多器官功能障碍综合征

一）全身炎症反应综合征（
systemic inflammatory response syndrome, SIRS ） 二）代偿性抗炎反应综合症（ compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS ）
炎性介质分类
具有直接的生物学毒性，如溶酶体酶、弹性
蛋白酶、髓过氧化物酶、胶原酶、氧自由基 等，可以直接攻击和破坏靶物质，如入侵的 微生物； 无生物学毒性，作为调节因子对器官和系统 的功能活动产生深刻的影响，它们通常被称 作“细胞素” (cytokines) ，如肿瘤坏死因子 (TNF-)、白介素(IL)-1, 6、血小板活化因子 (PAF)、集落刺激因子(CSF)等。
MODS是危重病患者的主要致死原因
MODS病死率可高达60%，四个以上器官受
损几乎100%死亡。
死亡人数占整个ICU死亡人数的50%
死亡率与衰竭器官数目的关系
衰竭器官数量
1 2 2(其中有肺或肾) 3(重要器官) > 7天
死亡率
15%~30% 45% ~ 55% >80% 几乎100%
（一）严重感染： 1.脓毒血症：①细菌性，②非细菌性：病毒 性、立克次体。 2.严重或持续的脏器感染：①肺炎，②腹腔 内感染，③肾盂肾炎，④感染性心内膜炎。 （二）严重创伤： 1.多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤。 2.严重手术创伤，如过长时间应用人工心肺 机。

血常规:
WBC13.1×109/L, N80.6%, L13%。 血气分析: pH7.436, PaO258mmHg, PaCO228.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE 5mmol/L。 胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊。 ECG: ST-T下移3mm。 Question 1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？ 2.应如何诊断？
两者最大的区别在于：传统观点认 为，全 身性感染和MOF是难以控制的感 染的结果；而当前认为，过度的全身炎 症反应是根本原因。其中，炎性介质是 主要的介导物。
炎症反应具有自限能力，发 展到失控的毕竟是少数。是什么 原因导致炎症反应失控呢？
目前尚无确切答案，通常认为：
1.“两次打击”或“双向预激”假说 2.肠道细菌、毒素移位
MODS的概念
MODS是指各种感染或肺感染因素（如创伤、 休克、胰腺炎等 ）损害机体发病24小时后， 同时或序贯出现两个或两个以上系统或器官 的功能障碍或衰竭的临床综合征。
MODS概念上强调
1.原发致病因素是急性的，且较严重； 2.致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而 是经过某个过程介所导，逐渐发展而来； 3.器官功能障碍是多发的、进行性的，是一个 动态的过程； 4.器官功能障碍是可逆性，及时救治器官功能 可望恢复。
诱发MODS主要高危因素
发病机制
其发病机制非常复杂，目前认为，MODS不 仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程 度上，MODS与机体自身对感染、创伤的免 疫炎症反应具有更为本质的联系。也就是说， MODS的最大威胁来自失控的炎症反应。对 机体的炎症反应的深刻认识有利于早期认识 MODS的病理生理紊乱，并使早期积极干预 成为可能。炎症反应学说是MODS发病机制 的基石。
全身炎症反应的作用
有助于机体对病原的局限、清除， 促进受损组织的修复， 加强和动员各系统和器官的代偿潜能，适应机体与 病损斗争中的消耗和需要。 许多介质促进蛋白分解，为机体合成急性反应蛋白 提供氮源； 炎性介质促进各免疫器官和细胞间的协调、提高机 体免疫能力方面 全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反 应。
MODS临床分期及临床表现
诊断（修正的Fry-MODS诊断标准）
MODS的诊断：
完整诊断：诱因+SIRS+多器官功能障碍
MODS评分（Marshall标准）
庐山会议分级标准
庐山全国危重病急救医学学术会议制订的
MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基 本内容与Marshall分级诊断标准相似,共包括 外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血 机能、脑和代谢9个系统器官.
两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予 高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降。 尿少, 24 小时180毫升。 查体: T38.3℃, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻 及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张, 全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠 鸣音消失。 生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素 57.1μmol /L,直接胆红素39.30μmol/L, 尿素氮 19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L, 淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶 457.5U 心率(律)、血压、CVP，必要时需放置 Swan-Ganz导管，监测PAWP(PCWP)、PA、 CO(CI)及其他血流动力学指数等。
其他MODS发病机理探索
1.缺血一再灌注损伤（氧自由基和毒性氧代
谢物） 2.肠道细菌与内毒素移位（内毒素） 3.细胞受损（细胞代谢障碍 及细胞凋亡 ）
MODS临床特征
衰竭的器官通常并不来自直接的损伤。
从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的
间隔。 并非所有病人都有细菌学证据。 30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。 明确并治疗感染未必能提高病人的存活率。
临床类型
1）一期速发型 原发急症急而重，MODS进展迅速，发病24小时后两以上 脏器同时发生功能障碍，但24小时内因器官衰竭致死者，一 般归因于复苏失效，未列为MODS。 2）二期迟发型 先发生一个脏器功能障碍，常为心、肾或肺，经过一段近 似稳定的时间发展成MODS。此型往往因继发感染、毒素或 抗原持续存在而发生。
SIRS的主要表现
体温>38℃或<36

℃；
心率>90次/分； 呼吸>20次/分或PaCO2 <32mmHg(4.3kPa)； 白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚 粒细胞>10%。
CARS
代偿性抗炎反应综合征（compensatory
anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免 疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗 炎反应。

SIRS
全身炎症反应综合征(systemic
inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机体而引起的一 种全身性炎症反应临床综合征。
SIRS的主要病理生理变化
全身持续高代谢(high

metabolism) ； 高动力循环(hyperdynamic circulation) ； 多种炎症介质的失控性释放。
多器官功能障碍综合征
Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS )
Clinical Example



患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。 查体:T36.1℃, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺 未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性 浊音(-)。 辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。血常 规:WBC10×109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎。 诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对 症治疗,病情未见好转。 患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。 查体:T36.1℃, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺 未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性 浊音(-)。 辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。血常 规:WBC10×109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎。 诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对 症治疗,病情未见好转。
.“两次打击”
肠道细菌、毒素移位
胃肠道血供以及在病理环境下机体对 循环系统调节的特性，使胃肠道成为在 遭受病损打击时最为脆弱的内脏器官。 实验研究证明，创伤、休克、应激和全 身炎症反应可在很短的时间内造成肠上 皮细胞损伤，从而导致肠道细菌和毒素 的移位，为炎症反应提供了丰富和不竭 的刺激物质，导致炎症反应持续发展。
其他特征

MODS来势凶猛，病情发展急剧，死亡率很高。
而器官直接损伤经过及时的外科修复和适当的器官支持
生存率较高； 慢性器官衰竭通过适当治疗可缓解

只要有效地遏制炎症的发展可逆转。临床上一般不 会遗留器官损伤的痕迹或转入慢性病程； 病理上缺乏特异性，主要表现是广泛的急性炎症反 应，如炎细胞浸润、组织细胞水肿、器官湿重增加 等。
1996 年 Bone 等人提出 了 SIRS 与 CARS 平衡失控理论。认为感染 与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质 和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致 SIRS 与 CARS 。当 SIRS>CARS 时，机体 可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍； 当 SIRS<CARS 时，机体的免疫功能全面抑 制；当两者同时存在又相互加强时，机体则 产生更强的损伤和更严重的免疫抑制，这又 称为混合性拮抗反应综合征（ MARS ）。
不能将慢性疾病器官终末期归属于 MODS。
1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失 代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰 ２、不是多个器官功能障碍的简单相加 ３、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症, 如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病 等等