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重症肌无力系列案1--4谦和太极/s/articlelist_1490252455_3_1.html重症肌无力系列案（一）刘洋下面开始介绍一些我治疗的重症肌无力的案例。
所介绍的病案，都是我的学生侍诊时记录的，信息难免不全，但基本内容是准确的，尤其在药物方面，没有任何修饰加工，供同道指教，病友参考。
郝左，5岁。
住址：内蒙古包头市。
初诊时间：2006-10-16。
主诉：双眼睑下垂，或交替下垂，斜视、复视两月余。
北京儿童医院诊为重症肌无力，眼肌型，并住院治疗。
现已出院，口服激素强的松20mg/日，溴吡新斯的明60mg/ 1次/日。
双眼睑经常交替下垂，眼球运动不完全，体格偏瘦，大便干燥，2-3日一行。
平素食欲差，挑食，偏食。
舌质紫暗，有瘀点。
处方：生炙黄芪各20，赤芍12，川芎6，威灵仙15，荆芥穗12，藁本10，炒白术10，山药15，炙鸡内金10，柴胡6，当归10，炙甘草10，大枣3枚，生姜2片，21剂，水煎服。
日1剂。
时间：2006-11-20。
病孩未到，其父诉：服用上药后，眼睑已经不下垂了，头发变得较以前黑。
但偶尔出现对眼，大便现一日一行，稍干。
仍食欲差。
嘱激素开始减量。
处方：生炙黄芪各20，赤芍12，川芎6，威灵仙15，荆芥穗12，藁本10，炒白术10，山药15，炙鸡内金10，柴胡6，当归10，芦根12，桂枝6，紫河车4，炙甘草10，大枣3枚，生姜2片。
28付，水煎服。
日1剂。
时间：2006-12-18。
来人代诊，病情稳步改善中。
处方：生炙黄芪各25，白芍40，川芎6，威灵仙15，防风10，藁本10，山药20，天麻6，桂枝6，紫河车4，芦根20，当归12，草决明10，制胆星4，炙甘草10。
28付，水煎服。
日1剂。
时间：2007-1-7。
来人代诊，病情稳步改善，嘱激素减完，2周后如病情无反复，减斯的明量。
处方：生炙黄芪各20，赤芍12，川芎6，威灵仙15，荆芥穗12，藁本10，炒白术10，山药15，炙鸡内金10，柴胡6，当归10，炙甘草10，大枣3枚，生姜2片，芦根12，桂枝6，紫河车4，炒麦芽15，焦山楂10。
病例摘要
患者男性，20岁，主因“双上睑下垂2月，四肢力弱伴吞咽困难1月”收入院。
问题1：作为接诊医生，得到上述患者主诉，你进一步问诊什么内容？
（期望学生问出MG 的特点：全身骨骼肌受累+易疲劳性，和呼吸肌受累的症状）（5分钟）
现病史：患者2月前滑雪后出现双侧上眼睑下垂，抬起费力，下午及晚上明显，清晨较轻，未重视。
1月余前出现双手拧钥匙费力，双上臂抬举费力，上楼梯费力，伴咀嚼费力，吞咽困难，饮水呛咳，讲话费力，讲话多时声音越来越低。
上述症状在疲劳时加重，休息后可略减轻。
急来我院就诊。
患者自发病以来，精神可，饮食基本正常，大小便正常，体重未见明显变化。
为进一步诊治收入院。
既往史：体健，否认病前上感、腹泻、发热等病史。
个人史及家族史：无特殊记载。
问题2：总结本病例特点，你考虑什么诊断？支持的证据是什么？（至少要考虑3个以上诊断及鉴别诊断）（10分钟）
神经系统检查：T 36.5°C，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg ；
神清，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，D＝3mm，对光反射灵敏，左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内收差，未及复视及眼震。
双侧鼻唇沟等深，吞咽困难，饮水呛咳，伸舌居中。
双侧转颈IV，耸肩IV，抬头力IV。
双上肢近端肌力IV级，远端V－级，双下肢肌力V级，四肢肌容积饱满，四肢肌张力偏低，四肢腱反射++，病理征未引出。
共济稳准，感觉无异常。
问题3：定位诊断？（5分钟）
问题4：重新思考定性诊断？（3分钟）
问题5：请你开出辅助检查单。
为什么要开这些辅助检查？（2分钟）
辅助检查：
上睑疲劳试验阳性；
乙酰胆碱受体抗体：突触前膜1.09（正常值1.1），突触后膜1.23（正常值1.1）；
动脉血气分析：正常；
胸部CT：前纵膈2×4cm低密度影，增强不均匀增强；
重频电刺激：右面神经低频(5Hz)波幅递减（5分钟）。
肺窗平扫纵隔窗平扫纵隔窗增强
讲解MG概述、机制和临床表现。
（15分钟）
第一学时结束（休息10分钟，看《过把瘾》）
第二学时前10分钟讲解MG诊断和鉴别诊断。
问题6：总结患者的诊断要点，临床分型。
（5分钟）
第二学时第2个10分钟，讲解MG的治疗原则。
问题7：请给本患者开处方。
（5分钟）
住院第5天，患者外出检查时受凉后出现发热、咳嗽、咳痰伴胸闷憋气。
问题8：此时考虑患者出现了什么情况，应该做什么检查？（5分钟）
T 38°C，P 102次/分，R 30次/分，BP 140/80mmHg；
端坐位，淡漠，不语，口唇紫绀，呼吸三凹征，双肺低可闻及少许干湿性落音；立即心电血压监护，吸氧，开放静脉通路……..
急查动脉血气分析：PH7.21，PaO250mmHg，PaCO270mmHg，SaO270%；
问题9：此时应该怎么办？（5分钟）
第二学时的后10分钟讲解危象的鉴别及处置。
