穿过术野需要结扎或电烧。
『早读』髋臼骨折：髂腹股沟入路技巧•适应证：适用于髋臼前方骨折，如：前柱骨折、前臂骨折、横行骨折，以及前柱骨折伴后半横行骨折。
有经验的医生也可以通过该入路完成双柱和T形骨折。
•显露范围：该入路可以显露髂骨翼内面，即髂骨窝；骶髂关节的前方；方兴区，即髋臼的盆腔面；耻骨上支和耻骨联合。
髂腹股沟入路显露范围，其中深褐色为直视下显露的范围；黄色为手指可触摸到的范围•优点：显露范围广，可很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构，异位骨化率低。
•缺点：该术式是依靠三个窗的移动来触摸和观察骨折移位情况的，不能直视关节面，属于间接复位，不能显露后壁和后柱。
•风险：手术牵拉可导致股骨外侧皮神经、血管、股神经等结构的损伤；死亡之冠处理不当可引起出血；深静脉血栓形成。
体位与术前准备：•麻醉：全身麻醉。
•患者平卧于可透视的手术床上。
整个下腹、骨盆，以及患侧下肢消毒并铺床单。
切口体表投影：•切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm。
A. 患者平卧于可透视的手术台B. 切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cmC.术前在体表标识处耻骨结节、髂前上棘、股动脉、股外侧皮神经、精索的走行方向手术入路：A. 切开皮肤和皮下，沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨大切迹，采用骨蜡或纱布填塞止血B. 从髂前上棘至腹股沟管的外环，将腹外肌腱膜在距离腹股沟韧带止点5mm处切断，打开腹股沟管显露精索或圆韧带。
将精索或圆韧带用硅胶围绕，便于保护，也可以用于术中牵拉协助显露C. 术中保护股外侧皮神经：股外侧皮神经经常位于联合腱深层，髂前上棘内侧1~2cm，注意予以保留D. 向内牵拉股动、静脉，向外牵拉股神经和髂腰肌，显露髂耻筋膜，直视下剪断筋膜至耻骨根部E. 闭孔血管束可与腹壁下血管或髂外血管束相交通，又称“死亡之冠”，松懈髂血管之前需要先结扎或剥离此血管F. 图中从上至下依次用吊带保护的分别为髂肌和股神经、股血管、精索•沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨达切迹。
骨科精读练好髓内钉技术，骨科医生的拿手绝活！股骨髓内钉应该是创伤医生的拿手绝活了，以微创的方法完成一个完美的固定。
今天分享一些股骨髓内钉的手术技巧，这些可都是吃线吃出来的，注意收藏哦。
1、进钉点。
髓内钉的位置在哪里最合适？当然是髓腔的最中心，所以髓腔最中心的延长线就是最佳的进钉点。
一般位于梨状窝。
一个好的进针点可以保证力线，同时进钉后还有复位的作用，如果进钉点出现了偏移，可能整个手术都会有影响。
好的开始象征着接下来手术的顺利，一定要取一个好的进针点。
他在正侧位的透视位置我们可以看到位于髓腔中心的延长线上随着有外翻角的髓内钉的发明，我们现在目前用的可能多是大粗隆顶点进针的了进针的角度，基本与股骨颈是垂直的角度我们在做粗隆间骨折的时候由于骨折线经常经过进针点而出现近端内移的情况注意采用快钻慢进，用套筒来纠正方向。
对于股骨远端来说，主要是从布鲁门萨线进钉2、股骨干部复位，工具比不可少，主要是金手指复位时注意要用一些肌松和适当的牵引很多时候金手指不太听话这个时候可以试试顺时针和逆时针旋转3、保持复位，我们知道在扩髓时保持复位非常重要，可以用一些辅助器械来进行辅助保持复位。
对于B型骨折的蝶形骨块如果不保持复位可能扩髓之后会离的很远影响骨折愈合对于A1.3型骨折，单纯牵引很难复位通常需要借助骨钩来复位，主要是由于小粗隆完整受到肌肉的牵拉而移位可以在偏前方植入一枚克氏针临时固定来进行复位辅助4、注意旋转。
有的时候我们不太注意这个问题，有的时候中间比较粉碎，旋转容易忽略，一般来说是保持一个标准正位，近端是看小粗隆的形态，大约露出1/3-2/3，远端是看髌骨在不在两个股骨髁的中间该例患者在复位置钉后发现远端髌骨不在股骨髁的中心，后进行旋转调整。
5、钉子的深度。
逆行髓内钉的最佳深度是布鲁门萨线的顶点位置，正位居中近端一般是小粗隆水平以上6最后提一点锁钉的小技巧，不要造成主任打主钉5分钟，我们锁钉2小时。
我们透视的时候，要把锁定空透成两个圆形，但是在操作中往往是椭圆形，这个时候根据椭圆形的长轴来方向来移动C臂，就可以透一个好的圆形了，在此情况下完成锁钉就相对容易些。
髋臼横行骨折两种内固定方式的有限元分析目的比较髋臼横行骨折两种内固定方式的生物力学性能。
方法利用有限元分析方法，使用计算机软件建立髋臼骨折模型。
模拟常规后路两块钢板及Stoppa 入路四方区内侧两块钢板固定方式，比较两种固定方式的生物力学性能。
结果两种固定方式中骨折块的总位移非常接近，表明这两种固定方式对这类髋臼骨折总的固定效果基本一致。
此外，两种固定方式中骨折块之间的各方向的相对位移及其位移之差非常小，表明两种固定方式在前后、内外及上下方向的固定效果也基本一致。
结论两种固定方式生物力学性能没有差别，Stoppa人路四方区内侧两块钢板固定方式可代替常规后路两块钢板进行髋臼横行骨折的固定。
标签：髋臼骨折；后方入路；Stoppa入路；内固定；生物力学髋臼横行骨折累及前后两柱，选择手术入路时，通常认为需先从移位较大侧进入，必要时采用漂浮体位、前后联合人路；但由于不能同时复位固定前后柱，往往导致主要移位侧骨折复位及固定比较满意，对次要骨折移位复位不满意。
另外，髋臼术后并发症发生率较高，且采用不同手术入路治疗髋臼骨折，术后并发症发生率存在差异。
目前，随着技术的不断进步，改良Stoppa入路应用越来越广。
改良Stoppa 入路显露范围非常广泛，除髋臼后壁外，髋臼前后柱、四方区、耻骨联合及骶髂关节处均能良好显露。
因此，采用改良stoppa人路治疗髋臼横行骨折或前柱伴后半横行骨折应是比较理想的入路。
本研究进行了髋臼横行骨折模型的两种固定方式的生物力学比较，明确了内侧两块钢板固定可以代替后路两块钢板固定，生物力学性能没有差别，报道如下。
1.材料与方法1.1实验设备软件条件：（1）Mimics 17.0用于CT数据重建，生成医学模型的三角面片结构，输出数据在PC机上进行数据的转换处理。
（2）Geomagie Studio 2013读入Mimicsl7.0输出的数据，对模型数据进行封装、错误检查及优化，并重建Nurbs 曲面模型。
骨盆髋臼骨折内固定植入技巧，全面分析！
骨盆骨折治疗一直是创伤领域中的难点，对于年轻医生来讲如何从最基本做起呢?本课件就是通过解剖来了解植入物的放置方法，避免内固定的失败。
对于年轻医生有着直接而有效的学习效果，课件完全基于实际，是临床医生的必备。
通常骨盆骨折最硬的地方就是我们打螺钉最好的地方，那薄的地方要不要打？这个要看情况，通常来说比如A这个地方，如果你用个灯光去照一照，那像个蛋壳，你固定的话螺丝钉怎么办？所以这个地方通常是采用桥接固定的方法。
所以：髂骨翼中部不适合安置钢板，因为骨质薄。
如果不得不在此处放置钢板，则必需增加长度和螺钉的数量。
中间这块红的地方是禁区，如果螺丝钉打在这里，里面都是骶神经，所以可能就要出问题。
下面这个解剖图，通常来讲就是耻骨联合固定的一个解剖位置，我们可以做这样一个横切口，把钢板放进去。
如果我们用这个锁定钢板解剖型的，那可能更方便一点，因为我们从上往下打，这个螺丝钉可以打的十分深，往往可以打到35甚至40，那稳定性就十分牢靠了。
我们可以看到，耻骨上支在下面这些地方都是可以放的，这些地方的皮质十分厚，但是不能跨得太远，那就有危险了，因为这个上方就是髋臼。
耻骨联合耻骨上支固定，我们可以用一块长的，带弯度的重建钢板，成形以后我们可以这样放，那么这样的放的好处是：我一个切口全部做到不需要去做两个切口或者两块钢板。
当然你用什么样的钢板也是很有讲究的，现在各个公司提供不同的钢板，如果你在术前有一个3D的模型，把这块钢板先塑好形，然后消毒，这个时候在做的话，那么这个钢板就比较附帖，否则你在台上临时去折弯的话，可能花了很长时间。
这个就是我们说的几个位置，一个出口位，一个入口位，一个正
位，一个髂骨侧翼位，那这些位置的中心是什么？就是千万不要打到髋臼里去。
有时候我们可以用长的松质骨螺丝钉，如果你要用长的松质骨螺丝钉，那么你要有一定的技术，你要有解剖概念，通常我们有时候会在导航下完成这样的任务，这也就比较简单了，我们可以用微创的方法，但是如果你没有这个技术没有导航，你千万不要尝试，情愿用钢板，这样更稳定，否则你这个钉子很可能打到外面去。
下面我们讲一下髂骨翼的固定，髂骨翼固定相对比较简单，大家都知道，我暴露以后在最硬的地方，把钢板放上去就好了，这几个点几个位置都是我们常用的固定髂骨翼的地方。
如果你能在术前做一个预弯的话那么最好，手术台上很快就放上去了，否则这个钢板，如果你反复折弯，很可能造成钢板的断裂。
下面这把工具十分重要，当骶髂关节，有分离的时候，你打两个螺丝钉用这个钳子，可以使它复位，如果没有这个钳子那么复位十分困难。
如果你从前路进行骶髂关节分离的固定，你可以把重建钢板剪成几小块，用这个方法固定也十分牢靠和可靠，每个钢板你可以打两三个，切口的话也是从内侧分离进去。
当然事实上，这是骶髂关节你不可能分到里面，骶髂关节通常只能打到一个螺丝钉，要打两个螺丝钉十分困难。
这个就是我们所谓的安全三角区
你找到这个点，大概的位置找到以后，你要进行手摸，或者你用尺也可以测量。
打了以后，我们这个位置十分重要，也就是说，如果在出口位上，应该能发现一个从下到上的方向，他不是完全平的，所以这个出口位一定要记住是这个样子的，入口位又是倒过来的，如果不是这两个方向，说明你这个进针点是有问题的。
从正位片上可以看到这样一个位置，空心螺钉可以一直往下打，那么正位片我们可以看到在入口位上你看是偏下的，出口位又是偏上的。
不过大家要注意，打这个螺丝钉的时候你一定要充分评估骶神经
的损害情况，因为他先前骶髂关节是分离的，你的碎骨头可能没有清理干净，也就是说在术前可能并没有神经的症状，但是由于你打了螺丝钉以后，它的关节面收缩了，复位了，但是神经反而和碎骨头一起卡在了里面，那个时候就造成了一个你医源性的人为的损伤，这个我们做这个螺丝钉手术的时候，你一定要千万注意，千万小心。
至于要不要打骶2螺丝钉，一般我们不打，因为它的安全区小，骨量少，螺丝钉的把持力不够，当然你要打也可以但是难度可能更高。
这个中间一块，都是你不能打的地方，打的不好，你会穿出，螺丝钉穿出就十分危险。
现在介绍一种比较简单方便的方法，就是钢板螺钉，钢板螺钉既能把骶髂关节收住，还不会对骶神经造成损害。
因为你打螺丝钉往骶髂关节打的话，有的人没有一个足够的学习曲线，你没那么多病人，这个螺丝钉你不敢打，没有关系，我们可以教你这种方法，这个方法我们只要测量了髂嵴的宽度以后，我们在体外折弯，折弯以后我们一个U型的弯在外面，然后这里做两个简单的皮肤切口，分离以后我们把它U型的翻进去就可以了，一撬这个螺丝钉一打，由于这个地方骨质十分好，所以这样一打，很快一个框架形成，所以这种方法目前十分流行，他唯一的缺点就是使用的钢板的费用要远远超过螺钉的费用。
这个就是我们做的，当然你用了骶髂螺钉，又用了钢板那就十分稳定了，如果不用骶髂螺钉，往往一个钢板也是足够的稳定的。
还有一种方法用螺栓，早期问你都是用螺栓，现在由于种种原因螺栓我们很少用了，事实上如果有好的螺栓做也是十分稳定的。
接下来我们讲髋臼后壁的固定，髋臼后壁大家可以看，很多人发明了各种各样的钢板，为什么，都是因为髋臼后壁十分复杂，有薄有厚，暴露十分困难坐骨神经就在旁边，你如何合理的放好这块钢板，并且使螺钉打的有效，那是十分重要的。
所以我们看，比如说这个一个后壁骨折，中间碎的我们现在植骨，植骨以后，如果你单纯的马上放一块钢板，那可能就要失败了，为什么？因为这个地方如果没有一个很好的桥一样的压住和固定，这个螺丝钉和钢板你固定不牢，但是如你单纯用这一个螺钉那肯定不稳定。
我们可以看看这些切线位固定，进针，除了打了两个螺丝钉以外，你看髋臼的显露十分清楚是没有问题的。
髋臼后柱固定，我们也是用螺丝钉固定，当然也可以用钢板固定，这个主要看骨折块的形状大小以及他骨折部位如何，如果你认为一个螺丝钉能够固定住，那么也是没有问题的。
但是你一定要透视好，你要保证你的螺丝钉没有在髋臼，这是十分重要的。
髋臼后壁后柱的骨折，我们钢板到底要怎么固定，通常我们最常用的就是一个重建钢板。
我们在这里打了两个切线位螺钉以后，因为是不稳定的，所以我们需要把这块钢板压在这个上面，为什么要压，主要是不让这块骨头移位，如果没有这个螺丝钉，这个地方打螺丝钉是十分可怕的，因为里面是空的。
如果我们不用螺丝钉固定的话，这个钢板骨块可能就往外移了，所以这个时候通常这个几个我们不太会用螺丝钉，而这里是要用螺丝钉固定的，所以这是个桥接固定。
这种我建议大家在术前有条件的话，能够在术前先做钢板的成形，然后在手术当天，消毒好再放上去，否则的话你在临时的折弯会有问题。
同样这个也是一个髋臼内侧壁的骨折，十分粉碎，那么我们用的也是这种方法。
这样一个粉碎骨折，内壁的骨折你用些什么方法固定呢，什么方法最合理呢？
大家可以看这是一个四边孔差不多的地方骨折，这个地方骨折，如果你做stoppa入路，没问题，我们从里面直接进行固定，但是如果你不做stoppa入路，你做一个腹股沟入路的话，那你这个骨折是没办法打的，那么这个时候我们有个办法和技巧，就是把这个钢板进行折弯，折弯好之后这里折三个孔，我们不打，这纯粹是一个挤压的一个BUTTRESS，也就是一个支撑的钢板，我在这个地方打两三个螺钉，这样你把四边孔这个地方的骨折压下去了，所以这是个很好的技巧。
这个就是当年我们说的一个手术的方法，我们从透视下看，就是这样一个固定就可以了。
所以这个髋臼顶部，我们会从髂骨这里延上去，十分长的钢板，这个时候我们得跨过髋臼的顶部，通常我们透视或者解剖直视清楚的话，我们髋臼顶部不去打螺钉，只是把它压迫就可以了。
我们这些孔是空的，不能去打
也可以有一些螺丝钉进行固定，这些螺丝钉固定我们通常也是在导航下完成的，如果你不是导航，在徒手做，那需要有十分好的经验。
作者介绍：
陈文钧
复旦大学附属华山医院·主任医师
主任医师，硕士生导师，复旦大学附属华山医院骨科副主任，华山北院骨科执行主任。
目前担任上海市中西医结合骨伤科专业委员会副主任委员;脊柱专科分会常委;上海市创伤专委会创伤骨科学组组长。
致力于骨科创伤及脊柱疾病的诊治。
医促会和SICOT全国委员，AO讲师。
好医术2017年度骨科“创伤网络学组”最佳讲师。
髋臼骨折对于骨科医师来说仍然是一个未解之谜”，随着我国现代化及工业化进程的高速发展，工业建筑和交通事故以及各种自然灾害逐年增多，髋臼骨折的发生率较以往明显增加。
造成髋臼骨折的高能量损伤可以是直接暴力，也可以是间接暴力，不仅会导致髋臼骨折移位，还可能导致髋臼以外部位、甚至致命的合并伤，给治疗和处理带来困难。
更有甚者，髋臼骨折由于其位置深在、解剖结构复杂、骨折形态多变，长期以来其手术显露、复位及内固定对骨科医师都是一个巨大挑战。
为了提高髋臼骨折的治疗水平，每一位专科医师都需要对髋臼骨折的规范治疗进行系统学习。
现在就有这样的一个学习机会，让大家可以进一步系统地学习髋臼骨折的实战技能，由南方医科大学南方医院创伤骨科王钢教授主讲
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