结节性甲状腺肿病程记录

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。

曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。

在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。

门诊以“左肺脓肿”收住我科。

该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。

既往史：平素身体健康。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认结核病、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

无药物及食物过敏史。

个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。

吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。

无工业毒物、粉尘及放射线接触史。

无重大精神创伤史。

无冶游史。

已婚，育有一子，一女。

配偶与子女均健康。

家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。

家族中无肝炎、结核等传染病人。

无家族性遗传病史。

体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。

锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

主诉：反应缓慢、流涎半天。

现病史：患者于昨天晚上8点无明显诱因平静时突然出现反应缓慢、流涎,可自行行走，无偏瘫,无头晕、头痛，无昏迷、肢体抽搐，无恶心、呕吐、大小便失禁，自行口服“安宫牛黄丸”一粒，今早上症状有所好转，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“TIA”收入我科。

自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史：既往有高血压病史10余年，规律服药，血压控制不详。

5年前患脑梗死，4年前在我院行“腹腔包块切除术”。

否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病、否认冠心病，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于广东佛山，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。

婚育史：配偶已故，子女健在。

家族史：兄弟姐妹健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史、否认家族性肿瘤病史。

体格检查体温：36.6℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：158/79mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，言语欠清晰，精神状态良好，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。

左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，舌苔未见异常，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。

呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。

首次病程记录2012-01-31 16:00患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。

2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。

患者病来无发热，平素饮食及两便正常。

3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。

无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。

4.辅助检查：心电图：正常。

二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎诊断依据 :1.根据主诉及病史；2.根据查体及辅助检查。

三、拟诊讨论鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。

鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。

四、诊疗计划检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。

治疗措施 : 完善检查，择期手术。

主治医师2012-01-31 16:30田立杰主任医师查房记录患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。

查体：36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。

首次病程记录患者XXX，女，62岁，以“心悸气短伴乏力2年，加重半年”为主诉，于2017—04-25 08:48:14:000入院。

病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显,自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒,双手抖动，大便次数增多，无畏寒发热，无头晕，头痛，无咳血胸痛,无呼吸困难，无腹痛,腹胀，无尿频，尿急，尿痛，发病以来曾就诊于我县人民医院，诊断为“甲亢”,口服甲巯咪唑50mg，每日一次,口服至今，半年来患者上述症状仍逐渐加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进”，病程中精神尚可，食欲亢进,睡眠欠佳，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg.｛请输入既往史}2.查体:T36。

5℃。

P75次/分。

R17次/分.BP 150/90mmHg。

神志清楚，步入病房,自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛。

头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀,气管居中,甲状腺可触及，无震颤，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常,双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出。

二便正常。

余(-）3.辅助检查：｛请输入辅助检查｝初步诊断：甲状腺功能亢进甲亢性心脏病心功能II级诊断依据：1、老年女性：｛请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体：｛体征}4、辅助检查： {请输入辅助检查}鉴别诊断：1、单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，但无甲亢症,各种甲状腺功能检查均属正常范围.2、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

2015年10月1日09：00今晨查房，患者诉仍有咳嗽较入院前稍减轻，伴咳少量白色泡沫痰，易咯出，稍有上腹饱胀不适，精神、饮食、睡眠稍差，大小便正常。

查：一般情况稍差，唇无紫绀，咽红，无充血，双侧甲状腺无肿大，气管居中，颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈动脉无杂音。

胸廓对称，语颤增强，双下肺可闻及少许湿啰音。

心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。

考虑患者病情好转，目前治疗有效，瞩患者完善相关检查协助诊治，予以抗炎、止咳、平喘、微波、穴贴等对症支持治疗。

医师签名：张永林手签:2015年10月5日09：00今晨查房，患者诉咳嗽、咳痰但较入院明显好转，稍有上腹饱胀不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

查：一般情况稍差，唇无紫绀，咽红，无充血，双侧甲状腺无肿大，气管居中，颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈动脉无杂音。

胸廓对称，语颤增强，双下肺可闻及少许湿啰音。

心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。

检查结果回示：血常规、肝功能、肾功能示、血糖、血脂检查回示基本正常。

乙肝两对半（HbsAg：阴性；HbeAg：阴性；HbcAb：弱阳性；HbeAb：阴性；HbsAb阳性；）抗“O”,类风湿因子，HIV，TP、丙肝，均为阴性。

考虑患者病情好转，今日继续同前治疗，继续观病情变化。

医师签名：张永林手签:2015年10月10日09：00今晨查房，患者诉咳嗽、咳痰但较入院明显好转，稍有头晕、头晕等不适，已无腹胀。

精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

查：一般情况稍差，唇无紫绀，咽红，无充血，双侧甲状腺无肿大，气管居中，颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈动脉无杂音。

胸廓对称，语颤增强，双下肺可闻及少许湿啰音。

心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。

首次病程记录2016—08-08 15：00患者张金友,女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。

”于10:00步行入院。

一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症"病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。

2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒，伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹,日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养)3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。

发病以来，患者神清,精神疲倦,睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细,近期体重未见明显增减。

3、查体：T：36。

6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP:97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常,营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点，浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物,粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及.胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征（—），麦氏点(-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音(—)，肠鸣音正常。

甲状腺良性肿瘤（腔镜下单侧甲状腺部分切除术）临床路径一、甲状腺良性肿瘤（腔镜下单侧甲状腺部分切除术）标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34）行腔镜下单侧甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3：06.39010）。

（二）诊断依据。

根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2016年第一版），《ATA甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南，2015年版》。

1.发现颈前区肿物，不伴甲亢临床表现。

2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。

3.颈部超声检查提示甲状腺良性肿瘤。

4.甲状腺功能正常。

5.细胞学或病理学检查证实为甲状腺良性肿瘤。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2016年第一版），《ATA甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南，2015年版》。

手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除，术中应行标本冰冻检查以除外恶变。

术后左旋甲状腺激素片替代治疗，围术期出现甲状旁腺受损、喉返神经受损、组织水肿、淋巴漏（乳糜漏）等病情所需的对症支持治疗。

（四）临床路径标准住院日为≤12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：D34 甲状腺良性肿瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.住院时未确诊可暂不入组，一旦确诊应立即入组。

4.年龄≤65岁。

（六）术前准备2-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规、生化全套、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能检查、肿瘤标志物筛查；（2）细胞学或组织病理学检查；（3）心电图、胸部X线、甲状腺及颈部淋巴结彩超；（4）请耳鼻喉科会诊或纤维喉镜检查了解声带情况。

2019年08月17日11时39分首次病程记录患者蒲中润，女，66岁，因“发现左颈部包块2+月”收入我院外三科病区。

病例特点如下：1、老年女性，起病隐匿，病程长。

2、以“发现左颈部包块2+月”为主要临床表现。

3、主要症状：入院前2月余，患者无意中发现左侧颈部外侧包块，无疼痛，无颈部活动障碍，无眩晕、黑朦，无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳等不适，于当地卫生站考虑“颈部淋巴结肿大”，给予对症治疗，具体治疗不详，后于我院行颈部包块穿刺活检提示：梭形细胞肿瘤，考虑纤维源性。

4、入院时查体：体温36.7℃脉搏80次／分呼吸20次／分血压120／80mmHg.发育正常，营养中等，表情自如，皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。

胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率80次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部，腹平坦，腹式呼吸存在，全腹无压痛，无反跳痛。

肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格征阴性，巴彬斯基征阴性。

5、专科检查：双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。

6、辅助检查：（2019-08-06，绵阳市中心医院）彩超：左侧颈部低回声团块：结构异常淋巴结？其它？（2019-08-15，绵阳市中心医院）病检：（左颈部包块）穿刺组织，梭形细胞肿瘤，考虑纤维源性。

初步诊断：左颈部纤维瘤诊断依据：1、患者老年女性，因“发现左颈部包块2+月”入院。

2、查体：双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。

科别:内科病区：内科床号：住院号:辅助检查：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：既往史：查 体： 液8万U）、清热解毒（牛黄解毒片）、康复理疗（其他推拿治疗、红外线治疗）等对症 支持治疗。

8、已向患者家属交代病情，待相关检查后及时调整治疗方案。

医师签名：年 月 日5、减少烟酒及其他刺激物品；6、完善相关检查。

7、给予抗炎（0.9%NS250ml+头孢他啶4.0g）、活血化瘀（0.9%NS250ml+丹参注射液 30ml）、补充能量（0.9%NS250ml+维生素C3.0g+维生素B60.1g+三磷酸腺苷二钠注 射液40mg+辅酶A100u+肌苷注射液0.2g）、雾化吸入（0.9%NS10ml+庆大霉素注射1、护理：Ⅱ级护理；2、饮食：低盐低脂饮食，多蔬菜饮食；3、生活作息规律化及避免精神体力过度紧张；4、大便需每日通畅；侧肢体肢体活动自如神经系统反射存在，病理反射未引出。

全血细胞计数+五分类、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图等1、脑梗死后遗症 2、口腔溃疡伴感染根据既往病史、现病史、症状、查体可诊断。

诊断已明确，无需鉴别。

，听诊双肺呼吸稍粗糙，未闻及明显干湿性啰音，第一心音强而有力，节律规则，触诊未触及胸摩擦音，语音震颤减弱，心前区诊区有心慌感，未听及病理性杂音及降起，心浊音界无扩大，剑突下未触及心脏收缩期搏动，心率：80次/分，律齐；腹软，无压痛及反跳痛，无包块及结节，肝脾肋下未及、肠鸣音正常，触及正常，肝肋缘下2cm，剑突下3cm，质韧，边缘钝，会阴、肛门、直肠未查。

左侧肢体轻度偏瘫，上肢肌力四级，左下肢肌力2级，右瘀斑，蜘蛛痣，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未见肿大，头颅五官无畸形伴头痛、头晕、偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语等不适；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻无畸形，通气良好，外耳道无浓性分泌，左侧口腔内出现一0.3*0.5cm创面，色白，有流涎、疼痛、吞咽困难伴厌食等症，口唇无紫绀，湿润度欠佳，伸舌微偏左，咽部轻度充血、红肿等；颈硬、无压痛及颈静脉怒张；甲状腺正常，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常腔溃疡伴感染收入院。

科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：20岁住院天数：10天入院情况：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。

患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。

查：双肺呼吸音清，无啰音。

Hb70bpm，律齐，无杂音。

腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。

创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

入院诊断：右下额肿物性质待查。

住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常。

ECG示：正常窦性心律，正常范围心电图。

肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常。

DR示：两肺纹理稍增粗，内未见明显实质性病变，两肺门无增大、增浓，心影大小、形态正常，两膈面光整，肋膈角锐利，余未见异常。

综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗炎消肿、肿物切除术，术后给予消炎止痛、术口换药等对症支持治疗。

出院情况：患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。

查：双肺呼吸音清，无啰音。

Hb70bpm，律齐，无杂音。

腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。

创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

出院诊断：皮质腺囊肿并感染。

出院医嘱：1、注意休息，调节饮食，避免劳累。

2、按时服药，适当活动锻炼。

3、不适随诊。

医生签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：20岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX婚姻：未婚记录日期：XXXX-XX-XX职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：发现右下额部肿物3月余。

外科首次病程记录模板范文# 外科首次病程记录。

一、病例特点。

1. 一般情况。

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状（如腹痛）+持续时间（如3天）]”于[入院日期]入院。

患者职业为[职业]，平时生活习惯[简述相关习惯，如抽烟、饮酒情况等]。

看起来患者精神状态[具体描述，如有点萎靡不振]，急性病容（如果是急性病的话），步入病房（如果是能自己行走的情况），查体合作。

2. 现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状]，疼痛部位主要在[具体部位]，疼痛性质为[如绞痛、刺痛等]，呈[发作频率，如持续性或间歇性]发作。

发作时伴有[伴随症状，如恶心、呕吐等]，呕吐物为[描述呕吐物性状，如胃内容物]，量约[大概量]。

无发热、寒战（如果没有的话）。

患病以来，患者食欲[具体描述，如明显减退]，睡眠[描述睡眠质量，如因疼痛难以入睡]，大小便情况[如大便正常，小便量少等]。

自行在家中服用[药名，如果有]，症状无明显缓解。

3. 既往史。

既往体健（如果没有特殊病史的话）/有[疾病名称，如高血压病史]，患病[时长]，平时口服[药物名称]控制血压，血压控制情况[如控制良好或波动较大]。

否认心脏病、糖尿病等其他重大疾病史，无手术、外伤史（如果没有的话），无输血史，无药物过敏史（如果没有的话），预防接种史随当地。

4. 体格检查。

体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

（1）全身情况：发育正常，营养[良好、中等或不良]，神志清楚，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣（如果没有的话）。

浅表淋巴结未触及肿大（如果没有的话）。

（2）头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。

双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

咽部症状、发热，伴打鼾3月。

患儿于3月前感后出现喉部症状，鼻塞流涕，伴发热，体温最高达38.5℃，夜间睡眠打鼾，偶有憋气，无憋醒，无咳嗽咳痰，无耳痛耳闷，无胸闷心悸，抗生素治疗（具体不详）后症状缓解。

此后症状反复发作，夜间睡眠鼾声明显，偶有憋醒，并反复出现咽痛、发热，每次均需口服抗生素治疗好转。

近日夜间鼾声仍较明显，睡眠常辗转不安，影响睡眠及生活质量。

遂来我院就诊，门诊诊断为“慢性扁桃体炎急性发作、腺样体肥大”，为行手术治疗收入院。

患儿此次发病后神志清，精神好，无发热，无明显消瘦，饮食、睡眠可，二便正常。

既往体健。

否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史及接触史。

否认药物及食物过敏史。

否认外伤、手术及输血史。

预防接种史随当地。

个人史、月经及婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，生活及居住条件可，体格智力发育与同龄人相仿，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无吸烟饮酒及偏食等其他不良嗜好。

父母体健，否认家族中遗传病史。

患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，全身未闻及特殊气味，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。

以上所述内容记录属实，患者或家属签名：T 36.5℃P 80 R 18 BP 110/70少年女性，神志清，精神好，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。

耳鼻喉科检查见专科检查。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，活动自如。

腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

关于进一步推进临床路径试点工作的通知各县(市、区)卫生局、市级医疗单位：按照年初安排，2009年作为医疗机构临床路径试点推进年，由于一些客观原因，这项工作总体上进度较慢。

为了进一步推进临床路径试点工作，保证医疗质量和医疗安全，现将卫生部办公厅《关于印发8个病种临床路径的通知》（卫办医政发…2009‟111号）转发给你们，希各县（市、区）卫生局抓紧做好督促部署，各医疗单位可结合本单位实际，在8个病种临床路径中进行选择，参照相应的临床路径流程和表单尽快组织实施，力争在年底前取得成效。

市局将于12月底前组织专家进行督导评估。

附件：卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知台州市卫生局二OO九年七月二十日卫生部办公厅文件卫办医政发…2009‟111号卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。

现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

附件：8个病种临床路径.doc二○○九年六月三十日急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。

现病史该患于 8 小时前无诱因出现腹部痛苦，初表现为上腹部隐痛， 4 小时后痛苦渐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发生，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约 200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收住院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，没心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，生病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女， 30 岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时于 2008 年 06 月 11 日住院。

该病例特色：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部痛苦为主症，呈转移性右下腹部痛苦，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温℃，脉搏80 次/min ，呼吸 19 次/min ，血压 110/70mmHg。

一般状态优秀，自动体位，浑身浅表淋奉承未涉及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科状况：腹平展，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未涉及包块，肝脾均未涉及。

全腹叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5 次/ 分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、协助检查：血惯例（ 2008-06-11 ）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。

病情剖析及鉴识诊断 : 本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴识1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为忽然发生的强烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食品残渣。

2、右边输尿管结石：多表现为右下腹阵发性强烈绞痛，痛苦向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。