经鼻垂体瘤切除术

经鼻内镜垂体腺瘤切除术的麻醉肖峰韩如泉北京天坛医院麻醉疼痛科垂体腺瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，它的发病率大约在1/10万—7/10万，占颅内肿瘤的10%以上[1]。

虽然其发病机制尚不完全清楚，但是对其的诊断与治疗技术却有很大的进展。

经鼻内镜手术由于提供全景式的视野和成角观察的特点使得垂体瘤的切除更为彻底,垂体柄等重要结构的保护更为可靠而逐渐被人们接受已成为外科治疗的趋势[2]。

与以往开颅手术及显微镜经蝶手术不同，内镜手术对麻醉有不同的要求，在此探讨有关垂体腺瘤围手术期的处理以及内镜经蝶手术麻醉问题。

1、垂体腺瘤患者围手术期的特点垂体腺瘤主要通过影响垂体正常激素分泌（分泌过量或分泌不足）而引起一系列代谢紊乱和脏器损害，同时肿瘤增大会压迫周围重要的功能区域，如视交叉、视神经、海绵窦、下丘脑、第三脑室等导致相应功能严重障碍。

肿瘤好发于青壮年，对病人生长发育、外貌、尤其对性功能及生育功能有严重损害。

手术前应对患者行充分的评估，包括气道情况、内分泌改变、与术者沟通以估计手术的难度及可能的并发症。

根据内分泌的改变，垂体腺瘤可分为多种类型，其中GH（生长激素）型的患者，多存在肢端肥大、喉头位置固定、声门暴露困难、声带肥厚，如果同时并存肥胖、短颈或颈椎疾病的可能造成通气及插管的困难，插管前应做充分的准备。

ACTH腺瘤（促肾上腺皮质激素细胞腺瘤），患者可表现为全身脂肪、糖、蛋白质代谢和电解质紊乱，部分患者合并高血压，血糖增高，低钾血症等应予以控制及纠正，术前给予皮质激素，此类患者应激能力差，术前少用镇静药物，适当扩容，诱导时慎用依托咪酯，其它麻醉药物的用量酌情减量；TSH腺瘤（促甲状腺素细胞腺瘤），此类腺瘤较少见，但患者可能已存在严重甲亢或甲低症状，应在内科药物治疗后，尽早手术治疗，否则患者的甲功改变难以缓解，并存甲低的患者，其应激能力低下，容易出现低血压、心动过缓及低体温，术前应用皮质激素，适当扩容，术中维持循环稳定，注意保温；无功能型的垂体腺瘤一般质地坚韧，不易吸除，容易出血[4]；在手术前应注重对影像学资料的评估及与术者的沟通，肿瘤的位置，大小及形状与手术的难度，出血及并发症等密切相关，如肿瘤巨大，向上生长，必然增加手术切除的难度，且容易损伤垂体柄甚至下丘脑出现尿崩症等并发症；积极与家属沟通，再次复习病史，就患者本身的具体生理病理情况详细交待经蝶手术麻醉的可能风险，与患者本人交流，了解其对麻醉的要求及术后镇痛的要求。

经鼻垂体瘤切除术手术指引1.概念：(1)垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管残余上皮细胞发生的肿瘤。

(2)垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，人群发生率一般为1/10万，有的报告高达7/10万。

在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占10%。

(3)垂体腺瘤好发年龄为青壮年，对病人生长、发育、劳动能力、生育能力有严重损害，并造成一系列社会心理影响。

2.解剖：脑垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2*1.0*0.5cm大小，平均重量为750mg （男350~700mg，女450~900mg）。

女性妊娠时呈现生理性肥大。

垂体具有复杂而重要的内分泌功能，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）垂体瘤位于颅底蝶鞍窝内，上方为鞍膈、视交叉和第三脑室底部，下方为蝶窦。

3.手术方式：经鼻垂体瘤切除术4.麻醉方式：全身麻醉5.手术体位：仰卧位（头下垫薄型头圈，固定头部）6.仪器设备：脑外科动力系统，电刀，吸引器，显微镜7.物品准备：(1)器械准备：辅料包、手术衣、治疗碗、新脑包、垂体瘤包、电钻包、脑外科四件套(2)一次性物品准备：1/4/7缝线、阑尾针、电刀（长电刀头）、23#/11#/15#刀片、电刀擦、双极电凝（长细型）、骨蜡、医用薄膜、膨胀海绵（五官科）、明胶海绵、脑棉、冲洗球、5ml/10ml/50ml注射器。

(3)特殊物品：肾上腺素、庆大霉素8.手术配合：(1)消毒铺单，接电刀，双极电凝，吸引器、动力系统(2)递肾上腺素棉片浸湿鼻黏膜，使鼻黏膜收缩同时可以撑开鼻腔。

通常从右鼻孔入路手术(3)让术者视野从右侧鼻腔进入，找到蝶窦的开口，必要时在脑科显微镜的辅助下，递上长电刀、双极电凝，打开蝶窦开口，止血，保持视野清晰。

(4)打开蝶窦前壁进入蝶窦内分隔递双极电凝灼烧黏膜，微型咬骨钳咬除部分蝶窦前壁和蝶窦中间分隔。

(5)递双极或骨蜡止血，显微吸引器持续吸引，观察旁边结构，包括颈内动脉，视神经，骨性隆起，显露鞍底，确定中线将覆盖在鞍底的黏膜用吸引器或显微剥离器轻轻推向旁边，打开鞍底。

经鼻蝶窦垂体瘤切除术护理常规
【观察要点】
1、垂体或鞍区病变者，术前需做垂体功能测定。

术后第十天复查。

2、观察双鼻孔内渗液情况，鼻腔内指套纱条48小时后拔除后随时观察鼻孔内有无清水样液体流出。

3、术后观察记录每小时尿量、24小时出入量1—3天。

4、如术后出现中枢性高热应予物理降温，严重时体温下降应予保温。

【护理措施】
1、同神经外科一般护理常规。

2、术前准备：备皮，不需剃头，剪除双侧鼻毛。

必要时准备右大腿外侧皮肤。

3、术后护理
（1）按神经外科护理常规。

（2）手术日禁食，记录24小时出入量，记录每小时尿量1—3天。

（3）术后24小时后可进流质饮食，并用口泰溶液漱口Qid，连续7天，上齿切口用0.1%苯扎溴胺酊消毒Qid，连续7天。

（4）如鼻孔内有液体流出，可用吹哺西林麻黄素液滴鼻Qid，连续14天，鼻腔干燥者可用消毒石蜡油滴鼻，一日数次。

（5）术后绝对卧床1周。

【健康教育】
1、心理安慰，垂体腺瘤属颅内良性肿瘤，手术效果好，痊愈后可参加正常工作。

2、加强营养，多食新鲜、高蛋白食物，增强体质，使病后机体早日康复。

3、放疗时间一般在术后1个月左右，放疗期间少去公共场所，注意营养，定期测血象。

4、按医嘱服药，1年CT或MRI复查1次。

经鼻蝶垂体瘤切除术后护理注意事项大家对垂体瘤应该有一点陌生，甚至可能都没有听说过，但是在临床上垂体瘤是非常常见的。

许多患者有头痛、视野缺失、视力下降等症状，可能就是患上了垂体瘤。

垂体瘤是一种良性肿瘤，一旦患上了垂体瘤，虽然一般并不威胁到患者的生命安全，但是依然给患者的身体健康以及正常的生活带来很大的影响。

目前临床上可以通过经鼻蝶垂体瘤切除术来切除病灶，以达到疾病的控制与治疗。

下面一起了解该手术后的护理以及注意事项吧。

一、什么是垂体瘤？垂体瘤顾名思义就是生长在垂体上的肿瘤，包括神经垂体、腺垂体以及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮，是蝶鞍区内的常见肿瘤之一，一般为良性肿瘤。

垂体瘤可发生于任何年龄段，男性患上垂体瘤的几率略高于女性。

二、垂体瘤的临床症状（一）腺垂体本身受压症候群随着垂体瘤体积的增长，压迫到周围的垂体组织，导致垂体组织以及周围靶腺体的萎缩，从而引发腺垂体本身受压症候群，如性腺功能低下、继发性甲状腺功能减退、继发性肾上腺皮质功能低下等，如果肿瘤压迫到下丘脑或神经垂体容易引发尿崩。

（二）垂体周围组织压迫症候群垂体压迫到周围组织后从而影响周围组织功能的发挥，从而引发垂体周围组织压迫症候群，如压迫或牵拉到硬脑膜，可能出现头痛、恶心、呕吐等症状，如果肿瘤累及大血管壁，则可能出现顽固性的头痛。

如果肿瘤向侧方发展压迫和侵入海绵窦后，可能引发眼球运动障碍、眼突等症状；如果肿瘤向蝶鞍区外侧生长，可能出现继发性三叉神经痛或面部麻木等症状。

（三）腺垂体功能亢进症群可能出现肢端肥大症、巨人症、溢乳-闭经症、Nelson综合征、性功能障碍等。

（四）并发症垂体瘤可能并发视力障碍、脑膜炎、脑髓液漏、垂体卒中等。

三、垂体瘤的治疗目前临床上治疗垂体瘤主要是通过药物和手术两种方式。

药物治疗为保守治疗，主要是通过卡麦角林、赛康定、欧聚肽、溴隐亭等抑制肿瘤的增大。

手术切除是垂体瘤的首选治疗方式。

经鼻蝶垂体瘤切除术是目前最为常用的手术方式，具有微创、出血少、效果好、恢复快的特点。

内窥镜下经鼻入路垂体瘤切除的手术配合一、麻醉方式气管插管全身麻醉，气管插管固定在口角二、手术体位仰卧头抬高15-20度三、手术切口经鼻蝶窦入路四、器械护士术中配合1.物品准备除准备常规神经外科手术物品外还需准备经鼻入路垂体瘤切除器械、鼻内窥镜器械、7#长针头、TB注射器、长干纱条、碘仿纱条、膨胀止血海绵、抗生素盐水、防雾剂2.消毒铺巾（1）巡回护士先用棉签沾0.5%碘伏擦拭鼻腔两次，器械护士递给消毒手术医生卵圆钳夹小纱布沾0.5%碘伏消毒两遍，消毒范围全面部及颈部，气管插管表面也应进行消毒。

（2）递给消毒者一中单和一治疗巾，由麻醉医生将患者颈部托起，消毒者将治疗巾和中单铺于患者头下，用治疗巾包头（包括眼部），以一巾钳固定。

再用三块治疗巾将手术区域围成三角形并用巾钳固定，上面在覆盖一双层大圆口单。

3.连接内窥镜系统与巡回护士连接并固定好内窥镜摄像镜头、光源、吸引器。

4.收缩鼻腔粘膜1% 丁卡因100ml 加0.1%盐酸肾上腺素3ml混合，将棉片浸湿（以不滴药液为准）填入将要手术的鼻腔。

【护士配合】递给内窥镜、枪状镊将准备好的麻药棉片填入鼻腔，5分钟后取出，再填塞一遍，5分钟后取出。

（注意清点棉片数量）5.切开蝶窦前壁以可旋转的蝶窦咬骨钳、标本钳、微型磨钻（长手柄）根据情况决定是否用。

【护士配合】（1）递给鼻中隔剥离子、勾突刀、将鼻中隔剥开。

（2）器械护士要随时观看监视器，适时递给调整好方向的蝶窦咬骨钳、骨凿等器械。

（3）将骨蜡置于细剥离子上以备用于骨缘止血，适时递给。

6.鞍底开窗以可旋转的蝶窦咬骨钳、标本钳、骨凿、锤子、微型磨钻（长手柄）、尖嘴钳、细长吸引器。

咬下骨片浸泡在抗生素盐水中留待鞍底重建备用。

7.切开鞍底硬膜以7#长针头配1ml注射器试穿硬膜，（要事先检查针头是否通畅），然后递给显微镰状刀将硬脑膜十字切开。

8.切除肿瘤以垂体瘤取瘤钳、各种不同角度、大小的刮匙分别清除肿瘤。

【护士配合】适时递给垂体瘤取瘤钳、各种不同角度、大小的刮匙咬除或刮除肿瘤组织，以小药杯内置少许盐水接取切下的肿瘤组织并由巡回护士送检冰冻。

经鼻蝶入路垂体瘤切除术的护理目的：总结40例经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的术前、术后的护理经验。

方法：主要从患者入院健康宣教、术前指导、术后护理及预防并发症入手，使患者减少术前的恐惧心理，取得术中配合。

结果：本组40例中无1 例发生任何并发症，治疗效果满意。

结论：精心的护理是提高手术成功率，促进患者早日康复的关键。

标签：经鼻蝶入路；垂体瘤切除术；护理垂体腺瘤起源于蝶鞍内脑垂体细胞，发生率高，约占颅内肿瘤的12%，多系良性，以中年人多见，男女比例无明显差异[1]。

主要表现为垂体分泌功能障碍，视力减退。

经鼻蝶入路垂体瘤切除术的护理，具有并发症减少、创伤少、失血量少、手术时间短、痛苦少、花钱少、恢复快等优点[2]，是治疗垂体瘤患者行之有效的方法之一。

我科于2012年10月—2013年6月用此方法治疗垂体瘤患者40例，效果满意，现将护理体会介绍如下：1 临床资料本组病人40例，男24例，女16例，年龄12～67岁，平均37.89，其中视力障碍35例，伴有视野缺损28例，垂体功能低下9例，头痛18例，肢端肥大3例，尿崩4例。

均行CT扫描和内分泌检查确诊。

均行经鼻蝶垂体腺瘤切除术，术后视力改善30例，内分泌改善19例，死亡1例。

2术前护理2.1术前常规准备术前常规检查血常规、出凝血时间、心电图、药敏试验等，术前8 h禁饮食、禁水，术前晚保持充足的睡眠，必要时口服镇静药物，术晨留置尿管。

若体温39℃以上时，需要暂停手术。

同时要注意血压的变化。

若血压高术前口服降压药，如有视力、视野障碍应加强护理，必要时设专人专护，以防发生意外，同时还要观察患者生命体征的变化。

2.2心理护理垂体瘤由于病程长，常伴有头晕、头痛、视力减退、肢端肥大、性功能障碍、闭经泌乳等症状，使患者思想负担重，精神压力大，常有恐惧、焦虑和不安。

入院后护理要热情主动、关心体贴、加强沟通和交流。

从患者最关心的疾病入手，详细讲述手术目的及手术前后的注意事项。

通常正常垂体组织呈淡黄色，质软带韧性，不易被刮除或吸除，相反瘤体组织，多呈白色或暗红色，质脆易于刮除或吸除，对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，一般鞍上瘤组织通过脑搏动可自行落人鞍内，如不能自行落人，为使突人鞍上的瘤体获得彻底切除。

可请麻醉师增加胸腔内力，利用相应增高的颅内压将瘤组织挤人鞍内。

随着影像技术的发展，使功能性微腺瘤的早期诊断成为现实，垂体腺瘤的手术不再仅满足于视神经减压为目的，而要求达到减少激素的分泌亢进，因而，垂体腺瘤经蝣人路手术方式受到极大重视，并得到了长足的发展。

对于非机能性和机能性垂体腺瘤的手术目的有所不同，前者旨在解除肿瘤的占位效应使视神经和垂体区获得充分减压，后者在于将肿瘤切除后，尽快恢复神经内分泌功能，认为在掌握适应症及禁忌症的同时，对于大腺瘤还应考虑非机能性和机能性腺瘤之手术目的，作相应的处理。

对向鞍上扩展的大型腺瘤，应先将鞍内瘤组织切除，然后采用增高颅内压的方法促进鞍上瘤组织下移，以利切除；术中无CSF溢出者一般无须修补鞍底，有CSF溢出者必须用肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修补，防止CSF鼻漏。

电灼鞍底硬膜，试穿刺无出血后，“十”字切开硬膜，通常即可见灰白或黄色肿瘤组织涌出，用取瘤钳留取标本后，以环形刮圈和吸引器分次切除肿瘤。

对向鞍上发展的大、中型肿瘤，先切除鞍内部分，待肿瘤下陷入鞍内后再予切除。

肿瘤切除顺序为：先后方，再两侧及前方。

肿瘤切除后，可见蓝色鞍隔呈球形降至鞍底。

术中可将内镜置于鞍内近距离观察肿瘤切除情况，肿瘤切除后鞍内残腔填塞止血纱布及明胶海绵．鞍底以明胶海绵加EC耳脑胶封闭，鼻中隔黏膜复位，局部少量填塞油纱条，于72h内取出。

经鼻蝶入路内镜下垂体腺瘤手术切除垂体瘤，手术创伤小、安全、出血少、术后恢复快，目前已成为手术治疗垂体瘤的主要术式。

内镜的优点有①对鼻腔正常结构骚扰小，分离黏膜范围小。

②手术入路每一步均有标记，可以显示视神经管隆起，颈内动脉隆起，鞍底及斜坡凹陷。

经鼻蝶垂体瘤切除术后注意事项垂体腺瘤手术后需要注意些什么呢？本文将为您介绍术后的休息与活动、鼻腔、口腔、尿管和饮食的注意事项，以及如何观察脑脊液漏和尿崩症。

一、卧床休息与活动做完手术返回病房后，医护人员会协助您保持平卧位，头偏向一侧，避免呕吐时误吸引起窒息。

等到您意识清醒后，可在医护人员的帮助下将床头抬高15～30度。

这样可以减轻头面部充血，同时脑内组织因重力作用向下紧压伤口，利于伤口愈合，还可以减少脑脊液鼻漏的发生。

术后2～3天，经医护人员允许后可改为半卧位，这种体位有利于伤口引流。

下床活动时间需要根据您的肿瘤大小以及是否发生脑脊液漏来决定，具体下床活动时间请听从医生安排。

二、观察和保护鼻腔手术切口在鼻腔内，而鼻腔潮湿不利于伤口恢复。

术后如果偶尔出现带血丝的鼻腔渗液是正常的，无需紧张。

此外，鼻腔伤口可能还会引起头痛，待鼻腔纱条取出后，头痛症状会逐渐缓解。

一般术后1～2天，医生会分次拔除鼻腔内的纱条，请不要自行取出。

如果您发生了脑脊液漏，医生可能会在术后7～10天再拔除纱条。

那么，您可以做些什么呢？注意保持鼻部伤口的敷料清洁干燥。

如敷料脱落或被污染，应告知医护人员及时更换。

擦拭时不要将纸巾伸入鼻腔，以防感染。

还要注意不要擤（xǐng）鼻涕、挖鼻孔，用力咳嗽，用力打喷嚏，用力排便等，以免影响伤口的愈合, 诱发脑脊液漏的发生，严重的可能发生感染。

您还需要观察鼻部分泌物的颜色、性质和量。

如果发现鼻腔有清水样液体流出或滴出，或者感觉有咸的液体流进嗓子里，要及时告知医护人员。

二、观察和保护口腔由于手术后会在鼻腔中填塞纱条，经鼻呼吸困难，需要张口呼吸来保持呼吸通畅。

而张口呼吸容易导致口腔黏膜干燥，引起口干不适。

同时，术后可能会有少量血性液体流入口中，不但会影响食欲，还利于细菌的生长，容易造成口腔感染，甚至引起其他部位的感染。

因此保持口腔的湿润、清洁，可以预防或缓解这些情况的发生。

1、保持口腔湿润：当您感到口干不适时，可以用湿纱布覆盖口腔、用棉签蘸水湿润口腔、漱口、少量多次饮水，以保持口腔的湿润。

经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的护理【关键词】垂体瘤;经单鼻孔蝶窦入路;护理我院手术室200610～200810选择适合经鼻蝶入路切除的垂体微腺瘤、垂体腺瘤以及侵犯蝶窦的肿瘤患者62例，进行微创手术切除，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组患者62例，男36例，女26例，年龄26～58岁，平均42岁。

主要表现为头痛、视力障碍、月经紊乱、停经、肢端肥大症等。

入院后行头颅MRI或CT及内分泌实验室检查、视力视野检查确诊。

1.2 方法气管插管全身麻醉，病人仰卧位，头下垫头圈，颈部轻度过伸，于鼻中隔软骨处垂直切开，分离鼻中隔黏膜，扩鼻镜撑开鼻孔，上显微镜确认蝶窦前壁，小骨凿打开蝶窦开口，再用Kervison 咬骨钳向两侧扩大直至蝶鞍侧壁，骨凿凿开鞍底骨质，咬骨钳扩大骨窗，11号刀片垂直切开硬膜，显微剪剪开硬膜，用不同角度的刮匙，取瘤钳和吸引器切除鞍内肿瘤，蝶窦妥善止血，取下鼻镜，鼻腔内填塞凡士林纱条，以利于鼻黏膜复位。

1.3 结果 62例垂体瘤切除患者，全切除57例，次全切5例。

术后出现短暂性尿崩症5例，电解质紊乱3例，视力视野改善60例，术后恢复正常月经25例，无脑脊液鼻漏、感染、颅内出血等并发症，平均住院时间缩短5 d。

2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理：患者入院时，均有不同程度的焦虑、恐惧心理。

有些患者因内分泌功能紊乱，表现为肢端肥大症、向心性肥胖、满月脸、男性性欲减退、女性闭经或不孕。

病人常感到自卑、悲观失望、性格改变等。

这些负性心理可直接影响机体的免疫功能，降低机体抵抗力，对手术治疗产生不良影响。

我们针对不同的患者，运用心理学知识，耐心倾听其诉说，了解其心理活动，结合患者的病情、年龄、性格、文化程度等，告知其疾病性质和采用的治疗计划，介绍手术治疗的新进展，帮助患者和家属面对现实，树立战胜疾病的信心，使患者处于接受手术的最佳心理状态，以保证手术的顺利进行。

2.1.2 术前准备：(1)术前应全面检查，详细了解病情。