先天性心脏病--房间隔缺损护理查房

房间隔缺损病因
与其他先天性心脏病一样，目前认为是遗传和环境因素等复 杂关系相互作用的结果，下列因素可能影响到胎儿的发育 而产生先天性心畸形。
1、胎儿发育的环境因素： 感染，妊娠前三个月患病毒或细菌感染，尤其 是风疹病毒，其次是柯萨奇病毒，其出生的婴儿先 天性心脏病的发病率较高。 其它：如羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先 兆流产，母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙， 放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年 龄过大等均有使胎儿发生先天性心脏病的可能。
2.下腔型或称低位缺损远较卵圆孔型少
见，约占总数的12%以上。缺损为单发 性，位置较低，呈椭圆形，下缘缺如， 和下腔静脉的入口没有明显分界。
3.上腔型或称高位缺损又名静脉窦
（sinusvenosus）缺损，缺损位于卵圆孔上 方，紧靠上腔静脉的入口。缺损一般不大， 为1.5～1.75cm，其下缘为明显的新月形房 间隔，上界缺如，常和上腔静脉连通，使上 腔静脉血流至左、有心房。这类病例几乎都 伴有右上或右中叶肺静脉同流异常，血液回 流入上腔静脉内。

2、遗传因素： 多数的先天性心脏病是由多个基因与环 境因素相互作用所形成。 3、其它： 有些先天性心脏病在高原地区较多，有 些先天性心脏病有显著的男女性别间发病差 异，说明出生地海拔高度和性别也与本病的 发生有关。

房间隔缺损血流动力及症状
正常时，左心房压力（8～10mmHg）无论收
房间隔缺损
（ASD）
疾病概述

房间隔缺损简称房缺（atrial septal defect， ASD），是先天性心脏病中最常见的类型之一， 仅次于室间隔缺损，系胚胎发育期心房间隔上残 留未闭的缺损而形成。房间隔缺损绝大多数为单 孔型，少数为多孔型，还有极少数呈筛孔状者。 房间隔缺损占先天性心脏病构成比的6%-10%左右， 男女之比为1:2-3。由于该病在儿童时期症状轻微、 体征不明显，很大一部分患者直至成年期才被发 现。

介入治疗
介入治疗是一种微创的治疗方法 ，通过导管技术对先天性心脏病
进行干预。
常见的介入治疗包括球囊扩张、 封堵器植入等，适用于特定类型
的先天性心脏病。
介入治疗的优点在于创伤小、恢 复快，但需要具备相应的设备和
经验。
手术治疗
手术治疗是根治先天性心脏病 的首选方法，根据病情可选择 姑息手术、根治手术等。
立信心。
社会支持
鼓励患者积极参与社会活动，提 高生活质量，减轻家庭负担。
04
先天性心脏病案例分析
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
案例一：简单先天性心脏病的治疗
总结词
早期发现、及时治疗
详细描述
本案例介绍了一名患有简单先天性心脏病的婴儿，通过早期筛查和诊断，采取 了相应的治疗措施，包括药物治疗和手术干预，最终成功治愈。
环境因素
孕期感染、药物使用、辐 射暴露等环境因素也可能 影响胎儿心脏发育。
胎儿发育特殊
胎儿心脏及大血管的正常 发育过程中，受到某些因 素的影响，可能导致结构 特殊。
临床表现与诊断
临床表现
先天性心脏病患儿可能会出现呼吸困 难、紫绀、喂养困难、生长发育迟缓 等症状。
诊断方法
医生会根据患儿的症状、体征及相关 的辅助检查，如心电图、心脏超声、 心血管造影等，进行诊断。
探索新的治疗策略，如基因治疗、免疫治疗和细 胞治疗等，以提高治疗效果。
疾病管理
优化先天性心脏病患者的疾病管理，提高患者的 生活质量和生存率。
未来研究方向与挑战
精准医学研究
结合精准医学理念，对先天性心脏病进行个体化治疗和预防。
社会心理支持
关注先天性心脏病患者的心理健康和社会支持，提高患者的生活质 量。

延续。 ④混合型—缺损大，说明病人左心发育较差，易出现急
性左心衰竭，术后维护左心功能。
3
诊断要点
临床表现 1.症状：其病变过程可分为三个阶段。
（1）因肺循环能容纳大量血液，即使肺循环的血容量已 为体循环的2~3倍，仍能维持肺循环的动脉压，所以绝 大部分患者在此阶段没有症状，活动量不减少，仅表现 为生长较慢，易患呼吸道感染。
皮肤。 禁食，成人术前8-12小时禁食水，儿童术前4-6小时禁食
水。 外科手术由手术室建立静脉通道，介入手术则术晨由病房
护士在左手建立静脉通道。 术晨与手术室护士进行患者、药物核对。
14
术后护理
1、按低温体外循环术后护理：病人返回后，护士应主动 向麻醉师、体外循环师及手术室护士了解手术方法，心 脏阻断时间，术中有无特殊情况，及切口和引流情况， 注意事项。体温在35度以下者给予复温，提高体温的措 施：应用热水袋、盖棉被等，在应用热水袋时要注意温 度，避免发生烫伤，复温的速度不宜过快，避免引起高 热反应，并随着病人体温逐渐升高，病人的血管逐渐扩 张，容易引起低血压现象。
房间隔缺损的护理
1

定义：在胚胎期由于房间隔的发育异常，
左右心房间残留的房间孔，造成心房之间左向
右分流的先天性心脏病，称房间隔缺损。
2
房间隔缺损分类：
1、原发孔型缺损 2、继发孔型缺损： ①中央型—又称卵圆孔型缺损最常见位于房间隔中央，
缺损四周房间隔结构完整。 ②上腔型—又称静脉窦型缺损。相当于上腔静脉入口。 ③下腔型—缺损位于房间隔后足侧，与下腔静脉开口相
（4）高龄患者（50岁以上）有心力衰竭，经内科治疗后 应争取手术治疗。
（5）原发孔房间隔缺损，应争取在婴儿期手术。

艾森门格综合征：随着肺血管病变的进行 性发展，容量性肺动脉高压渐变为不可逆 的阻力性肺动脉高压，当右心室收缩压高 于左心室收缩压时，左向右分流逆转为双 向分流或右向左分流，出现发绀，即艾森 门格综合征。
临床表现—体征
心前区隆起,收缩期抬举感;S1亢进; P2 增强,固定分裂; L2~3肋间闻及2~3/6级 收缩期喷射性杂音;当肺循环血流量超 过体循环1倍以上时,三尖瓣区可闻短促、 低频的舒张早中期杂音（三尖瓣相对狭 窄）。
临床表现—体征
心前区隆起；收缩期抬举感；P2增强，L3、 4肋间3~4/6级响亮而粗糙的全SM，常伴有震 颤；心尖区较柔和的DM
大型VSD伴明显肺动脉高压时，右室压力显 著升高，SM减弱或消失；P2显著亢进;继发 漏斗部肥厚时P2减弱。
特殊检查
心电图 正常或轻度左室肥大 RV5、V6升高伴深Q 波，T 波直 立高尖对称，以左心室肥厚为主 双室肥厚或右心室肥厚,左房扩 大,P波有切迹或增宽
PV 肺静脉 LA 左心房 PA 脉肺动
LV 左心室
房间隔缺损 血流动力学示意图
ASD 血流动力学变化
上、下腔静脉血 右心房（扩大）
ASD
肺静脉 左心房
右心室 （增大）
左心室（血量 减少）
肺血流量明显增加（肺充血）
肺小动脉痉挛、增厚
体循环供血不足
右向左分流
（消瘦、乏力、心悸、气短等）
艾森门格综合征 (少数病人晚期）
型特点（重点） 3.熟悉先天性心脏病的诊断方法 4.熟悉先天性心脏病的治疗原则 5.掌握四种常见的先心病的临床特点（重点）
和诊断要点（重点）、病理解剖、血流动力学 变化（重点）
正常胎儿循环的特点及生后血液循环的变化 儿童心血管病检查方法 先天性心脏病概述 常见先天性心脏病:房间隔缺损、室间隔缺

心脏彩超检查提示： 先天性心脏病，房间隔缺损(Ⅱ 孔型)，心房水平双向分流(左向右 为主)，右心房室增大，重度肺动
脉高压(93 mmHg) 。
房间隔缺损，左向右分流 (红色血流信号)
.
15
房间隔缺损的治疗
.
16
手术适应证及禁忌证（Amplatzer 封堵伞介入治疗）
• 一、适应证 • 1年龄:通常 ≥3 岁。 • 2直径 ≥5 mm ,伴右心容量负荷增加 , ≤36 mm 的继发孔型左向右分流ASD。 • 3缺损边缘至冠状静脉窦 ,上、下腔静脉及肺静脉的距离 ≥5 mm;至房室瓣 ≥7 mm。 • 4房间隔的直径 > 所选用封堵伞左房侧的直径。 • 5不合并必须外科手术的其他心脏畸形。 • 二、禁忌证 • 1原发孔型ASD及静脉窦型 ASD。 • 2心内膜炎及出血性疾患。 • 3封堵器安置处有血栓存在 ,导管插入处有静脉血栓形成。 • 4严重肺动脉高压导致右向左分流。 • 5伴有与 ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。
多数继发孔房间隔缺损的儿童除易患感冒等呼吸道感染外可无症状， 活动亦不受限制，一般到青年时期才表现有气急、心悸、乏力等。 40岁以后绝大多数病人症状加重，并常出现心房纤颤、心房扑动等 心律失常和充血性心衰表现，也是死亡的重要原因。体格检查发现 多数儿童体形瘦弱，并常表现左侧前胸壁稍有隆起，心脏搏动增强， 并可触及右心室抬举感等。其典型表现为胸骨左缘第2、3肋间闻及 Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音，伴有第二心音亢进和固定分裂，收缩 期杂音为肺动脉瓣血流速度增快所致，少数病人还可扪及收缩期震 颤。分流量大者三尖瓣区可听到三尖瓣相对狭窄产生的舒张期隆隆 样杂音。如右心室抬举感增强，肺动脉瓣区收缩期杂音减弱，但第 二心音更加亢进、分裂，提示存在肺动脉高压。病变晚期将发展为 充血性心力衰竭，颈静脉怒张、肝脏增大。

24
护理诊断及措施
护理措施(术后)
4.心排出量减少: 与心脏疾病，水电解质失衡有关 护理措施： 每小时和每天都要统计出入量，以 估计容量是否足够 检测动脉压 密切观察患儿的皮肤色泽，湿温度， 口唇，甲床，毛细血管和静脉充盈 情况 补液的护理；应用血管活性药物时 严格遵医嘱配药物浓度和计量，并 应用输液泵控制输液速度和用量
25
适当的活动
26
预防感染
2个月后，逐渐鼓励患儿过正常人的 生活。 术后4-6周逐渐增加活动量。 学龄期儿童在术后3个月可回到学校 进行一般活动。
27
适当补充营养
✓ 易食有营养易消化的饮食 ✓ 保证充足的蛋白质和维生素
的摄入 ✓ 不要暴饮暴食，易少量多餐 ✓ 根据医生要求合理控制孩子
的出入量。饮食还要注意清 洁，以防腹泻加重病情。
28
护理诊断及措施
复查：一般三个月或半年左右复查一次即可； 以防出现出血倾向。如果出现以下症状要立即来医院复查：无 原因的发热、咳嗽、明显的食欲不振、疲倦、晕厥、呼吸困难、 心律不齐等。
29
参考文献
[1].王宁,曲斌. 5 例小儿室间隔缺损的介入治疗围术期护理[J].中国当代医药,2010,17( 26) : 98-99. [2].吴爱梅. 经导管置入封堵器治疗小儿室间隔缺损的护理[J]. 岭南心血管病杂志,2011,12( 7) : 253-254. [3].韦靖. 小儿室间隔缺损合并肺动脉高压的护理[J]. 右江医学, 2009,37( 1) : 118-119. [4].黄悦,马加俊,孙瑛,等. PEEP 对肺高压患儿呼吸功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志2002,9( 22) : 517-519. [5].韦靖. 小儿室间隔缺损合并肺高压 32 例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志,2009,15( 11) : 50-51. [6]陈进文 ,王跃军, 陈幻, 等. 例电视胸腔镜下手术治疗先天性心脏病的围术期护理 [ J] .中华护理杂志2013 , 12, ( 4):31 - .32 [7].殷秋阳 , 姜勇, 白兴芹, 等.婴幼儿先天性心脏病室间隔缺损围手术期的护[ J] .护理实践与研究2014 ,2 , 11 ) : 21-23 [8].陈学銮 , 田丽红 , 关春丽 , 等 60例室间隔缺损患儿的术后护理[ J] .护理实践与 研究 2014 , 11( 3) :8 - 9. [9]. [ 4] 张玉顺,李寰,刘建平,等.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析.中华儿科杂志,2005,43:35-38. [10] 张智伟,曾国洪,林曙光,等.国产膜部室间隔缺损封堵器的研制及临床应用.中华心血管病杂志,2005,33:228-231. [11] 孙宪军,高伟,周爱卿,等.膜部室间隔缺损经导管封堵术后早期心律失常危险因素的探讨.中华儿科杂志,2005,43:767-771. [12] 杨荣,孔祥清,盛燕辉,等.继发孔型房间隔缺损的Amplatzer封闭器介入外科手术治疗的对比研究.中国现代医学杂志 ,2003,13:33-36. [13] Formigari R, Di Donato RM, Mazzera E, et al.Minimallyinvasive or interventional repair of atrial septal defects inchildren: experience in 171 cases and comparison withconventional strategies. J Am Coll Cardiol, 2001,37:17071712. [14] Sugawara A, Nakao K, Morii N, et al.A human atrialnatriuretic polypeptide is rased from the heart and circulatesin the body. Biochem Biophys Res Commun,1985,129:439. [15] Holimgren D,Westerlind A, Lundberg PA, et al.Increasedplasma levels of natriuretic peptide type B and Ain childrenwith congenital heart defects with left compared with right ventricular volume overload or pressure overload. Clin Physiol Funct Imaging,2005,25:263-26

3. 与抗凝相关的并发症 1） 肝素用量过大引起全身多个部位出血 2） 滤器内凝血 3） 血小板降低
4. 全身并发症 1）超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和
低血压 2）补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱 3）长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起内分泌系
统紊乱
无法分期压疮
1、怀疑深层组织损伤 由于压力和剪切力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤颜色 的改变（如变紫，变褐红），但皮肤完整或呈现充血的水泡 。与周围组织比较，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛 、坚硬、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的情况出现。深 肤色的患者，难以发觉深层组织的损伤。 2、不能分期： 全层皮肤或组织缺失；深度未知，伤口基底 被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（ 棕黄色、棕色或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉 或焦痂完全清除后才能确定。
肾功能不全可分为以下四期
一期 肾功能储备代偿期 血肌酐为133~177umol/L 因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及 调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上可以不出现症状，肾功能化验 也在正常范围或偶有稍高现象。 二期 肾功能不全失代偿期 血肌酐为177~442umol/L 肾小球已有较多损害(60%～75%)，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐、尿 素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集 中，出现蛋白尿和血尿等。 三期 肾功能衰竭期 血肌酐为442~707umol/L
患者目前情况
患者于2016年2月1日由ICU返回病房，返房后测得 T:36℃ P:86次/分 R:24次/分 BP:104/62mmHg 患者精神食欲尚可，无不适主诉，心电图示房颤心律，律 不齐，骶尾部破溃处以无菌敷料覆盖，较前已明显好转。 当天24小时入量1460ml 出量1540ml 2月19日：尿素：3.90mmol/L

• 入院前辅助检查： • 2017.7.7-2017.7.21于因“1.新生儿肺炎 2.呼吸衰竭 3.室间隔缺损 4.卵圆
孔未闭 5.新生儿高胆红素血症 6.肺动脉高压”我院北小儿监护住院治疗，住 院期间查“心脏彩超：卵圆孔未闭2.0mm，室间隔缺损5.9mm，肺动脉高压 。 • 2017.10.30至2017.11.9因 “1.重症肺炎 2.心功能不全 3.急性小儿腹泻病 4. 先天性心脏病：室间隔缺损 5.鹅口疮”于我院儿二科住院治疗，住院期间查 心脏彩超+左心功能测定：卵圆孔可见细丝样左向右分流。室间隔缺损(膜周流 入道+小梁型）6.0mm，伴膜样瘤形成。三尖瓣轻度反流，PG39mmHg。
入院后相关辅助检查
前降钙素：0.13ng/ml。 N末端前脑型尿钠肽：1167pg/ml。 胸片：两肺未见明显实质性病灶，提示充血类先心？ 2.22常规心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，左室高电压。 2.24常规心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，左室高电压。
血常规：白细胞计数：6.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：9%，淋巴细胞百分比： 79%，血红蛋白：10.0g/dl，血小板计数：189×10^9/L。
基因和环境共同作用
1
婴儿出生后血流通道的关闭
卵圆孔 呼吸建立，肺循环压力下降，左房压力超过右房，
卵圆孔功能上关闭；5至7月时解剖上关闭 动脉导管
足月儿80%生后24h内功能性关闭，80%于3个月内 解剖上关闭，95%1年内解剖上关闭 脐血管：6至8周内闭锁形成韧带
正常血液循环途径
体循环和肺循环：
生化系列：白蛋白：43.3g/L，丙氨酸氨基转移酶：32U/L，天门冬氨酸氨基转移 酶：53U/L，总胆红素：5.6μ mol/L，球蛋白：15.9g/L，总胆汁酸： 3.0μ mol/L，钾：4.2mmol/L，钠：141mmol/L，氯：108mmol/L，钙： 2.65mmol/L，尿素氮：2.3mmol/L，肌酐：39μ mol/L，尿酸：277μ mol/L，乳 酸脱氢酶：441U/L，α -羟丁酸脱氢酶：275U/L，肌酸激酶：72U/L，肌酸激酶 MB同功酶：25.8U/L，超敏C-反应蛋白：2.8mg/L。