国家医保不予报销的情形及诊疗项目

医保卡买药报销多少
新型农村合作医疗保险买药，需要在指定的村卫⽣室或乡镇及以上公⽴医院购买配⽅药可以在限额内报销。

⼀般报销⽐例不超过20%。

职⼯缴纳了社保，并且领取了社会保障卡，在去医院或者药店买药的时候，可以使⽤社会保障卡中国⼈账户的余额⽀付药费，这部分是不能报销的，只有在住院的时候，才能在统筹账户中报销。

1、医保分两个帐户，个⼈帐户，体现在医保卡内的钱，可以⽤来在定点药店买药，门诊费⽤的⽀付和住院费⽤中个⼈⾃付部分的⽀付；统筹帐户，由医保中⼼管理，参保⼈员发⽣符合当地医保报销的费⽤由统筹帐户⽀付。

2、在就医的时候，向定点医院出⽰医保卡证明参保⾝份，在结帐的时候，该个⼈⾃付的部分由⾃⼰⽤医保卡或者现⾦⽀付，该医保报销的部分由医保和医院结算，个⼈不需要先⽀付再报销。

医保报销的审核第一篇：医保报销的审核关于印发《滕州市医疗保险住院费用审核办法》的通知各定点医疗机构：为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。

滕州市医疗保险住院费用审核办法一、审核依据：1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。

二、审核范围：1、滕州市城镇职工住院费用；2、滕州市城镇居民住院费用；3、滕州市离休干部住院费用；4、滕州市工伤人员住院费用；5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；三、审核内容：1、审核资料（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件；②医疗费用正式发票；③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。

（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；②住院医疗费清单（明细和汇总）；③住院病历原件；④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。

2、审核手续①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；⑤其它按规定应办理的手续。

问：哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围？答：基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人帐户构成。

统筹基金和个人帐户划定各自的报销支付范围，分别核算，分开管理使用。

根据国家规定，并参考北京市和上海市的相关规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金（统筹基金和个人帐户）支付范围：1）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的。

2）应当由第三人负担的医疗费用，包括交通事故、医疗事故、刑事案件中被伤害或其他责任事故等第三人伤害的情形。

第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，之后再向第三人追偿。

3）应当由公共卫生负担的。

4）在境外就医的。

5）超出《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的可报销药品、诊疗项目，或目录药品及诊疗项目等可报销支付比例之外的。

6）基本医疗保险基金个人帐户支付项目以外的，以及支付项目超出报销比例、标准以上部分的医疗费用。

7）在非本人定点医疗机构就诊发生的医疗费用，但急诊除外；在非定点零售药店购药的费用。

8）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒、意外事故等原因进行治疗发生的的医疗费用。

9）短期出差、探亲的职工在外地就医发生的急诊费用以外的医疗费。

10）根据统筹地区对企业长期住外地职工在购药量标准、转诊医院要求与报销标准的规定，超出规定的标准以上发生的药费和诊疗费用。

11）其他省、自治区、直辖市及各社会保险统筹地区明文规定不予从医疗保险基金中支付的费用。

此外，各统筹地区对于基本医疗保险报销起付数额标准、具体报销项目与比例，以及不予报销支付的情形、项目与比例，也根据各地经济发展水平和当地居民诊疗的需要确定与调整。

参考法规：1.《社会保险法》第30条；2.《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》；3.《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》；4.《北京市基本医疗保险规定》第4章；5.《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第5章。

龙源期刊网
9月起八类药品不再纳入基本医保药品目录作者：
来源：《家庭医学·下半月》2020年第08期
近日，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，其中明确坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势的原则，9月1日起施行。

《办法》明确，以下八类药品将不再纳入《基本医疗保险药品目录》：主要起滋补作用的药品;含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;保健药品;预防性疫苗和避孕药品;主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品;酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等;其他不符合基本医疗保险用藥规定的药品。

根据《办法》，除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。

中药饮片采用专家评审方式进行调整，其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。

《办法》附则中明确，《药品目录》中药饮片部分，收载基本医保基金予以支付的饮片，并规定不得纳入基本医保基金支付的饮片。

（来源：中国中医药网）。

（2023）医保知识题库及答案(通用版)—、单选题（在每小题列出的四个选项中，只有一个最符合题目要求的选项）1、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目：(B)A.床位费B.空调费C.院内会诊费D.护理费2、下列A 行为符合医疗保险政策A因病施治，合理检查，合理用药，合理收费B 不核验参保人员医保证、卡，造成医保基金损失C分解处方，分解收费，重复检查，滥检查D 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的3、下列可以报销的材料是 CA、义齿B、助听器C、导尿管D、角膜4、下列可以纳入医保统筹范围内的项目是： CA、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服B、挂号费、病历工本费。

会诊费、出诊费C、体外震波碎石与高压氧治疗D、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费5、参保人在以下什么情况下，享受规定的医疗保险待遇： BA.因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的B.非工作原因，因本人过失造成的意外伤害C.因他人侵害行为造成伤害的D.因交通事故、医疗事故造成伤害的6、下列哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊：(D)A.所患病种属于市人社局公布的转诊疾病种类；B.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症C.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人D.本市定点医院能治疗的疾病7、下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：(B) A.各种器官或组织移植时，其见习器官源或组织源费用B.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和置换的费用C.近视和整容费用D.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平稳医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用8、城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过C 天，抗生素带药量不应超过 A 天；并记录在相应栏目内。

A、7天B、14天C、28天D、35天9、城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍可以办理参保手续：(A)A.缴费期之后出生的新生儿B.暂住本市的外地流动人员C.未在规定期限内参保缴费的居民D.中断职工医保关二、判断题1. 工伤职工旧伤复发，应填写《工伤职工旧伤复发就医审批表》，由治疗工伤的医疗机构主治医师填写就医意见，用人单位盖章后报工伤保险经办机构审批备案。

合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目一、合肥市基本医疗保险特殊病种（根据医保最新文件更新）a、冠心病g、恶性肿瘤m、肝豆状核变性s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后n、慢性心力衰竭t、肝移植术后c、高血压i、类风湿关节炎o、癫痫u、造血干细胞移植术后d、肝硬化j、系统性红斑狼疮p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌疗）e、糖尿病k、帕金森综合症q、甲状腺功能亢进f、肾透析l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎二、不予报销的诊疗项目1、挂号费、院外会诊费、病历工本费；2、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；3、出诊费、检查治疗加急诊费、点名手术附加费、优质段价、自请特别护士等特需医药服务费；4、各种健康体检；5、各种减肥、增肥、增高项目；6、各种预防、保健性的诊疗项目、各种疫苗及相关费用；7、各种医疗咨询、医药鉴定；8、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；9、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目；10、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；11、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；12、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；13、保健类药品费、住院医疗的伙食费及陪护费等按规定由个人承担，不予报销；14、其他不予报销的诊疗项目。

医院秋冬季新冠肺炎疫情防控工作方案医院秋冬季新冠肺炎疫情防控工作方案为做好我院应对秋冬季新冠肺炎疫情防控和救治工作，根据安徽省应对新冠肺炎疫情联防联控机制医疗救治组《关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知》的有关要求，特制定本方案。

一、工作目标全院上下要充分认清新冠肺炎疫情防控的长期性的复杂性时刻绷紧思想之弦，坚持和完善常态化防控机制。

聚焦重点，始终抓紧抓实抓细常态化疫情防控工作。

结合我院新冠肺炎疫情防控和救治工作经验，在严格落实“四早”的基础上，进一步强化“四集中”原则，按照“及时发现、快速处置、精准管控、有效救治”的目标要求，压实“早发现”责任，落实发热门诊“早诊断、早隔离”责任，加强“早治疗”责任，认真落实“属地、部门、单位、个人”四方责任，提前谋划好秋冬季疫情防控准备工作，保障人民群众生命安全和身体健康。

医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围是哪些？（1）参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；（2）参保人员住院期间病房内的除床位费以外的其他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；（3）参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；（4）参保人员住院期间的膳食费、营养费；（5）书刊、报纸、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

医疗保险统筹基金支付的医疗服务设施范围和支付标准是什么？医疗保险基金支付的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位费。

医疗保险统筹基金对两类诊疗目录项目的支付原则是什么？本市参保人员使用《诊疗项目目录》中的诊疗项目发生的费用按以下规定支付：（1）使用“基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目”的诊疗项目发生的费用基本医疗保险不予支付。

（2）使用“基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目”的诊疗项目发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。

什么是诊疗项目？诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

定点医疗机构的概念和识别定点医疗机构的办法分别是什么？医疗保险定点医疗机构是指经当地劳动和社会保障局审查认定，并与医疗保险经办机构签订协议，为参加医疗保险的人员提供医疗服务的医疗机构。

包括综合医院、专科医院、中医医院、社区卫生服务中心（站）和厂矿与高校内设的医疗机构。

定点医疗机构自劳动和社会保障局批准之日起，将悬挂劳动和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。

国家公务员医疗补助的医疗费报销范围有哪些？国家公务员医疗补助经费用于支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准的属于个人负担的超过一定数额的医疗费用，以及医疗照顾人员按规定享受照顾所发生的医疗费用。

基本医疗保险报销范围有哪些？符合基本医疗保险报销规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，纳入基本医疗保险报销范围，主要由统筹基金支付，个人也要支付一部分。

陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围，是保障广大职工医疗权益的重要依据，对于规范医疗服务行为、合理控制医疗费用具有重要意义。

一、诊疗项目范围的概述陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围包括各种诊疗服务、检查项目、治疗手段以及相关的药品和医疗材料等。

这个范围的确定，是基于医疗服务的必要性、安全性、有效性和经济性等多方面的考虑。

在这个范围内，有一些项目是全额报销的，比如常见的门诊诊疗服务、住院期间的基本检查和治疗项目等。

而有些项目则是部分报销，需要职工个人承担一定比例的费用。

还有一些项目则不在报销范围之内，需要职工自行支付。

二、具体的诊疗项目分类1、临床诊疗必需、安全有效的项目这一类包括常见的疾病诊断方法，如血常规、尿常规、生化检查等；治疗方法如药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

对于常见的疾病，如感冒、肠胃炎等的诊断和治疗所涉及的项目，大多都在此列。

2、符合医疗服务价格政策的项目医疗服务价格是经过相关部门审核和规范的，符合政策规定的价格范围内的诊疗项目，更有可能被纳入基本医疗保险的报销范围。

3、由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务项目只有在定点医疗机构接受的诊疗服务，才有可能被纳入报销范围。

这也促使医疗机构提高服务质量，规范诊疗行为。

三、不予报销的诊疗项目1、服务项目类比如挂号费、病历工本费、出诊费等。

2、非疾病治疗项目类美容、健美项目、减肥、增肥、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目等。

3、诊疗设备及医用材料类应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。

4、治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目等。

深圳市基本医疗保险不予偿付的诊疗项目和服务设施范围一、医疗服务类（一）挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。

（二）各种检查治疗加急费、院外会诊费（但家庭病床查房费除外）、各种医疗风险保险费、滞纳金。

（三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。

二、生活服务设施类（一）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。

（二）超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用（具体支付标准在协议书中明确）（含层流病房的床位费用）。

（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。

（四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。

（五）损坏公物的赔偿费用。

（六）特需服务的项目和服务设施费。

（七）文艺活动费用、书刊报纸费。

（八）尸体料理费、尸体冷藏费。

（九）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。

三、非疾病治疗类（一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、疤痕美容（关节处的且影响功能的疤痕除外）、激光美容、非疾病类脱痣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、验光配镜、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。

（二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。

（三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。

（四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。

（五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、中药薰洗治疗※、中药薰药治疗※、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

医疗保险知识问答1、我国建立基本医疗保险制度的目标和原则是什么？目标：“用比较低廉的费用、优质的医疗服务，满足广大职工的基本医疗需求”，也就是“低水平，广覆盖”。

原则：保障水平与生产力发展水平相适应原则，属地参保原则，统筹原则，权利与义务对等原则，分担原则；以收定支，收支平衡、略有节余原则。

其核心内容是建立分担机制，用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，医疗费用由基金和个人共同分担。

2、城镇职工基本医疗保险包括哪些形式？基本医疗保险包括机关、事业单位、企业参加的统账结合（统筹基金+个人账户）医疗保险，也包括困难企业职工、个体工商户、灵活就业人员等参加的单建统筹医疗保险（没有个人账户）。

参加基本医疗保险的职工必须同时参加大病医疗救助金制度。

公务员及参照公务员管理的人员还享有公务员医疗补助。

3、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些？各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应纳入基本医疗保险范围。

4、参保单位如何办理参保手续？参保单位按照属地原则参加本地医保，中央、省驻毫单位、市直属单位参加市直医疗保险，县、区所属单位参加县区医疗保险。

参保提供资料：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工个人基本信息及工资花名册，用人单位财务报表或工资报表。

5、职工与用人单位终止、解除合同后如何参保？职工与用人单位终止、解除合同后，应及时办理保险接续手续，也可以选择按灵活就业人员政策参加单建统筹医疗保险。

如果重新就业的，由新的用人单位缴纳费用。

6、职工调动时医疗保险怎么办？职工在本市调入、调出时，可以凭调动证明到市医保中心直接办理变更手续。

职工调出市外的，个人帐户随同转移。

程序：先在调入地办理参保手续，然后提供调入地医保经办机构基金帐号，到调出地医保经办机构办理转账手续，不能提取现金。

7、职工退休时医疗保险怎么办？职工退休时，凭退休证明到市医保中心办理变更手续，职工退休后，个人不再缴纳费用（退休前按照灵活就业人员参保的除外）。