每季医疗质量检查内容

医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量管理小组，每月定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时____疑难病例讨论。

二、由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月一次抽查运行病案、归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务处协调解决。

三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量检查小组每季度召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务处协调制订整改措施，全院参照实施。

四、医院每季度交叉质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查。

五、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

六、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。

医疗质量检查考核管理制度一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、适用范围院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。

检查小组组成：组长：____副组长：____、____成员。

____、____、____、____、____、____。

检查方法：检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

三、职责检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。

3.检查考核结果评定与总结(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。

门诊医疗质量考核月报表（科)
捡查人：捡查时间: 年月日
考核人：捡查时间：年月日
住院医疗质量考核月报表
捡查人: 捡查时间：年月日考核人：捡查时间: 年月日
护理质量考核月报表
考核人：捡查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
药剂科医疗质量考核月报表
考核人：捡查时间：年月日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间: 年月日。

每季医疗质量检查内容1、临床路径与单病种质量管理与持续改进，对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。

（季)2、规范使用与管理肠道外营养疗法。

（季）3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季）4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）5、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系.（季）6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务。

支持下级医院解决病理诊断问题.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实.有完整资料证实上述制度得到有效执行.定期(至少每季度一次)召开临床病理讨论会。

临床科室对病理科的满意度高。

（季）7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会.（季）8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。

有紧急抢救非同型输注和管理流程.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。

有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。

（季) 9、有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

（季）10、有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施.开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

（季）11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测.对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

季度医疗质量管理总结一、本季度医疗质量管理工作概况本季度，我院在医疗质量管理方面持续努力，以提高医疗服务水平、保障患者安全为目标，依据相关的医疗质量标准和规范开展工作。

（一）组织管理方面1.管理组织架构的调整与完善重新评估并调整了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会成员，确保各委员会成员的专业能力和责任心能够胜任相应的管理工作。

例如，在感染管理委员会中增加了具有丰富传染病防控经验的医生，以应对可能出现的传染病疫情风险。

明确了各管理组织的工作制度，院领导分工更加明确细化，院长作为医院医疗质量第一责任人，负责整体的医疗质量管理工作规划和决策。

同时，医院与临床科室签订了科主任目标责任状及医保工作责任状书，明确科室主任为科室医疗质量第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作，如定期组织科室内部的医疗质量自查等。

2.质量管理制度的健全与执行根据上级主管部门的要求以及医院实际情况，修订了医疗质量考核细则、医疗质量责任追究制度、医疗质量考评奖惩制度等一系列管理制度。

这些制度涵盖了医疗工作的各个环节，如医疗文献书写（住院病历、门诊病历、处方等）、疾病诊疗效果质量评价、医疗资源调配、应急救助等方面，确保医疗质量与安全管理有章可循。

例如，在医疗文献书写方面，规定病历书写必须字迹清晰、内容完整、诊断准确，按照规定的格式和时间完成书写任务。

（二）人员培训与教育方面1.质量管理教育结合季度内的集中业务学习活动，开展质量管理教育。

本季度共组织了3次集中业务学习，每次学习时长约2小时，通过案例分析、法规解读等方式，增强医护人员的质量意识，并将质量管理纳入个人考核项目。

例如，在一次案例分析学习中，通过分析因医护沟通不畅导致的医疗纠纷案例，强调了团队协作和沟通在医疗质量管理中的重要性。

2.技能培训每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、急救知识、急救技能培训。

培训方式包括理论授课、模拟操作和实际演练。

例如，针对急救技能培训，首先进行理论讲解，然后在模拟人上进行心肺复苏、气管插管等操作练习，最后进行实际场景演练。

《202x第一季度医疗质量检查分析及改进措施》综合各科室的医疗质量问题，总结如下：一、存在问题：（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。

（二）抗菌药物的应用不合理。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

（四）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

二、整改措施：（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。

进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。

培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

（四）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。

2024年医疗质量监控和评价制度模版质量控制科通报____年第二季度医疗质量评估准旗中心医院第一、二季度医疗质量检查评价分析本院于六月____日由质控科、医务科、护理部、院感科组织的团队对临床科室进行了本年度第一季度和第二季度的医疗质量检查结果进行了综合分析。

我们汇总了在日常检查中发现的医疗管理和医疗活动中的问题。

以下为详细报告：一、突出表现与亮点：1. ICU、急诊科、麻醉科和药房等科室的医疗质量管理记录详实、严谨，基本符合管理规定要求。

2. 护理管理的各类登记本如医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等记录完整。

3. 病房环境整洁，床铺保持干净。

4. 各护理单元的抢救药品统一摆放，固定数量，采用封存管理，二类精神药品和高危药品存放在指定地点，物品摆放整齐，标识清晰。

5. 抗生素使用趋向合理化。

6. 医疗废物管理符合规范。

二、共性问题：1. 科内质量控制执行不力。

多数科室质控小组的自我检查不足，活动记录质量不高。

部分科室的质控记录存在虚假情况，未能有效监督科室内的医疗质量，质控小组的作用未得到充分发挥。

2. 各类登记不全。

医疗差错和抢救会诊记录不全，部分重点科室未落实疑难、危重病例讨论制度。

3. 科内业务学习执行不力。

部分科室未开展业务学习，部分医务人员基础操作不熟练，反映出对基础理论知识学习的不足。

4. 门诊儿科和门诊妇产科缺乏门诊病历，部分处方金额过大，书写不规范。

门诊儿科普遍使用限制性抗生素（如夫西地酸钠、黑黄素）。

5. 病历书写问题：⑴主管医师对病历审查不严，存在明显错误。

⑵病历及病程书写不及时，缺乏病情及辅助检查结果的分析。

⑶三级医师查房制度执行不力，查房记录过于简单，未能体现科主任查房的意义和价值。

⑷体温单漏记大小便、体重情况。

⑸知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅助检查项目缺失，存在涂改现象。

6. 护理方面：患者床头卡填写不及时（新病床设计未考虑放置床头卡），护士与患者沟通不足，护理不良事件报告体系不健全，护理人员对制度理解不全面。

按月医疗质量检查内容1考核.员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。

患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到彻底落实。

(月) 2按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内, 符合相关规定。

医院信息系统支持抗菌药物管理。

(月) 3、有(月)4、为出院患者提供规范的意见(月)5,定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈(月) 6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，(月)7有定期手术医师能力评价与再授权的机制,患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全.在患者手术前履行知情允许，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施. (月)8医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

(月) 9制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

患者麻醉前的知情允许，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

(月) 10麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

有麻醉效果评定。

麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程(月) 11《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程.重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。

执行核心制度,建立多学科协作机制.有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

医疗质量督查主要内容一、医院管理〔一〕、医疗工作规章制度建立及落实状况见：医务管理制度考核内容〔试行〕 34 项制度。

〔二〕、各种 XX 帐建立状况 1、病区里各种 XX 帐齐全〔疑难病例商议本、死亡病例商议本、交班本、危重病例商议本、业务学习登记本、医疗过失登记本〕2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班。

交班本登记内容完好，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、留意事项、医生签名等。

〔三〕、院科二级管理制度及落实状况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表。

医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。

〔四〕、全员性质量讲评活动至少每季度 1 次全院性的医疗质量专题讲评活动。

1、要求 50%以上的医师参预。

2、应有讲稿、幻灯或者多媒体资料，有具体案例分析。

〔五〕、医疗服务质量监控部门成立状况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本。

二、医疗环节质量〔一〕、三级查房1、新入院病例：住院医师在病人入院 2 小时内查房，主治医师在入院 48 小时内进行查房，主任〔副主任〕医师在入院一周内进行查房。

急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后普通状况正常，则只需进行二级查房。

2、普通病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。

主任查房记录中应包括：疾病诊断根据、必需鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应留意的问题。

3、危重病例：住院医师应随时观看病情改变并准时处理，必要时请上级医师暂时查房。

主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法。

4、疑难病例：每周必需进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。

主任查房记录中应包括：症状、体征、试验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。

〔二〕、疑难病例商议对已住院超过 2 周、诊断不明确或者疗效不许确的住院病人应组织疑难病例商议。

〔三〕、术前小结和术前商议 1、选择性手术应进行术前小结。

第三季度医疗质量检查总结随着医疗技术的不断发展，医疗质量的提升已经成为社会关注的焦点之一。

为了确保医疗机构的服务质量和安全性，每个季度都会进行医疗质量检查。

本文将对第三季度的医疗质量检查进行总结，并对发现的问题进行分析和改进措施的提出。

一、门诊质量检查在门诊质量检查中，我们主要关注以下几个方面：医生的诊断准确性、医疗流程的规范性、患者满意度等。

通过对各项指标的评估，我们发现了一些问题。

首先，部分医生在诊断过程中存在一定的偏差，需要加强对疾病的诊断和治疗知识的培训。

其次，医疗流程中的一些环节存在不规范的情况，需要加强对流程的管理和监督。

此外，患者满意度方面的调查显示，有一部分患者对医院的服务质量不满意，主要集中在医生的态度和沟通方面。

因此，我们将加强医生的沟通技巧培训，提高患者的满意度。

二、住院质量检查在住院质量检查中，我们主要关注患者的病情管理、手术操作的安全性、药物使用的合理性等方面。

通过对各项指标的评估，我们发现了一些问题。

首先，部分患者的病情管理不到位，导致病情恶化或延误治疗。

我们将加强对医护人员的培训，提高他们对患者的病情观察和判断能力。

其次，手术操作中存在一些安全隐患，需要加强对手术流程的规范和操作技术的培训。

此外，药物使用方面也存在一些问题，包括用药不规范、用药过程中的错误等。

我们将强化药学团队的管理，加强医护人员对药物的知识培训，确保药物的合理使用。

三、护理质量检查护理质量是评价医疗机构服务质量的重要指标之一。

通过护理质量检查，我们主要关注护士的专业水平、工作态度和护理技能等方面。

通过对各项指标的评估，我们发现了一些问题。

首先，部分护士的专业知识不够扎实，需要加强对护理知识的培训和学习。

其次，部分护士工作态度不端正，存在服务不及时、不热情的情况。

我们将加强对护士的综合素质培养，提高他们的工作态度和服务意识。

此外，护理技能方面也存在一些问题，包括操作不规范、护理措施不到位等。

我们将加强对护理技能的培训和考核，确保护理质量的提升。

医疗质量季度工作总结年年初以来，根据医院20xx年医疗质量管理委员20xx会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。

但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将20xx年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：一、依法执业管理：为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织研究与落实，今年已举办医疗风险防范与医患沟通、传染病法律法规与传染病防治、医疗核心制度、医疗法律法规相关研究，并组织全院性考试，每次研究有记录，加强执业准入管理，根据XXX执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。

为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月x日至9月x日组织开展了医疗安全整顿活动。

通过研究，提高了全院职工依法行医的意识。

全年至今发生医疗纠纷6起，较去年有所上升，和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，二、制度建设：继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

（3）督促各科室按照本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，下发14个病种的临床路径和3个病种单病种指标。

（4）病历书写和病案管理：严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。

为配合《病历书写基本规范》（20xx版）的实施，及时组织医务人员进行了研究，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。