多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识带版

多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 多囊卵巢综合征（PolycysticOvarySyndrome，PCOS）是妇科内分泌临床中十分常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施，制定中国的诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识，内容如下：

流行病学 PCOS占生育年龄妇女的5～10％（中国尚无确切发病率），占无排卵性不孕症患者的30～60％，甚至有报道高达75％。以ESHRE/ASRM建议诊断标准，济南市、烟台市育龄妇女PCOS患病率分别为6.46％和7.2％；济南市汉族PCOS患者主要分布在35岁以下群体。我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究。

PCOS的病因 多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚，研究表明它可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。 一、遗传因素 PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（相关候选基因详见附件一）。

二、环境因素 环境因素包括宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素、高危因素，不能算是病因，应进行流调后完善环境与PCOS关系的认识。

PCOS诊断标准的演变过程 PCOS的诊断标准一直是本领域专家争论的问题。 一、1935年，Stein和Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大（polycysticovary，PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）。

二、1990年NIH制定了PCOS诊断标准：月经异常和无排卵；临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引起高雄激素血症的疾病，未将卵巢的多囊改变（polycysticovary，PCO）作为诊断的主要症状。

三、2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球PCOS的诊断标准。 (1)??稀发排卵或无排卵； (2)??高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； (3)??超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2－9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）； 上述3条中符合2条，并排除其它高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生（CAH）、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。

四、2006年AES（AndrogenExcessSociety）标准 (1)??多毛及/或高雄激素血症（Hirsutismand/orhyperandrogenemia）； (2)??稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢（oligo-ovulationand/orpolycysticovaries）； (3)??排除其它雄激素过多的相关疾病，如CAH、柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。

多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）诊断 专家会议经过讨论，一致同意，在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。 一、??PCOS诊断标准 (1)??稀发排卵或无排卵； (2)??高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； (3)??卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml； (4)??上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。

二、??标准的判断 (1)??稀发排卵或无排卵： 1.??判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOII类无排卵)即为符合此条； 2.??月经规律并不能作为判断有排卵的证据； 3.??基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵； 4.??促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。

(2)??高雄激素的临床表现：痤疮、多毛 1.??高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位； 2.??高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。

(3)??高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮指数（游离雄激素指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100）或游离睾酮高于实验室参考正常值； (4)??PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。 【PCO测量方法】 1.??阴道超声较准确； 2.??早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查； 3.??卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）； 4.??卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描； 5.??卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数。

三、??PCOS诊断的排除标准，排除标准是诊断PCOS的必须条件： (1)??如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤。PCOS可导致20～35％患者泌乳素轻度升高； (2)??如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生（NCAH）（由于21-羟化化酶缺乏，测定17-羟孕酮水平）、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。

四、PCOS的合并症： 多囊卵巢综合征常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。肥胖的诊断标准详见附件二，中心性肥胖的诊断标准详见附件三，代谢综合征的诊断标准详见附件四，胰岛素抵抗详见附件五。

多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）治疗 一、??有生育要求患者的治疗 治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。

【基础治疗】 PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。 (1)??生活方式调整： 肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。

(2)??高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）： g乙炔雌二醇（EE）；?1.??成分：2mg醋酸环丙孕酮（CPA）和35 2.??适应证：有高雄症状或高雄激素血症的PCOS患者，通过降低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善宫内膜状态。 3.??机制：乙炔雌二醇可以升高SHBG，以降低游离睾酮水平；CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成，并在靶器官与雄激素竞争结合受体，阻断雄激素的外周作用。通过抑制下丘脑-垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成。

(3)??胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍： 1.??适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者； 2.??机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、 减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。 （用法及注意事项详见附件六）

【促排卵治疗】 (1)??一线促排卵治疗： 1.??克罗米芬（ClomipheneCitrate,CC）： a)??用法：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌注3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG，诱发排卵。 b)??CC抵抗的定义：自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50mg/日×5天；一种剂量无 c)??效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日×5天无排卵为克罗米芬抵抗。 d)??副作用： ①??弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素； ②??其他：血管舒缩的潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心和呕吐，头痛，和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药。

(2)??二线促排卵治疗 1．??促性腺激素： a)??种类：尿液提取物——人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者； b)??适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院； c)??禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件； d)??用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案； e)??并发症： ①??多胎妊娠； ②??卵巢过度刺激综合征（OHSS）。 f)??监测： ①??需要反复超声和雌激素监测； ②??文献报道，直径＞16mm卵泡4个或4个以上时，发生OHSS的可能性极大提高，应取消该周期。

2．??腹腔镜下卵巢打孔术（LOD，laparoscopicovariandrilling）： a)??适应证： ①??CC抵抗； ②??因其它疾病需腹腔镜检查盆腔； ③??随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测； ④??建议选择BMI<34，LH>10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。