内固定治疗不稳定骨盆骨折的临床应用与疗效分析

第２２卷第８期　航空航天医学杂志　２０１１年８月８９９　内固定治疗不稳定骨盆骨折的　临床应用与疗效分析　

李公伦，余正华，王国蕊，王继光，潘志强，陈玲，杨焊坤　（中国人民解放军第４７８医院，昆明６５０２００）　

摘要　目的：探讨不稳定骨盆骨折的手术治疗方法。方法：回顾性分析３６例不稳定骨盆骨折的手术治疗，　后环应用重建钢板、Ｔ型钢板或骶髂螺钉，前环应用重建钢板或普通铜板进行固定，并对临床结果进行分析。结　果：３６例病人均获随访，随访时间１８个月一３２个月。复位按照Ｍａｔｔａ评定标准，优良率达９４．４４％。结论：对不　稳定骨盆骨折的治疗，尽旱选择早期手术切开复位及有效内固定，可以获得骨盆外型恢复好，功能恢复快的良好　效果。　关键词　不稳定骨盆骨折；内固定；治疗　中图分类号：Ｒ６８３．３　文献标识码：Ａ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—１４３４．２０１　１．０８．００２　

Ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｆｉｘａｔｉｏｎ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　Ｕｎｓｔａｂｌｅ　Ｐｅｌｖｉｃ　Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｉｔｓ　Ｃｕｒａｔｉｖｅ　Ｅｆｉｅｃｔ　Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　

ＬＩ　Ｇｏｎｇ—ｌｕｎ，ＳＨＥ　Ｚｈｅｎｇ—ｈｕａ，ＷＡＮＧ　Ｇｕｏ—ｒｕｉ，ｅｔ　ａ１．　（Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，Ｐ　４７８　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｋｕｎｍｉｎｇ　６５０２００，Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｐｅｌｖｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ　ｏｆ　３６　ｅａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｐｅｌｖｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｗａｓ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｒｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ＷａＳ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｐｌａｔｅｓ，Ｔ—ｐｌａｔｅｓ　ｏｒ　ｓａｃｒｏｉｌｉａｃ　ｓｃｒｅｗｓ；ｗｈｉｌｅ　ａｎｔｅｄ－　ｏｒ　ｒｉｎｇ　ＷａＳ　ｆｉｘｅｄ　ｂｙ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｐｌａｔｅｓ　ｏｒ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｌａｔｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｖｉｓｉｔｓ　ｗｅｒｅ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ｆｏｒ　ａｌｌ　３６　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　８　ｍｏｎｔｈｓ　ｔｏ　３　ｙｅａｒｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　Ｍａｔｔａ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｓｔａｎｄａｒｄｓ，ｔｈｅ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｆｏｒ　ｒｅｄｕｃ－　ｔｉｏｎ　ｗａｓ　９４．４４％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎｔｅｍａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ　ａｓ　ｓｏｏｎ　ａｓ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｐｅｌｖｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｔｏ　ｇａｉｎ　ａ　ｇｏｏｄ　ａｎｄ　ｑｕｉｃｋ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　ｂｏｔｈ　ｐｅｌｖｉｃ　ｓｈａｐｅ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｐｅｌｖｉｃ　ｆｌａｃｔｕｒｅ；ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ；ｉｍａｇｅｏｌｏｇｙ　

骨盆骨折多见于交通事故、压砸伤及高处坠落伤，往　往为高能量所致，可引起骨盆环完整性的破裂和髋臼骨　折。传统的治疗方法包括：手法复位石膏固定、牵引、骨盆　悬吊等保守治疗，但常因骨折复位不良造成骨盆畸形，肢　体短缩，疼痛，以及肢体废用性萎缩等并发症。骨盆骨折　如早期手术治疗，可大大缩短其住院和卧床时间，早期进　行功能锻炼减少并发症。自２００６—０７—２０１１—０５对３６例　不稳定骨盆骨折的内固定治疗进行分析，后环应用重建钢　板、Ｔ型钢板或骶髂螺钉，前环应用重建钢板或普通钢板进　行固定，取得了良好的效果。　１资料与方法　１．１一般资料本组３６例，男２７例，女９例。年龄２７～　５６岁，平均３８岁。致伤原因：煤矿塌方１５例，重物砸伤９　例，坠落伤８例，车撞伤４例。均存在不同类型的合并伤，　其中髋臼骨折１１例，股骨骨折７例，胫腓骨骨折６例，跟骨　骨折３例，尿道损伤２例，肱骨骨折５例。骨折分型：根据　ＴＩＬＥ＿ｌ　Ｊ。骨盆骨折分类；Ｂ型为旋转不稳定，垂直稳定。其　中Ｂｌ型１２例，Ｂ２型９例，Ｂ３型６例，Ｃ型为旋转及垂直不　稳定。其中ｃ１型５例，为单侧损伤，ｃ２型３例，为双侧损　伤，ｃ３型１例，为骨盆环破坏合并髋臼骨折。　１．２方法术前准备：入院后首先予积极抗休克治疗。对　Ｂ１型损伤进行耻骨联合布兜悬吊，对Ｃ型损伤行患侧股骨　髁上骨牵引以维持骨盆稳定性，便于手术中骨折脱位的复　位。术前拍骨盆正位、侧位、人口、出口位片，伤髋闭孔斜　位ｘ线片以及ＣＴ扫描及骨盆三维重建检查，尽量对骨垂　直方向的移位纠正后手术，手术前清洁灌肠。术中所用钢　板以骨盆标本为参照进行预弯，以减少手术时间。手术方　法：经患侧髂嵴弧形切口入路，用弧形重建钢板或Ｔ形钢　板固定；经髂腹股沟延伸人路，骨盆弧形重建钢板固定；经　耻骨联合弧形入路，弧形重建钢板或普通钢板固定；经骨　９００　Ｖｏ１．２２　Ｎｏ．８　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ａｅｒｏｓｐａｃｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｕｇ２０１１　盆后侧入路用骶髂螺钉固定，或用重建钢板固定；经耻骨　联合弧形切口结合骨盆后侧入路，弧形重建钢板及骶髂螺　钉固定。术后处理：手术后放置一根４　ｍｍ硅胶管负压引　流，４８　ｈ～７２　ｈ后拔出。常规应用抗生素７—１２　ｄ。本组手　术操作时间２；３０—４　ｈ，术中出血３５０　ｍＬ～９００　ｍＬ，伤口均　Ｉ期愈合，术后一周后允许患者床上活动，术后六周后拍　片复查，根据骨痂生长情况决定负重时间。　１．３疗效评价按Ｍａｔｔａ　２　评定标准，对术后骨盆ｘ线测　量，根据测量术后骨折分离移位的最大距离分为：优　（＜４　ｍｍ）、良（～１０　ｒａｍ）、可（一２０　ｍｍ）、差（＞２０　ｍｍ）。　２结果　３６例术后３２例进行随访，随访时间１８个月一３２月，　平均２２个月，早具无泌尿系感染，坠积性肺炎，疮等，后具　骨折均愈合，骨盆环无畸形，无内固定物松动或断裂，无骨　化性肌炎及静脉栓塞等并发症。有２例病人骨折复位欠　佳，随访现有轻度跛行，１例术后出现神经损伤症状，４个月　后症状消失。结合术后功能检查及ｘ线测量，根据Ｍａｔｔａ　评定标准，优２７例（７５％），良７例（１９．４４％），可２例　（５．５６％），优良率达９４．４４％。　３讨论　骨盆骨折是常见的损伤，仅次于脊柱及四肢损伤，并　发症较多，有较多的伤残率及致死率，国内胥少汀报道一　组２８７例骨盆骨折后遗症发生率约６０％，其发生主要原因　有：①骶髂部疼痛跛行；②患肢短缩畸形；③骨盆畸形，手　术治疗的目的是恢复骨盆完整性和稳定性，早期下地，缩　短其住院和卧床时间，最大程度地避免骨化性肌炎及静脉　栓塞等并发症的发生。　３．１　不稳定骨盆骨折分类按照ＴＩＬＥ分类不稳定骨盆骨　折分两类即ＴＩＬＥ—Ｂ型和ＴＩＬＥ—Ｃ型。ＴＩＬＥ　Ｂ型为耻　骨联合分离或骨盆前环支骨折伴不稳定骨盆后环损伤，即　旋转不稳定损伤，而ＴＩＬＥ　Ｃ型是指前环耻骨联合分离或耻　骨支骨折合并后环的骶骨、髂骨或骶髂关节分离，且在垂　直方向存在移位的损伤，即旋转及垂直均不稳定的损伤，　是骨盆骨折中最严重的一种。我们认为，不稳定骨盆骨折　切开复位内固定指征：ＴＩＬＥ分型：①Ｂ型和Ｃ型；②骨盆前　环骨折，耻骨联合分离＞２．５　ｃｍ。其中Ｂ型视病情而定，必　要时可行保守治疗。早期选择适当的切开复位内固定技　术，有助于降低病死率，减少晚期并发症，提高治愈率。　３．２术前影像学检查的意义术前完善的影像学检查是　手术成功的重要前提。通过拍摄骨盆正位、侧位、入口、出　口位片，伤髋闭孔斜位Ｘ线片，可了解骨盆骨折的大致情　况，有条件的情况下，应进行骨盆ＣＴ扫描及骨盆三维重建　检查，便于掌握骨盆的损伤及移位程度。本组３６例骨折，　通过ＣＴ扫描和骨盆三维重建检查显示，能清晰地看到骨　折线的走形方向、骨折块的体积、形态及移位情况，为手术　方式及切Ｖ１的选择提供了参考依据。所以，完善的影像学　检查对决定骨盆骨折有无手术指征及手术方式极有助。　３．３合理掌握手术时机及内固定方式　目前大多数学者　认为，不稳定骨盆骨折早期内固定手术并发症较多，主要　为感染和脏器功能衰竭，应首先处理危及生命的损伤。有　人主张受伤ｌ０　ｄ后再手术，血流动力学稳定，骨折断端的出　血已停止，骨痂未形成，复位容易，可减少术中出血，手术　安全，降低感染率。我们认为在伤后１周左右手术为宜，过　早则术中出血较多，过迟则术中复位困难，关键是伤后积　极实施股骨髁上大重量持续下肢牵引，为后期手术创造条　件　］。我院２例农村患者且交通不便。受伤后４周后转入　我院手术，手术难度明显增大前我们采用股骨髁上大重量　持续下肢牵引，术中复位较术前预想的好得多，术后轻度　跛行。目前常用骨盆骨折的手术入路选择原则是充分显　露骨折，便于解剖复位，坚强内固定，又要避免损伤神经，　血管，尽可能少剥离附着于骨盆的肌肉等　Ｊ。但后环损伤　内固定方法有：①重建钢板固定；②骶髂螺钉固定；③骶骨　棒固定。骨盆前环损伤内固定方法有：①重建钢板固定；　②耻骨空心螺钉固定。我院对耻骨上支骨折耻骨联合分　离＞２．５　ｅｎｌ，或伴髋臼前柱骨折，采用骨盆弧形钢板固定。　前后环同时骨折，采用后环单纯骶髂螺钉固定骶髂关节或　联合前环内固定，日后随访未见内固定松动或断裂。　３．４术中注意点①耻骨联合分离伴耻骨支骨折时，需一　长重建钢板同时固定上支。以增加前环稳定性，但耻骨结　节处存在斜坡，预置钢板十分困难，可将其凸起的骨嵴咬　平，再预置钢板，即可贴合满意　；②放置髋臼处螺钉时，　螺钉分皮质骨和松质骨螺钉，长短要适中，钉头应向盆腔　倾斜，以免穿入髋臼内，复位结束后活动患侧髋关节，若有　异常响声或阻抗感，说明钉进入臼内，需再调整方向或更　换短螺钉　Ｊ。总之，我们认为对不稳定骨盆骨折进行手术　治疗，术前应完善影像学检查，合理选择手术时机，根据骨　折的不同类型正确选择手术切口及内固定方式，以提高疗　效。　参考文献　１卢世壁，主译．坎贝尔骨科手术学［Ｍ］．１０版．济南：　山东科学技术出版社，２００５．２８５２．　２徐莘香．骨折的切开复位内固定［Ｊ］．骨与关节损伤杂　志，２００１，１６（３）：１７５—１７７．　３　陈红卫，赵钢生，张根福，等．不稳定骨盆后环损伤的手　术治疗［Ｊ］．中华创伤杂志，２００９，１１（２５）：１００１—１００５．　４梁江声，余楠生，黄必留，等．内固定治疗移位髋臼骨　折的疗效分析［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２０１０，５（１２）：　４５１—４５４．　５丁真其，康两期，刘辉，等．经前路手术治疗Ｔｉｌｅ　Ｃ型骨　盆环损伤［Ｊ］．临床骨科杂志，２００３，６（３）：２１８—２２０．　６黄录平，杨正国，于永生，等．不稳定骨盆骨折及并发症　的诊治［Ｊ］．临床骨科杂志，２００５，８（３）：２３１—２３３．　（收稿日期：２０１１—０７—０３）