每季医疗质量检查内容

医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量管理小组，每月定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时____疑难病例讨论。

二、由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月一次抽查运行病案、归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务处协调解决。

三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量检查小组每季度召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务处协调制订整改措施，全院参照实施。

四、医院每季度交叉质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查。

五、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

六、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。

医疗质量检查考核管理制度一、目的通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、适用范围院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。

检查小组组成：组长：____副组长：____、____成员。

____、____、____、____、____、____。

检查方法：检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

三、职责检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。

3.检查考核结果评定与总结(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。

医院医疗质量检查方案为进一步增强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态监管和科学评判，成立健全并深化落实系统、标准的医疗质量指标操纵体系和评判方法，成立医疗质量治理的长效工作机制，依照有关文件要求，结合医院实际，制定本方案。

一、医院治理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查，为增强组织领导，成立以医院治理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。

二、检查形式：（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量检查，每一个月对全院临床医技科室的医疗质量检查很多于1个轮次。

（二）不按期对新制度或修订制度的落实情形进行专项检查。

（三）利用“追踪检查法”每季度对每一个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。

（四）依照年度或时期医疗工作重点任务进行专项检查。

（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。

（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每一个月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量检查考核中。

三、检查考核结果应用（一）医院治理办公室每一个月将检查考核结果提交院务会汇报并呈送医院领导。

（二）医院治理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与平安委员会，进行研究分析，提出整改方法。

（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改方法作为科室医疗质量治理的重要内容。

（四）医疗质量检查考核结果每一年汇总报人事科，纳入科主任任期考核内容。

（五）检查考核结果每一个月15日前汇总报医院治理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效治理体系。

（六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。

（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中；实行积分制，依照每一年检查频次，每人全年累计医疗质量分数200分。

季度医疗质量管理总结一、本季度医疗质量管理工作概况本季度，我院在医疗质量管理方面持续努力，以提高医疗服务水平、保障患者安全为目标，依据相关的医疗质量标准和规范开展工作。

（一）组织管理方面1.管理组织架构的调整与完善重新评估并调整了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会成员，确保各委员会成员的专业能力和责任心能够胜任相应的管理工作。

例如，在感染管理委员会中增加了具有丰富传染病防控经验的医生，以应对可能出现的传染病疫情风险。

明确了各管理组织的工作制度，院领导分工更加明确细化，院长作为医院医疗质量第一责任人，负责整体的医疗质量管理工作规划和决策。

同时，医院与临床科室签订了科主任目标责任状及医保工作责任状书，明确科室主任为科室医疗质量第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作，如定期组织科室内部的医疗质量自查等。

2.质量管理制度的健全与执行根据上级主管部门的要求以及医院实际情况，修订了医疗质量考核细则、医疗质量责任追究制度、医疗质量考评奖惩制度等一系列管理制度。

这些制度涵盖了医疗工作的各个环节，如医疗文献书写（住院病历、门诊病历、处方等）、疾病诊疗效果质量评价、医疗资源调配、应急救助等方面，确保医疗质量与安全管理有章可循。

例如，在医疗文献书写方面，规定病历书写必须字迹清晰、内容完整、诊断准确，按照规定的格式和时间完成书写任务。

（二）人员培训与教育方面1.质量管理教育结合季度内的集中业务学习活动，开展质量管理教育。

本季度共组织了3次集中业务学习，每次学习时长约2小时，通过案例分析、法规解读等方式，增强医护人员的质量意识，并将质量管理纳入个人考核项目。

例如，在一次案例分析学习中，通过分析因医护沟通不畅导致的医疗纠纷案例，强调了团队协作和沟通在医疗质量管理中的重要性。

2.技能培训每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、急救知识、急救技能培训。

培训方式包括理论授课、模拟操作和实际演练。

例如，针对急救技能培训，首先进行理论讲解，然后在模拟人上进行心肺复苏、气管插管等操作练习，最后进行实际场景演练。

医疗质量安全检查（东路）存在的问题1、开荒分院：（1）“三好一满意〃活动未落实，未建立核心制度；（2）急诊药品不全，没有登记，没有急救箱（车），没有氧气；（3）门诊病人没有记录单，药房处方不规范，无医师签名；（4）护理室照明存在问题，紫外线消毒不合理。

（5）医疗废弃物处理不规范，护士不明白医疗废弃物分类。

2、保义（1）病房病床没有挂床头卡；（2）药房处方填写不全；（3）病历内涵有待加强；（4）抗生素联用超范围，常规检查不全；（5）产科灰尘较多，没有保持备用状态，氧气瓶、器械消毒、急救箱（车）及产科急救药品的备用；3、大顺（1）病历书写不规范，出现圆珠笔书写，直接随意涂改，护理文书整理不兀善；（2）病房病床没有挂床头卡；（3）外科医改后已停。

（4）急救药品不全，无专人管理。

4、瓦埠（1）医疗文书首诊记录不规范，常规检查不全；（2）抗生素用量超剂量。

5、小甸（1）未配备急救车和急救药品；（2）紫外线消毒不合理且无登记；（3）手术室布局不合理；（4）病历书写不及时；（5）科室脏乱差。

（6）〃三好一满意〃活动未落实. 6、双庙集（1）急救常规设备有，但缺少器械; （2）常规检查不全；（3）抗生素使用要规范，避免联用; （4）产房合理，人流包存放不合理。

7、刘岗（1）护士严重缺人，超负荷工作；（2）急救药品少，过期药品未清理; （3）住院病历书写不及时；（4）消毒记录不及时。

8、广岩分院（1）护理部照明存在问题；（2）对高危人群观察不够;（3）产科已停用。

9、炎刘（1）有两个病区未见到急救药品登记；（2）一个病区急救车内放有抗生素药瓶，建议清理；（3）入院诊断未在规定时间内完成；（4）病区病床床头卡未使用；（5）病历书写不完整，要注意及时性，辅助检查要完善；（6）抗生素使用指征要把握。

（7）医疗废弃物未分类，内科紫外线消毒登记只登记到5月份。

10、茶庵（1）抗生素要规范使用；（2）化验单内容未填全；（3）住院病人管理不规范.11、三觉（1）门诊部注射室缺少急救车；（2）住院部护理部急救车内的二种药品过期；（3）在架病历存在的问题很多，医生和护士量血压差比较大，入院病人3 天没有病历等；（4）病区病床床头卡未使用，床号不完整；（5）抗生素使用级别较高，且联用较多。

医院各科室医疗安全质量考核细则1.依法执业是医务人员的基本职责之一，医疗质量考核表中对此项内容进行了考核。

如果抽查的病历中发现有无证人员单独执业或超范围执业，将被扣除2分。

2.医务人员应认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。

迟到一人将被扣除1分，迟到达半小时将被扣除2分。

如果经查擅离职守，将被扣除5分并另行处理。

旷工与擅离职守，将另行处置。

3.行为规范是医务人员必须遵守的基本规范。

如果医务人员不戴胸卡，每次将被扣除1分。

如果态度不好，将被扣除1分。

如果吵架，将被扣除2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。

如果查实违规行为，将被扣除5分，情节严重者将报院办公会讨论处罚。

4.执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人，是医务人员的职责之一。

医患沟通也是非常重要的。

如果医务人员未及时医患沟通及记录，每次将被扣除2分。

如果记录简单有安全隐患，将被扣除1分。

如果缺相关知情同意书，将被扣除2分。

5.医疗技术准入、重大、致残手术报批、合理用药、查对制度等方面也是医疗质量考核表中要考核的内容。

医务人员应该合理用药，未报批将被扣除2分。

凡擅自开展新技术、新项目，查实将被扣除5分，并另报院办公会讨论处罚。

医务人员应该合理检查、合理治疗，否则将被扣除相应的分数。

医务人员还应该查对制度，否则将被扣除相应的分数。

6.科内质量管理也是医疗质量考核表中要考核的内容之一。

医务人员应该认真完成门诊处方、门诊病历，并随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。

医务人员还应该了解医疗核心制度的情况，否则将被扣除相应的分数。

7.“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格将被扣除5分。

对于病人一般性投诉能在本科内妥善解决的，每次将被扣除1分。

如果投诉到有关职能办公室或院领导，经医疗安全投诉、纠纷查实，将被扣除相应的分数。

门诊医疗质量考核表1、门诊应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊，除特殊假日外。

门诊医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间:年月日
考核人：捡查时间：年月日
住院医疗质量考核月报表
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考核人:捡查时间：年月日
护理质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人:捡查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科)
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
药剂科医疗质量考核月报表
捡查人:捡查时间：年月日
考核人：捡查时间:年月日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间:年月日考核人:捡查时间：年月日。

医疗质量检查标准医疗质量检查标准是指用于评估医疗机构和医务人员医疗服务质量的一系列规范和要求。

医疗质量检查标准的制定和执行对于保障患者的安全和权益、提高医疗服务质量、促进医疗机构的健康发展具有重要意义。

本文将就医疗质量检查标准的重要性、制定原则、内容要点和执行方法进行详细介绍。

首先，医疗质量检查标准的重要性不言而喻。

医疗事故的发生往往给患者和家属带来极大的伤害和经济损失，严重影响医疗机构的声誉和社会信任度。

而医疗质量检查标准的制定和执行可以有效地规范医务人员的行为，减少医疗事故的发生，提高医疗服务的安全性和可靠性。

其次，制定医疗质量检查标准需要遵循一定的原则。

首先，要以患者的安全和利益为核心，确保医疗质量检查标准的科学性和合理性。

其次，要结合国家相关法律法规和医疗行业的实际情况，制定具体可行的检查标准。

最后，要注重医疗质量检查标准的可操作性和实施效果，确保其能够真正起到监督和指导作用。

医疗质量检查标准的内容要点包括但不限于以下几个方面。

首先，医疗机构的基本设施和设备是否符合国家相关标准，是否能够满足医疗服务的需要。

其次，医务人员的资质和执业证书是否齐全，是否具备相应的专业技能和职业道德。

再次，医疗服务的流程和环节是否合理、规范，是否能够保障患者的安全和权益。

最后，医疗质量的评估和监督机制是否健全，是否能够及时发现和纠正医疗事故和医疗纠纷。

最后，医疗质量检查标准的执行方法至关重要。

医疗机构和医务人员应严格按照相关标准和要求进行自查和自评，发现问题及时整改，确保医疗服务质量的持续改进。

同时，相关部门和监管机构应加强对医疗质量检查标准的监督和检查，及时发现和处理医疗事故和医疗纠纷，保障患者的合法权益。

综上所述，医疗质量检查标准的制定和执行对于提高医疗服务质量、保障患者的安全和权益具有重要意义。

希望各医疗机构和医务人员能够严格执行医疗质量检查标准，不断提升医疗服务的水平和质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任）------------.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

----.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。

--------.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。

查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

医疗质量监督检查工作制度医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。

它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。

为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。

1.明确责任（1）临床医师的“规范书写”责任。

从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。

科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。

若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。

1（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任。

病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。

改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。

如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方审查”责任。

门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量审查责任。

医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。