慢性肾衰竭慢性肾脏病诊疗指南

慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南 1 / 10 慢性肾衰竭（附 慢性肾脏病 诊疗指南 【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）下降及及此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合 征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。 表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要） CRF 分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说 明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期 肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期 肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期 尿毒症期 <10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期 注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。 如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l ≈ 133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的 重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。 CRF 的病因主要有原发性及继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾 病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、 高血压肾小动脉硬化已成为 CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在 CRF 各种病因中 仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的 “缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】 在 CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在 CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以 无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸 中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重 高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。 1. 水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。 （1） 代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25 ml/min，或血肌酐<350μmol/l） 患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管 HCO3 -的重吸收能力下降，因而可发生 正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当 GFR 降低至<25 ml/min （血肌酐>350μmol/l）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴 留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中 206 慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南 2 / 10 毒”。轻度慢性酸中毒时, 多数患者症状较少，但如动脉血 HCO -3 < 15 mmol/L，则可出现明 显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。 （2） 水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时， 肾脏对钠负荷过多或容量过多，适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿 或/和体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血 容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因，既可因缺钠引起（真性低钠血症），也可 因水过多或其它因素所引起（假性低钠血症），而以后者更为多见。 （3） 钾代谢紊乱：当 GFR 降至 20-25ml/min 或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此 时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时， 更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/l)有一定危险，需及时治疗抢救。有时 由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。 （4） 钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。钙缺乏主要及钙摄入不足、活性 维生素 D 缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。 血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少， 血磷浓度逐渐升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状， 只在肾衰的中、晚期（GFR<20ml/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血 w症、活性维生素 D 缺乏等可诱发甲状旁腺激素（PTH）升高, 即继发性甲状旁腺功能亢进（简 称甲旁亢）和肾性骨营养不良。 （5） 镁代谢紊乱：当 GFR<20ml/min 时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患 者常无任何症状; 如使用含镁的药物(抗酸药、泻药等), 则更易于发生。低镁血症也偶可出 现，及镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。 2. 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 CRF 病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋 白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要及蛋白质分解增多或/ 和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。 糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见。高脂血症 相当常见，其中多数病人表现为轻到中度高甘油三脂血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血 症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素 A 水平增高、维生素 B6 及叶酸 缺乏等。 3. 心血管系统表现 207 心血管病变是 CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病 阶段，则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的 45％-60％）。近期研究发现, 尿毒症患者心血 管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高 15-20 倍。 较常见的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积 液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。近年发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管 保护性蛋白”（如胎球蛋白 A）缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。 4. 呼吸系统症状 体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深 长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗 慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南 3 / 10 透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部 X 线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时 利尿或透析上述症状可迅速改善。 5. 胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常 见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。 6. 血液系统表现 CRF 病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者 一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有 缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期 CRF 病人有出血倾向，如皮下或粘膜 出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。 7. 神经肌肉系统症状 早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时 可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经 障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、 深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。初 次透析患者可能发生透析失衡综合征，出现恶心、呕吐、头痛、惊厥等, 主要由于血透后细 胞内外液渗透压失衡和脑水肿、颅内压增高所致。 8. 内分泌功能紊乱 主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如 1,25(OH)2 维生素 D3、 红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素 II 过多；②下丘脑－垂体内分泌功能紊乱：如 泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素 (ACTH)等水平增高；③外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有血 PTH 升高，部分病人(大 约四分之一)有轻度甲状腺素水平降低；以及胰岛素受体障碍、性腺功能减退等。 9. 骨骼病变 肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转 性骨病）、骨生成不良（adynamic bone disease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松 症。在透析前患者中骨骼Ｘ线发现异常者约 35％，但出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当 208 少见（少于 10％）。而骨活体组织检查（骨活检）约 90％可发现异常，故早期诊断要靠骨活 检。 纤维囊性骨炎主要由于 PTH 过高引起，易发生骨盐溶化、肋骨骨折。X 线检查可见骨骼 囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表现。 骨生成不良的发生，主要及血 PTH 浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以 维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素 D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则 可能使血 PTH 浓度相对偏低。 【诊断要点】 1. 诊断要点： （1） 慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构 和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。 （2） 不明原因的或单纯的 GFR 下降<60ml/min（老年人 GFR<50ml/min）超过 3 个月。 （3） 在 GFR 下降过程中出现及肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。 以上三条中，第一条是诊断的主要依据。根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。如第 三条同时具备，则诊断依据更为充分。 临床医师应仔细询问病史和查体，而且应当及时做必要的实验室检查，包括肾功能的检 查，以及血电解质（K，Na, Cl, Ca, P 等）、动脉血气分析、影像学等。要重视 CRF 的定期