心肌梗死合并束支传导阻滞
青岛大学医学院附属医院陈清启
心肌梗死合并束支传导阻滞，既可以是心肌梗死发生于原有束支传导阻滞的基础上，也可以同时并发于急性冠状动脉闭塞之后。由于某些束支传导阻滞能掩盖梗死性Q波，其继发性ST-T改变又能抵消心肌梗死时的损伤型ST-T改变，使心电图诊断具有一定难度。但重要的是急性心肌梗死后出现的束支传导阻滞，根据其出现的部位不同，临床意义和预后亦不同。急性冠状动脉闭塞后，因束支受累的部位与范围不同，可出现下列形式的传导障碍：
一、完全性右束支传导阻滞（RBBB）
解剖学上右束支较细长，沿室间隔右侧走行，传导位置浅表，其中段与远段大多只有冠状动脉左前降支的前穿支单一供血，因而前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞较为多见。据北京地区冠心病协作组报道的379例急性前壁心肌梗死并发束支传导阻滞的患者中，右束支传导阻滞的发生率为40.5%。由于右束支传导阻滞只影响QRS终末向量而不影响心室初始0.04ms向量，故急性心肌梗死时不影响出现Q波的梗死图形，可同时具备二者各自的心电图特征，对心肌梗死的诊断多不产生影响。
（一）前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞（图1）
1．V1、V2或V3起始r波消失，呈rR或QR形，Q≥0.04ms。
2．V1导联终末R波增高，室壁激动时间延长；Ⅰ、V5导联出宽深的S波，QRS时间
延长≥0.12ms。
3．ST-T改变急性前壁心肌梗死，V1 ～V3导联ST段弓背型向上抬高，T波倒置；合并右束支传导阻滞时，右心前导联继发性ST段下移及T波倒置，二者可相互影响，使ST段抬高程度减轻，T波仍为倒置，但双肢对称。
图1 急性前间壁、前壁心肌梗死合并合并完全性右束支传导阻滞
（二）后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞
1．右胸V1、V2导联R波增高，呈RsR′型时，R>R′。
2．右胸导联ST段下移，急性期时ST段常下移显著。
3．V1～V3导联T波高尖。若右胸导联T波高耸对称，呈原发性改变，应考虑后壁心肌梗死的存在。
前壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞，为左冠状动脉前降支近端阻塞，多为广泛前壁心肌坏死。急性心肌梗死合并右束支传导阻滞较左束支传导阻滞多2倍，约1/3的右束支传导阻滞可发展为完全性房室传导阻滞，因已有浦肯野纤维传导受累，出现完全性房室传导阻滞时，很少经过二度Ⅱ型房室传导阻滞过渡而突然发生。由于这类完全性房室传导阻滞的心室逸搏节律缓慢，易发生阿—斯综合征。另一危险因素是继束支传导阻滞之后，在浦肯野纤维网内易形成不稳定的折返环，从而诱发心室颤动而导致死亡。据报道，急性心肌梗死合并右束支传导阻滞并发心室颤动的发生率为30～35%，是发病1周后死亡的主要原因之一。右束支传导阻滞可以是暂时，也可以在部分患者中持续存在。
二、完全性左束支传导阻滞（lBBB）
解剖学上左束支主干短有双重血供，急性心肌梗死时合并左束支传导阻滞，远较其分支传导阻滞为少。据北京阜外心血管病医院报道，急性心肌梗死并发左束支传导阻滞的发生率仅为0.9%。心肌梗死和左束支传导阻滞，都影响QRS波的起始向量。左束支传导阻滞时，室间隔除极方向发生改变，从正常的自左
向右转为从右向左，可完全掩盖心肌梗死的图形。有统计指出，在这种情况下，只有50%～60%的心电图能反映出梗死图形。在心肌梗死的急性期，结合ST-T的改变，诊断较易。陈旧性心肌梗死诊断则较困难。心肌梗死合并左束支传导阻滞患者，虽然心电图诊断比较困难，但若出现下列改变，则心肌梗死的诊断仍是可能的。
（一）前间隔梗死合并左束支传导阻滞
1．V1导联出现明显增高r波，掩盖前间壁心肌梗死，而不出现Q波，但合并急性心肌梗死者T波倒置且两肢对称，ST段下移。
2．左胸前导联V4、V6、Ⅰ、aVL在高宽的R波之前，出现不同的Q波，Q≥0.02ms。急性期T波倒置，ST段抬高。
（二）前侧壁心肌梗死合并左束支传导阻滞
1．V5、V6导联R波减小，出现伴有挫折及切迹的终末S波，呈RS、rS或qRS型，尤其呈双峰的R波在左胸前导联中出现rS型更有诊断意义。但必须除外右心室肥厚、左前分支传导阻滞、单纯左束支传导阻滞伴心脏显著顺钟向转位等情况。前侧壁心肌梗死，V5、V6虽呈RS波形，但其切迹多发生在QRS波群起始的0.05ms以后。
2．Ⅰ、aVL、后壁附加导联呈现典型的左束支传导阻滞图形。
3．V1～V6导联r波逐渐减低。
4．V5、V6导联ST段抬高、T波对称性倒置。
（三）右下室间隔梗死合并左束支传导阻滞
1．V1导联出现起始r波，Ⅰ、V5、V6导联出现q波，q≥0.02ms。
2．aVL导联可出现q波，但q必须大于梗死前已存在的q波才有意义。
3．V1导联ST段下移，T波倒置，Ⅰ、V5、V6导联ST段抬高，T波倒置。
（四）广泛前壁心肌梗死合并左束支传导阻滞
1．V1导联出现起始r波。
2．V5、V6导联出现QS波伴显著切迹，QRS波群电压明显减低。
3．如果梗死范围较广，波及右室间隔如室间壁，则所有胸前导联均出现QS波。
4．后壁附加导联V7～V9呈现左束支传导阻滞图形。
5．胸前导联ST段抬高，T波倒置。
6．出现显著、普遍的QRS低电压。
7．左束支传导阻滞时，除aVR传导联外，其他任何导联出现的室性期前收缩呈QR形，均提示存在心肌梗死。呈QS形无意义（图2）。
图2 急性广泛前壁或前壁心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞
图例为急性前壁心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞
（五）下壁心肌梗死合并左束支传导阻滞
1．QRS时间增宽，Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波减低，其前可见Q波，终末有切迹的S波，电压≤0.5mV。
2．部分左束支传导阻滞在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS或rS波形，可掩盖下壁心肌梗死。但若上述导联出现QR波表，多提示存在心肌梗死。
3．下壁导联有ST-T动态演变。
急性心肌梗死合并左束支传导阻滞时，QRS波形改变的发生机制是：无合并症的左束支传导阻滞，心室除极与复极的程序发生了变化，由正常自室间隔左后向右前的传导，改变为自右前向左后传导，故左侧心前导联出现r波，右侧心前导联出现q波。随着除极自右至左的缓慢进行，左侧心前导联出现宽大切迹的R波，右心前导联出现S波。因此，在左胸前导联不可出现初始的Q波和终末的S波，ST-T呈继发性复极改变，其方向与QRS主波方向相反。
当合并有心肌梗死时，左侧胸前导联宽大畸形的R波前出现坏死性Q波，右侧胸前导联的M型R波第一峰减低形成圆顶，甚至消失，只有尖峰状第2峰。当左室前壁或侧壁发生心肌梗死时，向左向量消失，梗死向量指向右侧，左侧心前导联出现终末S波。根据梗死范围的大小和部位的不同，胸前导联的r波不呈逐渐升高，而逐渐减低，如前侧壁心肌梗死时，V1～V6的r波逐渐减低以至消失。
总之，左束支传导阻滞主要发生于前壁心肌梗死，发展为完全性房传导阻滞的危险较右束支传导阻
