(完整word版)多器官功能障碍综合征

多脏器功能障碍综合症 【概述】 当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重损伤后，两个或两个以上器官发生序贯性功能衰 竭，这一综合征称为多器官功能衰竭( multiple organ failure ，MO)F 或多器官功能衰竭综 合征(multiple organ failure syndrome , MOF)多器官功能障碍综合征(multiple organ

dysfunction syndrome MODS是 1992年提出的概念，指遭受急性损害后机体内环境稳态的失 衡，

包括早期多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程，是一个范畴更广，对M0认识更早 的概念。其发病机制非常复杂，目前认为，MOD不仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程 度上，MOD与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质的联系。也就是说，MODS 的最大威胁来自失控的炎症反应。对机体的炎症反应的深刻认识有利于早期认识 MODS勺病理 生理紊乱，并使早期积极干预成为可能。炎症反应学说是MOD发病机制的基石。 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome ，SIRS)是指机体失控 的自我持续放大和自我破坏的炎症。 表现为播散性炎症细胞活化 (disseminated activation of inflammatory cell) 和炎症介质泛滥 (inflammatory mediator spillover) 到血浆并在远隔部 位引起全身性炎症，并至

少具有以下临床表现中的2项：①T>38C或v 36C :②HR>90 bpm ③RF>20 bpm或 PaCOV32 mmHg ④WB>12X 109/L 或v 4X 109/L 或幼稚杆状白细胞〉10%; ⑤全身高代谢状态。 SIRS 可由感

染因素引起，若进行性加重可导致全身性感染( systemic infection 或 sepsis )、严重感染(severe sepsis )、感染性休克(septic shock)、甚至 MODS SIRS也可由创伤、烧伤、重症急性胰腺炎等非感

染因素引起，进行性加重亦可引起MODSSIRS 是感染或非感染因素导致过度炎症反应的共同特征，MOD是SIRS进行性加重的最终后果。因 此，就本质而言，SIRS是导致MOD的共同途径。

根据MOD器官功能障碍发生的主要原因以及SIRS在器官功能损害中的地位，可将MODS 分为原发性MOD和继发性MODS原发性MOD是指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即 器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现，如严重创伤后，横纹肌溶解导致急性肾功能 衰竭，大量出血补液导致凝血功能异常，直接肺挫伤导致急性呼吸衰竭，长骨骨折造成脂肪栓 塞综合征等。在原发性MOD的发病和演进过程中，SIRS在器官功能障碍发生中所占比重较低。 继发性MOD并非是损伤的

直接后果，而与SIRS引起的自身性破坏关系密切，异常的炎症反应 继发性造成远隔器官的功能障碍。在概念上强调：①原发致病因素是急性而继发受损器官可在 远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS②致病因素与发生MOD必 须间隔一定时间（＞ 24小时），常呈序贯性器官受累。若死亡发生在发病24h以内，属于复苏 失败之例，需排除；③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制被阻断， 器官功能可望恢复；④器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。MOD病死率可高 达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡，故是当前重症医学中一个非常复杂棘手的难题。 所以，继发性MOD与原发损伤之间存在一定的间歇期，易合并感染。在继发性MOD中，SIRS 是器官功能损害的基础，全身性感染和器官功能损害是SIRS的后继过程。 【病因】 1 •组织损伤 严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。

2•感染为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠 道感染和肺

部感染等较为常见。 3. 休克 尤其创伤失血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起

MODS

4. 心脏、呼吸骤停后 造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同 样可诱发

MODS 5. 诊疗失误 在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管 内皮细胞

损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血； 在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧； 手术后输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等 均可引起MODS 6. 高龄老年病人器官功能处于临界状态，许多不严重的应激因素即可导致 MODS

表14- 1诱发MOD的主要高危因素 复苏不充分或延迟复苏 营养不良

持续存在感染灶尤其双重感染 肠道缺血性损伤 持续存在炎症病灶 外科手术意外事故 基础脏器功能失常 糖尿病 年龄》55岁 糖皮质激素应用量大，时间长 嗜酒 恶性肿瘤 大量反复输血 使用抑制胃酸药物 创伤严重评分》25 咼血糖、咼血钠、咼渗血症、咼乳酸血症 MOD的发生主要取决于致病原因，但诱发MOD诱发因素甚为重要，常见诱发高危因素见

表 14— 1 o 【发病机制】 正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的， 具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害 性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、重症急 性胰腺炎后期），还是非感染性疾病（如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期）均可导致 MODS可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS从本质上来看，MODS 是机体炎症反应失控的结果。 感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破 坏，是MODS勺根本原因。炎症细胞激活和炎症介质的异常释放、组织缺氧和自由基、肠道屏 障功能破坏和

细菌和（或）毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了 MODS勺炎症反应 失控的3个互相重叠的发病机制学说一一炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说（图14 —1） o

图14— 1 MODS勺发病机制 （1）炎症反应学说 炎症反应学说是MOD发病机制的基石。研究表明，感染或创伤引 起的毒素释放和组织损伤并不是导致器官功能衰竭的直接原因，细菌和（或）毒素和组织损伤 所诱导的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。但是机体受细菌毒素、损伤刺激后, 不进释放炎症介质引起SIRS,同时释放大量内源性抗炎介质。后者可能是导致机体免疫功能损 害的主要原因。1996年Bone针对感染和创伤时导致的机体免疫功能降低的内源性抗炎反应， 提出了代偿性抗炎反应综合征（ compensatory anti-inflammatory response syndrome，CAR）S 的概念。CAR作为SIRS的对立面，两者常常是不平衡的。如保持平衡，则内环境得以维持， 不会引起器官功能损伤。一旦发生SIRS和CAR失衡，将引起内环境失去稳定性，导致组织器 官损伤，发生MODS因此就其本质而

言，MOD是SIRS和CARSfe疫失衡的严重后果。SIRS和 CAR失衡导致MOD的发展过程可分为3个阶段一一①局限性炎症反应阶段：局部损伤或感染 导致炎症介质在组织局部释放，诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生物清除和组织修复， 对机体发挥保护性作用；②有限全身炎症反应阶段：少量炎症介质进入循环诱导SIRS，诱导巨 噬细胞和血小板向局部聚集，同时，由于内源性抗炎介质释放增加导致CARS使SIRS与CARS 处于平衡状态，炎症反应仍属生理性，目的在于增强局部防御作用；③SIRS和 CAR失衡阶段： 表现为两个极端，一个大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，而内源性抗炎介 质又不足以抵消其作用，导致SIRS；另一个极端是内源性抗炎介质释放过多而导致CARSSIRS 和CARS失衡的后果是炎症反应失控，使其有保护性作用转变为自身破坏性作用，不但损伤局 部组织，同时打击远隔器官，导致MODS （2） 缺血再灌注和自由基学说 缺血再灌注和自由基学说也是导致MOD的重要机制之 一。MOD的自由基学说主要包括3方面：①氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害； ②缺血再灌

注促发自由基大量释放；③白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤， 最终发生MODS从根本上来看，自由基学说也是炎症反应学说的重要组成部分。 （3） 肠道动力学说 肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是MOD患者菌血症 的来源。另外，MOD患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致。在感染、创伤或休克时，即使没 有细菌的移位，肠道毒素的移位也将激活肠道及相关的免疫炎症细胞， 导致大量炎症介质的释 放，参与MODS勺发病。因此，肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地之一，也是炎 症反应的策源地之一。从这一点来看，肠道动力学说实际上是炎症反应学说的一部分。 MOD往往是多元性和序贯性损伤的结果，而不是单一打击的结果。1985年Dietch提出MODS 的二次打击学说，将创伤、感染、烧伤、休克等早期直接损伤作为第一次打击，第一次打击所 造成的组织器官损伤是轻微的，虽不足以引起明显的临床症状，但最为重要的是，早期损伤激 活了机体免疫系统，尽管炎症反应的程度轻微，但炎症细胞已经动员起来，处于预激活状态。 此后如病情稳定，则炎症反应逐渐缓解，损伤组织得以修复。如病情进展恶化或继发感染、休 克等情况，则构成第二次或第三次打击。 第二次打击使以处于预激活状态的机体免疫性系统爆 发性激活，大量炎症细胞活化、炎症介质释放，结果炎症反应失控，导致组织器官的致命性损 害。第二次打击强度本身可能不如第一次打击，但导致炎症反应的爆发性激活，往往是致命的