ICU患者肠内营养的选择策略.ppt-PPT文档资料

– 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期 的营养治疗所纠正
– 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染 相关，直接影响患者预后
• 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
– 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到 有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重患者营养支持的目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能
• 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体 抗病能力，从而影响疾病的发展与转归
• 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善 潜在和已发生的营养不良状态，防止其并 发症
危重患者营养支持原则
• 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 • 重症患者的营养支持应尽早开始
PN：适应证与禁忌证
• 推荐意见（C）
（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常 者慎用脂肪乳剂
（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4~6 h 后测定血清甘油三酯浓度，若>2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用脂肪乳剂
（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非 肝\肾病专用氨基酸配方
否
是
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
胃造口术
空肠造口术
EN：并发症及其监测
• 技术性、胃肠道，代谢性并发症 • 推荐意见
（1）喂养有困难患儿开始EN时,从10~20ml/kg.d的 速度开始，以10~20ml/kg.d速度增加（C）
（2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）
EN：并发症及其监测
并发症
可能病因
肠
激
道
胃
固生 有物

从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热
量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解 质及微量元素，使病人在不进食的状况下 仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈 合、幼儿可以继续生长和发育。
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肠外营养可分为两种：
◆ 完全肠外营养 （Total parenteral Nutrition, TPN）
全部营养需求均由静脉内提供输注， 而无任何肠内营养摄入
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方法比较
优点
缺点
适应证
分次推注
操作简单
胃肠道并发症 多
仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者
间歇性重力滴注
操作简单，患
者有较多的活 胃肠道并发症
动空间
仍较多
适用于鼻饲喂 养的患者
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胃潴留预防及处理
◆ 经胃喂养 第一个48h每4h检测胃残留量，达到喂 养目标或使用小口径的胃肠管可1次/6~8h
◆ 胃残留量＞200ml可应用促胃肠动力药 ◆ 经幽门后喂养 出现胃储留时可同时置胃管减压，
继续使用肠内营养 ◆ 氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，在
血流动力学稳定但乳酸小于2mmol/L时应暂停EN
◆ 目前国内尚无组件式 肠内营养制剂的上市 产品。
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肠内营养配方选择
◆ 肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方，有条件时选用含
有膳食纤维的整蛋白标准配方
◆ 消化或吸收功能障碍的患者：选用短肽型或氨基酸型配方 ◆ 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方 ◆ 糖尿病或血糖增高患者：选用糖尿病适用型配方 ◆ 限制液体入量患者：选用高能量密度配方

Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
-1.2~2.6
0.56
-6.8~4.7
0.15
30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
Peter JV et al, J Crit Care Med 2019; 33(1):213-220.
10%可接受混合形式。 TPN：
10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。
肠外营养的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者
适用患者类型
胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)

用注射器试行向外负压抽取胃内容物（而不是向内推注） 尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。
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喂养管脱出：
• 原因：置管位置不当、患者咳嗽、自行拔出
• 措施：确认管道位置、通过测胃内容物PH判断管 道深度
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代谢并发症
• 高血糖：
常见于处于高代谢状态的患者、接受高碳酸化合 物喂养及 接受皮质激素治疗的患者。措施：
• 可减少细菌易位
• 可改善门静脉系统循环
• 符合生理吸收过程
• 安全、经济、方便
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ICU危重患者的代谢变化： • 高代谢：应激状态下机体耗能增多 • 高分解：蛋白质分解↑，尿氮↑，出现负氮平衡 • 糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，出现高血糖 • 脂肪代谢紊乱：糖类物质利用下降，脂肪被动用
为供能成分
1.做好常规血糖监测对于高血糖一般应用小剂量胰岛 素0.1-0.2U/kg皮下注射：
2.血糖大于20mmol/L配合胰岛素小剂量持续静脉泵入控 制血糖于5-11mol/L
3.应用胰岛素好不可随意中断肠内营养以免发生低血糖
• 低血糖：
常见于长期应用肠内营养而突然停止时
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肠内营养的途径选择：
肠内营养的途径选择
误吸风险
有
无
EN时间小于6周
鼻空肠管或鼻 十二指肠管
EN时间大于6周
鼻胃管
经皮内镜下 空肠造口
经皮内镜 下胃造口
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肠内营养的输注方式分三种: • 大剂量分次鼻饲：每日数次，小于200ml/次 • 间歇滴注：按患者用餐时间约1小时输注500ml • 持续滴注：适用鼻饲营养泵匀速输注

压迫而引起粘膜水肿、糜烂或坏死。
• 喂养管堵管： • 喂养管脱出：
• 喂养管道堵塞原因和措施
原因
措施
未定期冲管
喂养管管径过 小
管饲前后冲洗喂养管 持续经泵输注时Q4h冲洗喂养管 用碳酸氢钠冲洗，无效时更换导管 改用CH10喂养管
营养液过于粘 稠
磨碎的药物
用CH10喂养管 Q2h冲洗喂养管(脉冲式冲管比直冲效 果好）
养支持应在入院后第一个24-48小时内开始，并在 以后的48-72小时达到预期量。早期肠内营养能显 著改善患者营养状况，减少各种并发症的发生。 热量的选择：
1、早期（应激期<1W）20-25kcal/kg/d
2、中期（稳定期<2W）25-30kcal/kg/d
3、后期（康复期>2W）30-35kcal/kg/d
度
• 定期监测胃内残留量：Q4h回抽喂养管（最大胃残留量50-
150ml）
• 反流风险大的高危患者及早留置鼻胃十二指肠管或空肠造
口
• 胃潴留患者早期使用促胃动力药 • 持续滴注代替间断喂养可减低胃残留量，减低反流风险 • 喂养前需确认喂养管道的位置
胃肠道并发症（腹泻）
腹泻常见原因和措施1
原因 输入速度过快
低钠
监测患者每天钠的出入，保持体液平衡
腹泻原因及措施2
低蛋白血症
纠正低蛋白后或配合PN
抗生素
菌落失调时家用肠道益生菌
乳糖不耐受
选用低乳糖成分的营养液
消化吸收不良 胃肠道炎症
选用短肽类或氨基酸类肠内营养制 剂
治疗感染恢复肠道功能
高血糖
检查代谢情况，强化胰岛素治疗
机械并发症
• 粘膜损伤：操作时或置管后对局部组织的