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基金项目:贵州省科技厅基金资助项目(E 2200624)收稿日期3 修回日期65作者单位55,贵州贵阳,贵阳医学院附属医院神经外科[文章编号]100925934(2008)2052259205 [文献标识码] A [中图分类号] R741.044;R743.4;R651.1+2 论著体感诱发电位监护下脑动静脉畸形的栓塞治疗隋建美,刘 健,杨 华,王 凡,胡阳春,出良钊,陈益民,董明昊 [摘 要] 目的:评价在短潜伏期体感诱发电位(SSEP )监护下脑动静脉畸形(AVM )的血管内栓塞治疗(EVET )的效果。
方法:回顾性分析我院收治进行EV ET 的31例患者的资料,其中男17例,女14例,年龄9～67岁,平均37.6岁。
结果:①影像学结果:31例AVM 病例中,17例(55%)行一期EV ET ,畸形血管团完全消失;3例行二期栓塞治疗有2例(7%)畸形血管团完全消失;2例行三期栓塞治疗,畸形血管团完全消失;9例行一期EVET 时出现S EEP 的明显变化,未作进一步的EVET 。
以最后一期栓塞后的数字减影式血管造影(DSA)资料进行栓塞程度统计:畸形血管团完全消失(100%栓塞)19例,占61%;70%～99%的栓塞7例,占23%;30%～69%的栓塞4例,占13%;≤29%的栓塞1例,占3%;②SS EP 结果:术中N20波潜伏期及波幅无变化17例,5例SSEP 有变化者治疗好转后作了二、三期EVET 。
8例出现中枢传导并N20波幅的降低,1例出现N20波消失,此9例未作进一步的EV ET ;③并发症:共4例,其中2例术中出现血管痉挛,1例术后出现偏瘫等神经功能损害,1例术后出现正常灌注压突破并死亡;④随访结果:良好28例,占90%;中度残废2例,占7%;无重度残废和植物生存者;死亡1例,占3%。
此外12例合并有癫者中9例发作停止,3例偶有发作。
结论:在AVM 的EV ET 术中SSEP 的应用,能减少并发症,改善患者预后。
《临床脑血管病血管内治疗精要》目录第一篇脑血管病概论第一章脑血管病管理---------------------------------------------------------------------------------001第一节脑血管病分类---------------------------------------------------------------------------------001 第二节脑血管病流行病学---------------------------------------------------------------------------004 第三节脑血管病高危因素---------------------------------------------------------------------------005 第四节脑血管病一级预防---------------------------------------------------------------------------006 第五节脑血管病二级预防---------------------------------------------------------------------------009 第六节脑血管病筛查---------------------------------------------------------------------------------010 第七节脑血管诊疗流程------------------------------------------------------------------------------013 第八节脑血管病社区管理---------------------------------------------------------------------------014第二章脑血管病的手术治疗-------------------------------------------------------------------------017第一节颈动脉内膜剥脱术--------------------------------------------------017 第二节颅内外血管搭桥术--------------------------------------------------018 第三节椎动脉减压术------------------------------------------------------019 第四节颞肌-颞浅动脉贴附术-----------------------------------------------020 第五节血肿清除术--------------------------------------------------------020 第六节动脉瘤夹闭术------------------------------------------------------022第七节动静脉畸形切除术--------------------------------------------------023第三章血管内治疗技术基础-------------------------------------------------------------------------025第一节头颈部和颅底的血管应用解剖----------------------------------------025 第二节颅内的血管应用解剖------------------------------------------------028 第三节脊髓血管解剖------------------------------------------------------032 第四节经皮血管穿刺及选择性插管技术--------------------------------------035 第五节脑血管诊断造影----------------------------------------------------042 第六节儿童脑血管造影----------------------------------------------------049 第七节脊髓血管诊断造影--------------------------------------------------050 第八节颅内侧支通路与吻合------------------------------------------------053 第九节围术期处理一般原则------------------------------------------------057 第十节围术期药物管理----------------------------------------------------059第十一节围术期并发症----------------------------------------------------062第四章神经介入的规范化管理---------------------------------------------065第一节神经介入技术应用总则----------------------------------------------066 第二节神经介入治疗发展大事件--------------------------------------------070第二篇缺血性脑血管病第五章脑动脉盗血综合征---------------------------------------------------------------------------072第一节锁骨下动脉盗血综合征----------------------------------------------------------------------072 第二节锁骨下动脉狭窄血管成形术------------------------------------------076 第三节闭塞性锁骨下动脉再通术------------------------------------------------------------------077 第四节颈动脉盗血综合征---------------------------------------------------------------------------078第六章颈动脉系统血管狭窄------------------------------------------------------------------------079第一节颈动脉狭窄------------------------------------------------------------------------------------079 第二节颈动脉支架术---------------------------------------------------------------------------------081 第三节CAS术后并发症------------------------------------------------------------------------------088 第四节颈动脉多发狭窄合并其他特殊病变血管内治疗----------------------------------------092 第五节慢性闭塞颈动脉病变血管内开通术-------------------------------------------------------094 第六节颅内动脉狭窄的血管内治疗概述----------------------------------------------------------094 第七节颅内动脉狭窄血管成形术常见并发症及处理----------------------------098 第八节颈内动脉虹吸段狭窄血管内治疗----------------------------------------------------------099 第九节大脑中动脉以及分支综合征----------------------------------------------------------------100 第十节大脑中动脉狭窄血管内治疗----------------------------------------------------------------103 第十一节大脑前动脉综合征-------------------------------------------------------------------------104第七章椎-基底动脉系统狭窄------------------------------------------------------------------------106第一节后循环缺血概述-------------------------------------------------------------------------------106 第二节椎动脉狭窄-------------------------------------------------------------------------------------108 第三节基底动脉狭窄----------------------------------------------------------------------------------109 第四节大脑后动脉狭窄-------------------------------------------------------------------------------112 第五节椎动脉颅外段病变血管内治疗-------------------------------------------------------------113 第六节椎动脉颅内段狭窄血管内治疗-------------------------------------------------------------115 第七节基底动脉狭窄血管内治疗-------------------------------------------------------------------116 第八节颅内动脉狭窄特殊病变血管内治疗-------------------------------------------------------117第八章烟雾病综合征----------------------------------------------------------------------------------119第九章脑血管病与炎性动脉病----------------------------------------------------------------------125第一节大动脉炎----------------------------------------------------------125 第二节血栓闭塞性脉管炎--------------------------------------------------129 第三节闭塞性动脉内膜炎--------------------------------------------------130 第四节结节性多动脉炎----------------------------------------------------130 第五节系统性红斑狼疮----------------------------------------------------132 第六节颅外肉芽肿性血管炎------------------------------------------------133 第七节 Takayasu动脉炎---------------------------------------------------134 第八节钩端螺旋体脑动脉炎------------------------------------------------135第十章急性缺血性脑卒中-------------------------------------------------136第一节院前处理----------------------------------------------------------137 第二节急诊室诊断及处理--------------------------------------------------137 第三节卒中单元----------------------------------------------------------138 第四节急性期诊断与治疗--------------------------------------------------138 第五节器械溶栓装置------------------------------------------------------145 第六节急性缺血性卒中溶栓治疗时间窗和神经保护----------------------------146第十一章颅内静脉窦血栓----------------------------------------------------------------------------148第一节静脉窦血栓概述----------------------------------------------------148 第二节静脉窦血栓的治疗--------------------------------------------------151 第三节产褥期静脉窦血栓--------------------------------------------------153 第四节儿童静脉窦血栓管理------------------------------------------------154 第五节静脉系统介入技术--------------------------------------------------154第十二章动脉夹层-------------------------------------------------------------------------------------155第一节颈动脉夹层--------------------------------------------------------156 第二节颅内颈动脉夹层----------------------------------------------------158 第三节椎动脉夹层--------------------------------------------------------159第四节动脉夹层的治疗----------------------------------------------------161第十三章肌纤维发育不良----------------------------------------------------------------------------164第一节肌纤维发育不良概述-------------------------------------------------------------------------164第二节肌纤维发育不良血管内治疗----------------------------------------------------------------165第三篇出血性脑血管病第十四章蛛网膜下腔出血----------------------------------------------------------------------------166第一节蛛网膜下腔出血概述------------------------------------------------166 第二节血管痉挛的治疗----------------------------------------------------171第十五章高血压性脑出血---------------------------------------------------------------------------174 第十六章自发性脑室内出血------------------------------------------------------------------------181 第十七章颅内动脉瘤---------------------------------------------------------------------------------190第一节颅内动脉瘤概述---------------------------------------------------190 第二节颅内动脉瘤临床表现-----------------------------------------------194 第三节颅内动脉瘤治疗回顾-----------------------------------------------197 第四节颅内动脉瘤手术的麻醉---------------------------------------------202 第五节颅内动脉瘤血管内治疗概述-----------------------------------------204 第六节颅内动脉瘤的血管内治疗策略---------------------------------------206 第七节颅内动脉瘤的血管内治疗技巧---------------------------------------207 第八节颅内宽颈动脉瘤瘤颈重塑技术---------------------------------------214第九节颅内动脉瘤血管内治疗的药物处理-----------------------------------217 第十节颅内动脉瘤的血管内治疗并发症及处理-------------------------------219 第十一节颅内动脉瘤的护理-----------------------------------------------222第十八章动静脉畸形--------------------------------------------------------------------------------223第一节脑动脉畸形概述---------------------------------------------------223 第二节脑动静脉畸形临床表现---------------------------------------------227 第三节特殊部位的动静脉畸形---------------------------------------------230 第四节脑动静脉畸形的治疗原则-------------------------------------------231 第五节脑动静脉畸形的血管内治疗-----------------------------------------236 第六节脑静脉畸形血管内治疗并发症及处理---------------------------------243第七节脑动静脉畸形的立体定向放射外科治疗-------------------------------244第十九章硬脑膜动静脉瘘--------------------------------------------------------------------------247第一节硬脑膜动静脉瘘概述----------------------------------------------------------------------------247 第二节硬脑膜动脉静瘘的血管内治疗---------------------------------------------------------------250第三节静脉窦血栓性硬脑膜动静脉窦---------------------------------------252 第四节海绵窦区硬脑膜动静脉窦---------------------------------------------------------------------253第五节侧窦区硬脑膜动静脉瘘---------------------------------------------257 第六节小脑幕硬脑膜动静脉窦---------------------------------------------258 第七节颅前窝硬脑膜动静脉瘘---------------------------------------------259 第八节上矢状窦硬脑膜动静脉瘘-------------------------------------------260第二十章脊髓血管畸形-----------------------------------------------------------------------------260第一节脊髓血管畸形概述--------------------------------------------------------------------------261 第二节脊髓血管畸形治疗--------------------------------------------------------------------------262第四篇护理管理第二十一章血管内介入治疗护理管理-----------------------------------------------------------266第一节介入前后的护理---------------------------------------------------266第二节介入治疗前后的心理护理---------------------------------------------271第三节穿刺点护理---------------------------------------------------------272第四节介入患者康复及随访-------------------------------------------------273第五节导管室护士职责-----------------------------------------------------275第六节信息的储存和备份---------------------------------------------------275第二十二章脑血管病精细化护理--------------------------------------------275第一节常规诊疗技术的精细化护理-------------------------------------------276 第二节常规治疗技术的精细化护理-------------------------------------------284 第三节患者常见症状的精细化护理-------------------------------------------297 第四节神经外科重症监护加强治疗-------------------------------------------310 第五节护患关系与护患沟通-------------------------------------------------321附：各章节插图（300余幅）。
•指南与共1识.•动静脉畸形诊断与介入治疗专家共识国际血管联盟中国分部血管畸形专家委员会根据2018年第21届国际脉管异常研究学会(International Society for the Study of Vascular Anomalies,ISSVA)大会提出的分类标准(即2018 ISSVA分类)⑴，脉管畸形疾病可划分为单纯性脉管畸形、混合性脉管畸形、知名大血管来源脉管畸形以及合并其他异常的脉管畸形。
其中,单纯性脉管畸形主要包括动静脉畸形(arteriovenous malformations,AVMs)、淋巴管畸形、静脉畸形和毛细脉管畸形等。
AVMs是因动脉和静脉间缺乏毛细血管床而直接形成异常交通所引发的疾病，这种异常血管交通使病变局部静脉血管中充斥着动脉高压性血流，导致高流速血管病变的特征性搏动、震颤、温度升高等临床表现。
AVMs是高流速脉管畸形的典型病变，可作为单发病变或综合征病变的众多表现形式之一，被认为是各类脉管畸形诊疗中最复杂最有挑战性的病变之一。
AVMs依据病变位置及伴发临床症状的不同，诊治方法亦有差别，给评估和处置带来了一定的挑战。
本文邀请国内多个医学中心的AVMs诊疗专家对其临床表现、辅助检查、诊断与分期、治疗方式、评估和随访等进行讨论，提出AVMs诊断与介入治疗的中国专家共识。
1概述及病因学动静脉系统直接连接形成的高流速畸形血管团是AVMs的核心病变。
目前普遍认为AVMs为先天性病变，可能起源于妊娠早期的血管发育异常忆3〕,并随年龄增长呈现出缓慢进展态势，在青春期或女性怀孕期间可能会进展加快⑷。
随着AVMs的进展，患者可能出现皮肤黏膜缺血性溃疡、难以控制的急性大出血以及由于长期高回流状态导致的充血性心力衰竭，严重危及生命。
AVMs具体的发病机制尚不完全明确。
既往报告的AVMs多为散发病变，但目前也有少量关于家族性AVMs的文献报告，并发现了不同的基因突变类型和临床表现特点⑸。
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血管畸形怎么治疗？三大疗法最突出
导语：众所周知，人体一切器官与组织都与基因有关，如果器官出现了畸形，那么可能就是在胚胎时期，基因异变或者是受到外界因素的影响引起的。
你听
众所周知，人体一切器官与组织都与基因有关，如果器官出现了畸形，那么可能就是在胚胎时期，基因异变或者是受到外界因素的影响引起的。
你听说过血管畸形吗？这种情况在临床上也较为多见，血管畸形治疗方法有哪些？
硬化剂行病损腔内注射
静脉畸形可用5%鱼肝油酸钠(sodium morrhuate)或其他硬化剂行病损腔内注射，使病损组织纤维化、闭锁，致病损缩小或消失。
注射时宜暂压迫周围组织，阻断血流;1～2周注射1次。
注射剂量视病损大小决定，一般鱼肝油酸钠注入1次不超过5ml，如疗效不好可用外科手术切除或低温治疗。
面部微静脉畸形可试用氩离子(Ar)激光或氪离子(Kr)光化学疗法治疗疗效较好。
YAG激光或低温治疗对黏膜下静脉畸形有一定疗效。
手术治疗
动静脉畸形，主要采用手术治疗。
手术时应先结扎切断与肿瘤交通的动脉，尔后再切除病变。
有时因病变广泛，手术时需作一侧或双侧颈外动脉结扎，以减少出血。
近年来，由于介入放射学的发展可以应用经导管动脉栓塞技术，以控制和减少术中出血。
其止血效果远较颈外动脉结扎为好;因为除动脉主干外，动脉的各级分支，直至终末支均可得到栓塞，没有末梢血管压力骤降、管腔开放、反而形成侧支循环之弊。
常用的有效而安全的栓塞材料是明胶海绵。
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《脑动静脉畸形多学科诊疗专家共识》（2024）要点第一部分共识制订方法学第二部分流行病学BAVM好发于中青年人群。
既往大宗的尸检研究显示BAVM检出率为（1～1.8）/10万人。
随着磁共振的普及，无症状BAVM的检出率逐渐提高。
一项纳入15 000余例头颅MRI结果的荟萃分析显示无症状BAVM的检出率可高达1/2 000。
第三部分病因和病理生理机制一、病因BAVM的发病机制研究在近10年取得了重要进展，现已明确多数BAVM的病因为血管内皮细胞基因突变。
根据突变模式的不同，BAVM病例可分为家族遗传性BAVM和散发性BAVM两种，其中散发性BAVM约占95%。
（一）家族遗传性BAVM（二）散发性BAVM二、病理生理机制1. 出血：2. 盗血：3. 静脉高压：4. 脑积水：第四部分临床表现和自然病史一、临床表现BAVM发病年龄通常为10～40岁，两个发病高峰年龄段为儿童期和30～50岁。
BAVM的临床表通常包括以下5类：1. 颅内出血（40%～60%）：BAVM的颅内出血可表现为脑实质出血、脑室内出血或蛛网膜下腔出血，具体取决于病变的位置。
蛛网膜下腔出血在表浅AVM中较常见。
2. 癫痫发作（10%～30%）：BAVM的癫痫发作通常以局灶性发作为起始，但随着病情进展可发展为全面性发作。
3. 局灶神经功能障碍：BAVM患者出现局灶性神经功能障碍的原因可能是出血所致占位效应，或是癫痫发作后的残留症状。
4. 头痛：伴发于BAVM的头痛没有特异性表现，多数病例很可能为BAVM与其他原因导致的头痛偶然同时出现。
5. 偶然发现（10%～20%）：随着MR设备的普及，因其他原因接受脑MRI或CT检查而确诊的无症状BAVM患者比例呈上升趋势。
二、自然病史颅内出血是BAVM最常见且最具危害的发病方式，是制定治疗决策的关键因素。
临床工作中需综合考虑出血危险因素以预测BAVM的出血风险。
推荐意见1：明确BAVM的出血风险有助于制定合理的治疗策略，出血病史是BAVM出血事件的最强预测因素。
Onyx 胶稀释技术在脑动静脉畸形介入治疗中的应用彭晖蔡跃豪陈秋宏洪映标方耿娜蔡洁波揭阳市人民医院神经外三科，广东522000通信作者：彭晖，Email ：【摘要】目的探讨Onyx 胶稀释技术在脑动静脉畸形介入栓塞治疗中的应用价值。
方法选取本院2020年9月至2021年3月收治的脑动静脉畸形患者40例作为研究对象，其中男25例，女15例，年龄（32.58±12.69）岁；根据Spetzler-Martin 分级分为两个研究小组（Ⅰ～Ⅲ级24例为一组，Ⅳ～Ⅴ级16例为另一组），两组患者以随机等量方式分别进入对照组（单纯Onyx-18栓塞）和试验组（Onyx-18联合Onyx 稀释技术栓塞）；比较对照组和试验组的栓塞效果和预后情况。
结果对照组和试验组完全栓塞率分别为10.00%（2/20）和25.00%（5/20），差异无统计学意义（P ＞0.05）；试验组栓塞体积比为（73.25±20.08）%，明显高于对照组的（40.50±29.69）%，差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组有2例患者出现并发症，试验组1例，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；对照组和试验组术后1周的GOS 评分分别为（3.55±1.28）分和（3.65±1.04）分，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。
结论结合Onyx 胶稀释技术，能明显改善脑动静脉畸形的介入栓塞效果，可作为常规手段的有效补充，研究结论需要进一步大样本多中心研究进行验证。
【关键词】脑动静脉畸形；介入治疗；Onyx 胶稀释技术基金项目：揭阳市科技计划项目（YLWS030）Application of Onyx dilution technology in interventional treatment for cerebral arteriovenous malformationPeng Hui,Cai Yuehao,Chen Qiuhong,Hong Yingbiao,Fang Gengna,Cai JieboNo.3Department of Neurosurgery,Jieyang People's Hospital,Jieyang 522000,China Corresponding author:Peng Hui,Email:【Abstract 】Objective To explore the value applying Onyx dilution technology in interventional embolization for cerebral arteriovenous malformation.Methods Forty (32.58±12.69)years old patients with cerebral arteriovenous malformation treated at our hospital from September,2020to March,2021,including 25males and 15females,were selected as the research objects,and divided into two research groups based on the Spetzler-Martin grading:24cases of grade I-Ⅲwere included into a group,and another 16cases of grade Ⅳ-V were included into another group.The patients in the two groups were divided into a control group,treated by Onyx-18embolization,and an experimental group,treated by Onyx-18and Onyx dilution technology embolization,in a random equivalent manner.The embolization effects and prognosis conditions were compared between the control group and the experimental group.Results The complete embolism rate was 10.00%(2/20)in the control group,and was 25.00%(5/20)in the experimental group,with no statistical difference (P ＞0.05).The embolization volume ratio was obviously higher in the experimental group than in the control group [(73.25±20.08)%vs.(40.50±29.69)%;P ＜0.05].Two patients had complications in the control group,and one in the experimental group,with noDOI ：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.09.009收稿日期2021-03-22本文编辑吴琴娟引用本文：彭晖,蔡跃豪,陈秋宏,等.Onyx 胶稀释技术在脑动静脉畸形介入治疗中的应用[J].国际医药卫生导报,2021,27(9):1306-1308.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.09.009.··1306statistical difference(P＞0.05).One week after the operation,the GOS score was(3.55±1.28)in the control group,and was(3.65±1.04)in the experimental group,with a statistical difference(P＞0.05). Conclusions It can obviously improve the interventional embolization effect of cerebral arteriovenous malformation by combining with the Onyx dilution technology.It can be regarded as an effective complement for the conventional methods,and the research conclusion shall be further verified with a large sample and by multicenter studies.【Key words】Cerebral arteriovenous malformation;Interventional treatment;Onyx dilution technologyFund program:Project of Science and Technology Plan in Jieyang(YLWS030)脑动静脉畸形是临床常见的颅内血管发育异常导致的疾病，是严重危害人类生命健康的一类脑血管疾病，由于其病残率和病死率高，长期以来一直是临床治疗的重点和难点［1］。
动静脉畸形治疗NBCA胶与ONYX胶对比发表时间：2014-03-12T12:58:01.310Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：温茂昌李劲松戴利强[导读] 因此，笔者认为合理、有效地应用ONYX胶栓塞脉畸形团，在脑动静脉畸形的临床治疗中具有很好的应用价值，值得推广。
温茂昌李劲松戴利强（广东省梅州市人民医院神经外一科 514031）【摘要】目的：探讨脑动静脉畸形采用NBCA胶与ONYX胶行血管内栓塞治疗的疗效差异。
方法：选取2011年3月2013年3月我院收治的68例脑动静脉畸形患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用NBCA胶实施栓塞治疗，治疗组采用ONYX胶实施栓塞治疗，比较两组患者畸形团平均体积缩小程度、栓塞率≥80%例数、术后恢复时间、术后复发率及住院天数。
结果：治疗组畸形团平均体积缩小程度及栓塞率≥80%例数明显高于对照组，而术后复发率明显低于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后恢复时间及住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。
结论：ONYX胶较比NBCA胶具有更好的弥散性，更易于控制，不粘管等优点，可减少再通和复发的可能，有效提高脑动静脉畸形的治愈率。
【关键词】脑动静脉畸形 NBCA胶 ONYX胶疗效差异【中图分类号】R743.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0200-02 脑动静脉畸形(AVM)是颅内常见的血管病变，是严重危害人类身体健康的疾病，它具有较高的发病率、死亡率和致残率，发病率为0.01%-0.5%，年死亡率为1%-2%[1]。
目前治疗该病的主要方法有血管内栓塞治疗、显微手术切除、立体定向放射疗法以及综合治疗。
近年来，随着微导管技术、栓塞材料和影像学的快速发展以及经验的不断积累，使血管内栓塞得于广泛应用，已成为治疗脑动静脉畸形的重要手段之一。
本文分别应用NBCA胶与ONYX胶治疗脑动静脉畸形患者，比较两组患者的疗效差异，以探讨脑动静脉畸形的有效治疗方法。
脑动静脉畸形的血管内治疗 【摘要】 目的 探讨脑动静脉畸形(AVM)血管内治疗的方法。方法 回顾分析45例脑AVM患者应用二氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)生物胶进行血管内栓塞治疗经验。结果 栓塞程度:9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手术切除治疗21例,咖玛刀治疗15例。随访无一例再出血和死亡。结论 血管内栓塞治疗脑AVM安全性好,损伤小，是治疗AVM的首选方法；并是AVM综合治疗的重要组成部分。
脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)为先天性的脑血管发育异常，多见于20~40岁的青年人,目前治疗方法有血管内栓塞治疗、手术切除及放射治疗。其中血管内治疗因其微创和疗效显著，并发症少等特点被广泛采用。我科自2005年1月至2008年1月共收治16例脑AVM患者行血管血管内栓塞治疗，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 45例患者中,男29例,女16例,年龄11~55岁,平均30.1岁。 1.2 临床表现 自发性颅内出血27例,(其中6例为反复出血),头痛16例,以癫痫为首发症状11例，首发症状为进行性神经功能障碍4例。
1.3 辅助检查 全部病例均行CT、CTA、MRI或MRA及DSA检查。AVM位于颞顶叶28例,顶枕叶9例,枕叶和额叶各4例。Spetzler和Mrtin 分级:I级8例,Ⅱ级19例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。
1.4 栓塞材料和方法 采用微导管超选择性插管行血管内栓塞治疗，经股动脉穿刺插管行全脑血管造影(DSA),确认动静脉畸形的类型与部位、供血动脉的来源与组成、引流静脉的数目与迂曲程度、以及畸形血管团血流循环时间。根据情况决定栓塞材料和方法。选择栓塞材料均为二氰基丙烯酸正丁(NBCA)。将微导管Magic-l.2F、1.5F及1.8F经导引管送至AVM之供血动脉或畸形血管团内。根据需要将微导管头塑型。借助血流导向将微导管插到畸形血管内,进行超选择造影检查,根据畸形血管团的血流速度选择NBCA的浓度。如果血流速度很快(3例)，均先行5/0、3/0真丝线段栓塞，待血流速度减慢后再行NBCA栓塞。一般情况下使用20%~50%的NBCA，多数浓度为30%。单次注射量最大为13 ml,最小为8 ml。注射前用5%GS反复冲洗微导管,在透视下边注射NBCA边观察其向畸形团内弥散的情况。当NBCA停止在畸形血管团内部并开始反流时,迅速回抽注射器,同时快速拔出微导管。必要时可重复以上步骤,再次栓塞畸形团。栓塞后再次行脑血管造影,了解栓塞的结果及颅内血流变化。术毕用鱼精蛋白中和肝素,拔出导管鞘,穿刺部位压迫10~15 min，并加压包扎。患者回病房后持续控制性降压48~72 h。
2 结果 45例AVM中，9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手术切除治疗21例,咖玛刀治疗15例。随访无一例再出血和死亡。其中21例位置浅表的AVM,栓塞一周后行手术完全切除,脑血管造影复查AVM完全消失。15例深部AVM于大部分栓塞后行咖玛刀治疗,经CTA/MRA复查AVM畸形团明显缩小。45例中,生活、工作完全正常达到治愈者36,症状明显改善者6例,包括癫痫发作减少10例,神经功能障碍改善3例,8例头痛症状消失。本组术后随访,最短6个月,最长2年。随访无一例再出血和死亡。
3 讨论 脑AVM是临床上最常见的颅内血管畸形。临床上约50%~70%的脑AVM 患者表现为颅内出血,约20%~25%的患者表现为癫痫［1］,32%~40%有出血AVM患者伴有癫痫发生［2］。脑AVM致颅内出血的死亡率约10%~15%,致残率约为40%。因而对于大部分患者,一旦发现都应积极治疗［3］。目前脑AVM的治疗方法包括外科手术、血管内治疗及立体定向放射治疗。手术切除畸形血管团是传统有效的方法，近年来随着显微外科和神经导航系统的发展,手术切除日趋成熟,使AVM的死亡率和致残率明显下降,但手术创伤大,且对一些巨大的脑深部的、重要功能区、高血流伴动脉瘤或动静脉瘘的脑AVM,因出血量大和并发症多而影响手术效果或危及患者生命,不能进行手术切除。立体定向放疗(r刀或x刀治疗)具有侵袭性小的优点,笔者认为对最大径小于3 cm或体积小于10 cm3位于脑深部或重要功能区又不适于手术者,或老年患者以及手术不能全切除，或AVM部分栓塞后，可行伽玛刀治疗。但其见效慢,常需1~3年,此间仍有出血的危险,迟发的放射性脑病如脑水肿等可能长期反复［4］。血管内栓塞治疗的适应症为［5］：①病变广泛深在，不宜直接手术，②病变位于重要功能区，手术后将产生严重并发症或后遗症 ③高血流变盗血严重，病灶巨大，直径超过3 cm，术后可能发生过度灌流综合征者；可以分期栓塞，使病变缩小后，在手术或放射治疗。血管内治疗脑AVM不受病变的大小及部位限制、且创伤小、并可以反复多次插管治疗［7］ 。多数学者认为对供血动脉较少,畸形血管团较小的终末型AVM,单独行血管内栓塞治疗,可以完全治愈，本组9例。但大多数情况下,栓塞术是为外科切除或放射治疗做准备的重要治疗手段，本组36例。它可使病灶范围缩小、术中减少出血、易分离病灶、提高手术成功率、减少手术风险。巨大脑AVM术前大部分栓塞病变加手术全切除是治疗畸形团的最有效手段［6］。当病变部位广泛而深在或在重要功能区,如脑干、基底节等,栓塞后仍难以切除者,可多次将畸形血管团大部分栓塞后辅以r刀或x刀治疗,以弥补不宜手术者。
血管内栓塞治疗是缓解和治疗AVM的主要手段之一,机理是血管内栓塞可以尽可能多地闭塞瘘口和供血动脉所属的畸形血管团。常用的栓塞材料有NBCA、PVAC(聚乙烯醇)真丝线段、电解可脱弹簧圈(GDC) 、液态弹簧圈、微粒,其各有优缺点。NBCA为液态永久性栓塞剂,脑畸形血管团栓塞彻底,并发症少且不易复发,多数作者认为NBCA应作为脑AVM的首先治疗材料［8］。本组16例脑AVM根据病变的大小、流速,应用碘苯酯与NBCA调制成适当浓度(20%~50%)作为栓塞剂，血流速度过快，笔者均先行5/0、3/0真丝线段栓塞，血流减慢后，再NBCA栓塞，效果较好。 血管内治疗AVM的并发症不多见，但一发生却十分严重。主要有误栓塞，脑血管痉挛，颅内出血，微导管断于颅内，脑血流正常灌注压突破等。为避免和减少并发症的发生，笔者认为应注意：①全部操作均在全身肝素化及神经安定麻醉下进行，并严密监护患者生命体征进行，栓塞后静脉推注鱼精蛋白。术前尼膜通预防、术中罂粟碱动脉内持续灌注治疗血管痉挛的方法,效果满意；②根据血流情况及血流速度,调配不同浓度的NBCA进行栓塞,注射时一定要有DSA条件严密监视下,避免栓塞引流静脉；③血流速度很快的患者应先行真丝线段栓塞，待血流速度减慢时再行NBCA栓塞；④AVM内合并动脉瘤形成应先处理动脉瘤,以免引起破裂出血；⑤注射NBCA时,应先用5%GS反复冲洗微导管,在DSA监视下,看清NBC在畸形团内弥散铸型情况,一旦出现反流,迅速抽出微导管；⑥对于大中型AVM切忌一次全部栓塞，避免脑血流正常灌注压突破，继而引发脑出血、水肿，每次栓塞不要超过畸形团总体1/3,二次栓塞应间隔2周~2个月；⑦尽量少用微导丝,必用时,微导丝不要伸出微导管头端,导丝不要强行通过微导管弯曲处,当微导管接近畸形团时,及时拔除微导丝,千万不能在畸形团内使用微导丝；⑧术后持续控制性降压48~72 h。
参考文献 ［1］ Al-Shahi R,Warlow C.A systematic review of the frequency andprognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults.Brain，2001，124 (10):1900-1926.
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