抗凝治疗与消化道损伤

1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析摘要通过1例心肌梗死（心梗）患者双联抗血小板治疗后引起消化道出血的原因分析，提醒临床医生或药师警惕双联抗血小板治疗的消化道出血风险，特别应注意特殊人群中使用的安全性，尽量避免因药物治疗导致相关损害的发生。

关键词心肌梗死；双联抗血小板；消化道出血抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处得到临床的一致认可，小剂量阿司匹林单独或联合氯吡格雷已广泛应用于临床。

然而，抗血小板治疗致消化道损伤甚至出血风险增加也成为临床治疗中困扰，如何避免已成为临床医生急需解决的难题。

通过对本例双联抗血小板治疗后发生消化道出血的学习，进一步了解了抗血小板治疗引起消化道出血的原因及相关风险，提醒临床警惕此类不良反应；临床药师可结合药物本身特点及具体病情，提醒医生合理使用，指导患者正确服用，减少不良反应的发生。

现将分析报告如下。

1 临床病例患者男，76岁，无诱因反复出现胸痛，呈闷痛、压痛，活动加重，休息减轻，持续数分钟，可自行缓解。

时有胸闷、咳嗽，咳少许白色黏痰，无发热、心悸，无黑蒙、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，于2015年5月15日入心内科治疗。

既往高血压病史20余年，糖尿病10余年，均自服药物控制，10年前行心脏搭桥术，安装冠状动脉支架1年；入院诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、高血压Ⅲ级、2型糖尿病，入院后予阿司匹林肠溶片0.1 g，q.d.、氯吡格雷片75 mg，q.d.，p.o.抗血小板，低分子肝素钠4250 IU i.h.，b.i.d.、阿托伐他汀钙20 mg，q.n.，p.o.抗凝治疗，美托洛尔琥珀酸盐95 mg，q.d.、贝那普利10 mg，q.d.、曲美他嗪20 mg，t.i.d.降压、抗心绞痛治疗，兰索拉唑肠溶片15 mg， b.i.d.抑酸。

于5月20日突发呕鲜血及胃内容物，约300 ml，面色苍白、呼之不应，血压下降至79/44 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），立即予抑酸、升压等处理后再次呕血，量约340 ml，血压下降至65/41 mm Hg，发生消化道出血。

急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法探讨急性心肌梗死伴消化道出血是一种临床上常见的危重疾病，是急性心脏病的一种严重并发症。

当心肌梗死伴发消化道出血时，患者的病情往往更加复杂，治疗难度也更大。

对于这一类患者的治疗，需要针对病情特点采取综合性的治疗措施。

本文将就急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法进行探讨，包括病因分析、治疗原则、药物治疗、介入治疗、手术治疗等方面，希望为临床医生提供一定的参考和借鉴。

一、病因分析急性心肌梗死伴消化道出血的病因非常复杂，主要包括下列几个方面：1. 血小板聚集增加：急性心肌梗死时，出现血小板聚集增加的情况，容易引发消化道黏膜损伤，导致消化道出血。

2. 抗凝血机制异常：急性心肌梗死患者体内抗凝血机制异常，凝血功能亢进，易引起消化道出血。

3. 药物因素：急性心肌梗死患者常常需要长期使用抗血小板及抗凝药物，这些药物可能引起胃肠道损伤，导致消化道出血。

4. 神经内分泌因素：急性心肌梗死时，体内神经内分泌紊乱，引起消化道黏膜缺血，从而导致消化道出血。

上述病因分析表明，急性心肌梗死伴发消化道出血是由多种因素共同作用引起的。

在治疗时需要全面考虑病因，制定科学的治疗方案。

二、治疗原则1. 及时处理急性心肌梗死：对于伴发消化道出血的急性心肌梗死患者，首先要进行急性心肌梗死的紧急处理，包括溶栓治疗、冠脉介入治疗、冠脉搭桥手术等，保障患者的生命安全。

2. 控制出血：治疗急性心肌梗死伴消化道出血的关键是控制出血，保护消化道黏膜。

需要采取一切措施，包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等，保障患者的生命安全。

3. 综合治疗：针对患者的具体情况，制定综合治疗方案，包括内科治疗、外科治疗、介入治疗等，全面提高治疗效果。

三、药物治疗1. 抗出血药物：对于急性心肌梗死伴消化道出血患者，可选用氨甲环酸、米诺环素等抗出血药物，有效控制出血。

2. 促胃粘膜生长药物：如胶体果胶铋、硫糖铝等，可促进胃粘膜修复，减少出血。

3. 抑制胃酸分泌药物：对于伴发急性心肌梗死的消化道出血患者，需要使用质子泵抑制剂如奥美拉唑、泮托拉唑等，减少胃酸分泌，保护胃粘膜。

1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。

关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。

好发部位多见于胃窦、胃体部。

在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。

近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。

（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。

一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。

因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。

2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。

在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。

一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。

同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。

3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。

抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。

抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。

抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。

抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。

应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。

（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。

（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。

（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。

（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。

健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。

②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。

③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。

④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。

⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。

重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。

胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。

Chin J Hemorh.2020;230(3)342收稿日期：2020-07-10 作者简介：唐陈月(1991—),女,江苏苏州人,硕士,住院医师,研究方向:药物相关性溃疡和消化道出血的防治。

doi:10.3969/j.issn.1009-881X.2020.03.018双联抗血小板治疗的上消化道黏膜损伤特征分析唐陈月（苏州大学附属第一医院消化内科，江苏 苏州 215006）摘要：目的 分析长期规律接受双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT ）的患者临床特征及上消化道黏膜损伤情况。

方法 收集长期规律接受以阿司匹林为基础的DAPT 患者共81 例，回顾性分析其一般临床资料、临床特征及经胃镜观察的上消化道黏膜损伤情况。

结果 81 例患者平均年龄(63.51±7.72)岁，有消化性溃疡或出血史13 例，有接受胃镜检查史33 例，幽门螺杆菌感染率为34.6%。

胃镜检查发现65.4%的患者存在不同程度的上消化道黏膜损伤，其中10 例有胃或十二指肠溃疡。

损伤以糜烂为主，胃部多于十二指肠部位。

结论 上消化道黏膜糜烂和溃疡是DAPT 患者常见的内镜下表现，无症状性溃疡亦不少见。

应早期注重DAPT 上消化道损伤的预防和筛查，对提高患者临床净获益意义重大。

关键词：双联抗血小板治疗；上消化道黏膜损伤中图分类号：R573.2 文献标识码：A 文章编号：1009-881X(2020)03-0342-03抗血小板药物越来越广泛地应用于心脑血管疾病的二级预防，长期抗血小板治疗将显著减少心血管不良事件，血运重建术后双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT ）的作用显得尤为重要。

与此同时不可避免地带来出血并发症，出血部位以消化道最为常见。

如何权衡抗血小板治疗的获益与风险一直是临床医生关注的问题。

为阐明长期接受DAPT 患者的临床特征及上消化道黏膜损伤，笔者收集并分析了长期规律接受DAPT 并在我院行胃镜检查的病例81 例，报告如下。

当抗凝药遇上消化道出血会怎样抗凝治疗后，患者血栓栓塞的风险明显下降，但是出血风险明显增加。

单纯抗凝或者抗凝联合抗血小板治疗，均会导致消化道出血的风险增加，局部和全身作用导致消化道损伤或者易损伤部位出血。

临床上经常有这样一类患者，由于患有心血管疾病，需要长期服用抗凝药物。

而这些患者由于消化道出血或者其他原因需要内镜下治疗时，是否停用上述药物是临床医生需要重点考虑的问题。

因此医生在治疗方法的选择上较为被动。

是否应该停药、停药的利弊、停药的时机等等，每一步都需要谨慎考虑。

因此，为了避免不良事件的发生，积极预防抗凝药物所致上消化道出血十分必要。

口服抗凝药遇上消化道出血该怎么办？如何处理？本文以临床案例出发，结合目前指南推荐及临床实践，探讨抗凝药物治疗期间如何有效预防上消化道出血。

1.口服抗凝药物相关消化道损伤及机制目前常用的口服抗凝药物主要有：（1）维生素K拮抗剂（VKA）。

以华法林为主，华法林相关的消化道出血风险和抑制维生素K依赖性凝血因子形成的抗凝作用相关。

（2）直接口服抗凝药（DOACs）。

具体包括Xa因子抑制剂和IIa因子抑制剂，前者主要有利伐沙班、阿哌沙班等，后者主要指直接凝血酶抑制剂，如达比加群等。

DOACs导致的消化道损伤和小肠黏膜通透性糖蛋白（P-gp）的调节相关。

P-gp调节胃肠道内DOACs的浓度，联合营养影响P-gp的药物可导致出血风险增加。

达比加群在胃肠内转运时被激活，可导致消化道出血，以下消化道出血较为常见。

阿哌沙班导致的消化道出血低于Xa因子抑制剂，主要和药物的剂量、峰浓度及清除等差异相关。

1.不同抗凝药导致消化道出血的风险是否相同不同抗凝药物导致消化道出血的风险有所不同。

研究表明，长期服用华法林的患者消化道出血发生率为5%-15%。

近期相关研究表明，不同DOACs的消化道出血存在明显的不同，例如达比加群和利伐沙班导致消化道出血的风险明显高于华法林，阿哌沙班导致消化道出血的风险明显低于华法林。

当抗凝药遇上消化道出血会怎样发布时间：2021-09-03T07:18:16.080Z 来源：《学习与科普》2021年9期作者：崔亚玲[导读] 而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。

鹤峰县中心医院湖北省恩施州 445800抗凝药是一类常用的抗凝血药物，其能够通过对凝血过程中某些因子的作用，对凝血过程加以阻止。

一般临床上在中风或其它血栓性疾病预防，血栓形成或血管内栓塞疾病的防治中应用。

其中，阿司匹林等抗血小板凝集药物，华法林等香豆素抗凝血剂药物，肝素等非肠道用药抗凝血剂药物等，在临床上都有着较高的使用频率。

消化道指的是从食管到肛门之间的管道，包括了直肠、结肠、盲肠、回肠、空场、十二指肠、胃、食道等部分。

消化道出血是比较常见的症状，其发生原因比较多，例如药物因素、肿瘤因素、血管病变、机械性损伤、消化道本身炎症等。

此外，很多全身性疾病或邻近器官病变累及消化道也会引起消化道出血。

而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。

一、常用的抗凝药物根据不同的作用机制、使用方法，常用抗凝药物可分为集中不提供的类型，例如抗血小板凝集药物、香豆素抗凝血剂、非肠道用药抗凝血剂等。

肝素是最常见的抗凝药之一，在体内和体外的抗凝作用都很明显。

此类药物可通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用，能够抑制凝血过程多个环节，起效速度快。

肝素采取静脉给药的途径，使用皮下注射的便捷方法，在需要快速抗凝治疗或口服抗凝血剂前的用药中都比较常用。

如果用量过多而发生出血，可以使用等量鱼精蛋白进行中和。

不过，如果肝素长期应用，容易增加出血风险，引起较大的副作用，如使用过量会造成自发性出血。

发生这种情况后，将肝素停用，同时使用带有阳电荷的鱼精蛋白注射，每1mg鱼精蛋白能够中和100U的肝素。

香豆素类抗凝血药主要有新抗凝、华法林、双香豆素等，此类药物能对维生素K进行拮抗，减少肝脏合成凝血酶因子和因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，进而发挥抗凝作用。