急诊上消化道出血专家共识修订稿解读-Atlas-Losec-

・６・医学２１０１年１月第３１卷第１期ＣｉｒａｅＭｅ，ａ．０２Ｖ１Ｎ．ｈｎＪＣｉＣｒｄＪｎ２１０ｔ，ｏ１３药物治疗功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直病情危重患者药物使用参见上文，病情稳定者在明确病因前参照经验性治疗方案给药，以联合应用生长抑素＋子泵抑制剂为主，用药剂量可以质但相应减少。

生长抑素为２０ｇｈ持续泵入；ＰＩ５／而Ｐｓ（索美拉唑或奥美拉唑）４埃为０ｍｇ静脉注射，径、能同时行断流术（塞静脉曲张）并发症少等栓、优点。

ＴＰ急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血ＩＳ对成功率达９％～９％，其中远期（年）０９但≥１疗效尚不十分满意。

影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。

７外科手术治疗１１。

明确病因后的治疗可参照相关消化专次／２ｈ业指南‟‟‟］。

Ｈ。

” ４气囊压迫止血可有效控制出血，复发率高，人性肺炎、但吸气管阻塞等严重并发症发生率高，重者可致死亡。

严尽管有以上多种治疗措施，是仍有约２％的但０患者出血不能控制或出血一度停止后２４ｈ内再出血。

临床推荐等待外科手术治疗期间应采用积极的药物止血治疗，持续静脉滴注生长抑素＋ＰＩ以如Ｐ控制出血，高手术治疗成功率，低再出血发生提降率。

ＨＶＧ＞２ｌＨ出血２内测量）但Ｐ０ｍＴｇ（Ｉ４ｈＣｉｈｌｄ—ｐｇｕｈＡ级的患者行急诊分流手术有可能挽目前已很少单独应用，仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介人手术止血的时机。

进行气囊压迫时，根据病情８～４ｈ放气１，２次拔管时机应在血止后２，４ｈ般先放气观察２，４ｈ著仍无出血即可拔管－］４。

６一救生命；ｈｄ—ｐｇＣｉｌｕｈＢ级患者多考虑实施急诊断流手术；ｈｌＣｉｄ—ｐｇｕｈＣ级患者决定手术应极为慎重（病死率ｔ５％）＞０。

需注意的是，外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。

肝移植是可考虑的理想选择。

８治疗后病情再次评估５急诊内镜检查和治疗内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，尽管专家们一致认为对于急性上消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，且药物与内镜而联合治疗是目前首选的治疗方式‟，，是由但于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一。

急性上消化道出血诊治流程专家共识一、病史采集和体格检查：1.详细询问病史，包括出血症状的开始时间、程度、频率等。

2.询问患者是否有相关的病史，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。

3.进行体格检查，包括查体、心肺听诊、腹部触诊等。

二、血常规检查：1.检查血红蛋白、红细胞计数、血小板计数等指标，以评估出血的程度。

2.检查凝血功能，特别是国际标准化比值（INR）和部分凝血活酶时间（PT）。

三、内镜检查：1.内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤，可通过直视出血部位、病变类型和严重程度来指导治疗。

2.内镜检查主要包括上消化道内镜检查和结肠镜检查，根据病情需要选择相应的检查方法。

四、支持性治疗：1.维持患者的循环稳定，包括给予输血、纠正贫血、补充血浆和凝血因子等。

2.维持患者的水电解质平衡，给予适当的液体复苏和补充电解质。

五、止血治疗：1.药物治疗：可使用质子泵抑制剂（PPI）、血管收缩药物（如去甲肾上腺素）、血小板聚集抑制药物等。

2.内镜治疗：包括内镜下止血、内镜下注射和内镜下热凝等，根据出血部位和病因选择相应的治疗方法。

3.外科手术：对于内镜治疗无效或无法实施的患者，可考虑进行手术治疗。

六、并发症的处理：1.再出血的处理：对于再次出血的患者，应重新评估病因、加强支持性治疗，并根据具体情况考虑再次内镜治疗或手术治疗。

2.感染的处理：如发生感染，应给予相应的抗生素治疗。

七、病因治疗：1.根据内镜检查结果和病理分析，对病因进行明确诊断，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。

2.针对病因进行相应的治疗，如幽门螺杆菌根除治疗、食管静脉曲张的内镜下治疗等。

在诊治流程中，病史采集和体格检查是第一步。

通过详细询问患者的病史和进行体格检查，可以了解出血症状的特点和程度，初步判断出血的部位和病因。

血常规检查是评估出血程度的重要手段，可以确定贫血程度和凝血功能的异常情况。

内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤。

《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）、胃十二指肠糜烂（8％～15％）、糜烂性食管炎（5％～15％）、贲门黏膜撕裂（8％～15％）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。

大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。

上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。

如不及时诊治，有可能危及生命。

因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。

急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：●一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。

其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。

●危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。

根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。

临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。

此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。

凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。

2.2.1 常见病因2.2.1.1 急性消化性溃疡出血2.2.1.2 EGVB2.2.1.3 恶性肿瘤出血2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血2.2.1.5 慢性肝病出血2.2.2 临床表现2.2.2.1 大量呕血与黑便2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状2.2.2.3 氮质血症2.2.2.4 发热2.2.2.5 血象变化急诊临床处置●紧急评估3.1.1 意识判断首先判断患者的意识状态。

【共识与指南】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识由中国医师协会急诊医师分会主编的2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》已于日前发表于《中国急救医学》。

该共识集合国内多名急诊专家综合国内外最新指南及进展、急诊工作特点、临床实际应用，并结合我国具体情况对2011版共识进行的更新。

Let's 近距离拜读....概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％），胃十二指肠糜烂（8％～15％），糜烂性食管炎（5％～15％），贲门黏膜撕裂（8％～15％），动静脉畸形/GAVE（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。

急性上消化道出血成年人每年发病率为100/10万～180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。

上消化道出血的患者多以呕血、黑便为主要临床表现，有的以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。

如不及时诊治，有可能危及生命。

因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范地诊断和治疗。

中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。

此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。

专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血的患者进行评估、治疗和管理。

图1 急性上消化道出血急诊诊治流程2015版共识更新内容有两大亮点1新添加“危险性急性上消化道出血”的概念危险性急性上消化道出血在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 急性上消化道出血急诊诊治专家共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会 1 定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位[1] 。

2 临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。

2. 1 呕血-上消化道出血的特征性症状 2. 1. 1 呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。

出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。

2. 1. 2 有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。

2. 2 黑便或便血 2. 2. 1 上、下消化道出血均可表现为黑便。

2. 2. 2 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。

通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫1 / 16化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。

2. 2. 3 有黑便者不一定伴有呕血。

通常幽门以下出血表现为黑便。

如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。

2. 3 失血性周围循环衰竭 2.3. 1 出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。

2. 3. 2 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。