维权援助申请表

法律援助申请表法律援助申请表申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：户籍所在地：工作单位：联系电话：住所地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病对方当事人基本情况姓名（名称）：地址：电话：援助请求：1、2、3、4、申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请人及家庭经济状况□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）申请人家庭自有房产平方米使用状况：□自用□出租申请人提交的证明及材料：（写上页数，如属原件请特别注明）1、2、3、4、5、6、申请法律援助的案情及理由概述：（此栏由法律援助申请人填写）以上所填情况均为属实。

申请人（法定代理人）签字：年月日说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

法律援助申请表
授权委托书
委托人：性别：出生年月：民族：
户籍所在地：联系电话：
代理人：区法律援助中心法律援助工作站
通讯地址：
邮编：联系电话：
委托人因一案获得法律援助，现根据法律规定，特委托西湖区法律援助中心指派法律援助工作站为
案件提供法律援助服务，本委托书有效期自即日起至本案本审终结时止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。

委托权限：非诉讼代理
委托人：
代理人：
年月日
注：本委托书一式三份，委托人、代理人各执一份，交案件办理机构一份。

经济困难证明
申请法律援助，由申请人户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处如实填写以下内容并盖章，如弄虚作假，将被追究责任。

单位：
年月日
委托合同
甲方：电话：
地址：邮政编码：
乙方：XX法律援助工作站电话：
地址：邮政编码：
甲方就一案与乙方达成法律援助服务协议如下：
一、乙方指派法律工作者（律师）为甲方提供民事诉讼代理的法律服务。

二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的代理人因故中途不能执行职务时，由乙方另行指派。

三、甲方必须真实地向代理人叙述案情事实，提供与本案有关的证据，乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止委托。

四、甲方委托乙方权限为：一般诉讼代理
五、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。

甲方：乙方：XX法律援助工作站
代理人：主任：
法定代理人：承办人：
2012年月日
注：本协议一式二份，由受援人、法律援助机构各执一份。

法律援助申请表法律援助申请表申请人情况姓名张三性别男国籍/地区民族汉身份证号码其他证件及号码健康状况良好文化程度高中联系电话工作单位职业户籍所在地经常居住地地址文书邮寄地址邮编说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理申请人姓名：性别：与申请人关系：联系电话：联系地址：是否届丁以下无须提交经济困难申报材料但应提供相关证件或证明材料的情形口是（若是，请在以下相应情形打 W ）□否（若否，请填写《经济困难申报表》）口享受特困供养待遇口领取最低生活保障金□其家庭被认定为低收入困难家庭”口因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂时困难，正在接受政府临时救济□由政府出资供养或者由慈善机构出资供养口困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来或者一户多残口因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准□因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律援助口刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着口追索劳动报酬、工伤待遇口追索赡养费、抚养费、扶养费口其他根据国家和地方人民政府的有关规定应当视为经济困难口主张因见义勇为行为产生的民事权益纠纷而申请法律援助口申请人为：义务兵、供给制学员及军属；执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属；烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属。

军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工，由军队管理的离退休人员，以及执行军事任务的预备役人员和其他人员，因公致残的警察，因公牺牲或者病故的警察的家属，参照执行。

口盲、聋、哑人和智力残疾人口尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人口未成年人口可能被判处无期徒刑、死刑口共同犯罪案件中，其他被告人已委托辩护人口有重大社会影响的案件」口人民检察院抗诉的案「I口被告人的行为可能不构成犯罪口被告人为外国人或者无国籍人口恐怖犯罪案件和危害国家安全犯罪案件口、被告人或者服刑人员的申诉案件经人民法院决定再审或者重新审判口法律、法规规定的其他情形申请法律援助的事项因本人与某单位的劳动报酬纠纷，协商未成，申请法律援助申请法律援助事项的主要理由本申请属于劳动报酬纠纷；本纠纷由深圳市劳动人事争议仲裁委员会处理；有相关的欠薪证据。

法律援助申请表
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
电子邮件：
申请人情况概述：
1. 问题描述：请简要阐述您目前遇到的法律问题，并对其进行具体描述。

2. 背景信息：请提供您所涉及的案件或法律问题的相关背景信息，例如时间、地点和相关人员。

3. 经济情况：请提供您目前的经济状况，包括收入、资产和负债情况。

请提供相关证明文件。

4. 其他援助申请：请说明您是否曾申请过其他法律援助服务，并提供相关申请的结果。

5. 证据和文件：请列出您目前已经收集到的任何与案件或法律问题相关的证据和文件，并提供副本。

申请人声明：
本人确认上述所填写信息准确无误，并愿意提供进一步的信息和文件以便核实。

我理解，提供虚假信息可能导致我的申请被取消或法律责任。

本人同意法律援助机构或律师代表与我联系、核实信息，并保证协助他们履行相关程序。

申请人签名：
日期：
请将填写完毕的申请表发送至以下地址：
法律援助中心
地址：XXX市XXX区XXX街XXX号
电话：XXX-XXXXXXX
电子邮件：*************
备注：请注意，提交申请表不代表自动获得法律援助。

该申请将经过审核，并根据申请人的经济状况和案件性质的紧急程度，由法律援助机构决定是否提供援助。

所有申请信息将严格保密，仅用于申请援助的目的。

法律援助申请表（）援申字[ ]第号法律援助申请人及其家庭经济状况证明申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。

出证单位(盖章)：日期：说明：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的未成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。

3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。

4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）、申请人单位等有权出具证明的单位。

法律援助审批表编号: 一、申请人基本情况姓名：联系电话:申请法律援助事项简介：二、审批情况初审意见：签名：日期：审批意见：签名：日期：给予法律援助决定书（）援决字[ ]第号：你于年月日向本单位提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，指派（单位）办理。

（公章）日期：地址：联系电话：指派通知书（）援指字[ ]第号：根据法律援助的有关规定，决定对一案的提供法律援助，现指派你单位办理。

请你们根据案件的具体情况和需要，并在收到本通知之日起3日内，安排人员承办该案并办理有关手续，并在作出指派3日内将指派情况告知本法律援助中心。

请在结案后15日内将档案装订立卷，报本中心进行审查。

特此通知。

法律援助中心（公章）年月日地址：联系电话：授权委托书委托人因一案，现委托（单位）的，担任本案辩护人（或代理人）。

本委托书有效期自出具之日起至止。

委托权限如下：□一般授权□特别授权：□承认、放弃、变更诉讼请求□进行和解□提起反诉或者上诉委托人：日期：民事法律援助公函（）援民函字[ ]第号：本中心接受案中的申请，决定为其提供法律援助。

现指派（单位）的，担任其代理人。

特此函告。

法律援助中心（公章）年月日承办人联系方式：刑事指定辩护公函（指定辩护专用）（）援刑指函字[ ]第号：本中心于年月日收到你院关于为被告人（上诉人）案提供法律援助的函。