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指南与共识I胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识(2019版) 肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官［1 ］。胃癌肝转移的总体发生率约 9.9%~18.7% ［2-3］,其中同时性胃癌肝转移的比例约73.3% ,异时性胃癌肝 转移的比
例约26.7% ［ 4 ］。胃癌根治术后发生肝脏转移的中位间隔时间约14 个月，中位生存时间约11个月，5年存活率<20% ［ 5 ］。经原发灶、转移灶根 治，性切除的胃癌肝转移病人5年存活率可提高至23.8% ［ 6 ］。
胃癌异质性强、病情进展快,胃癌肝转移预后差，临床诊疗具有挑战性。现 代治疗技术和诊疗理念的进展，为胃癌肝转移治疗提供了新的选择，并逐渐形成 以多学科综合治疗协作组(multiple disciplinary treatment, MDT )为核心的 治疗模式，但具体方案尚存诸多争议。为进一步提高我国胃癌肝转移的诊断和综 合治疗水平，中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会、中国医师协会外科医 师分会上消化道外科医师委员会、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外 科学分会胃肠外科学组组织国内相关领域专家进行讨论，制定本专家共识。
本文推荐度评定：高,>90% ;中，75%~ < 90% ;低,50%~ < 75%。 1胃癌肝转移病理学特征与诊断
胃癌肝转移灶病理学类型常与胃原发癌灶相同，以腺癌为主，其他少见类型 还包括腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状细胞癌以及未分化癌。Lauren分型进 坯将腺癌分为弥漫型、肠型和混合型［7］。影响胃癌肝转移预后的因素除胃 癌原发灶特征外,肝转移灶的数量和大小也同样重要［8 ］。根据肝转移灶出现 时间的不同，可将胃癌肝转移分成两类：同时性胃癌肝转移（包括胃癌手术后6 个月内出现肝转移灶）和异时性胃癌肝转移（胃癌手术后6个月以上出现肝转移 灶）［9 ］。
1.1影像学检查腹部增强MRI和超声造影是明确肝脏转移瘤的必要手段， 肝细胞特
《胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2019版）》要点肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官。
胃癌肝转移的总体发生率约9.9%～18.7%，其中同时性胃癌肝转移的比例约73.3%，异时性胃癌肝转移的比例约26.7%。
胃癌根治术后发生肝脏转移的中位间隔时间约14个月，中位生存时间约11个月，5年存活率<20%。
经原发灶、转移灶根治性切除的胃癌肝转移病人5年存活率可提高至23.8%。
胃癌异质性强、病情进展快，胃癌肝转移预后差，临床诊疗具有挑战性。
现代治疗技术和诊疗理念的进展，为胃癌肝转移治疗提供了新的选择，并逐渐形成以多学科综合治疗协作组（MDT）为核心的治疗模式，但具体方案尚存诸多争议。
本文推荐度评定：高，≥90%；中，75%～＜90%；低，50%～＜75%。
1 胃癌肝转移病理学特征与诊断胃癌肝转移灶病理学类型常与胃原发癌灶相同，以腺癌为主，其他少见类型还包括腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状细胞癌以及未分化癌。
1.1 影像学检查推荐意见：胃癌肝转移病人，如有条件，建议行PET/CT检查，以明确全身是否有扩散转移，使临床分期更加精准。
推荐度：高1.2 诊断性腹腔镜探查推荐意见：拟行手术治疗的病人应常规行诊断性腹腔镜探查。
推荐度：高1.3 病理学检查1.4 血清学检查2 胃癌肝转移临床分型综合现有研究和专家推荐意见，以原发灶及转移灶的可切除性为基础，本共识提出一种新的胃癌肝转移临床分型体系：C-GCLM 分型，以利于临床制定诊疗决策（图1，表1）。
3 MDT在胃癌肝转移中的价值（1）对于原发灶和转移灶均可R0切除者，可选择同期切除原发灶和转移灶，根据MDT评估结果决定围手术期系统治疗方案。
（2）对于原发灶或转移灶其一不可切除者，可行术前系统治疗并定期评估，如转化为原发灶、转移灶均可R0切除者行手术治疗，其一不可切除则再次进入MDT治疗评估流程。
（3）对于原发灶和转移灶均无法切除者，建议行全身化疗为主的综合治疗，治疗期间定期MDT评估。
进展期胃癌围术期化疗的新进展胃癌是危害人类生命的最常见恶性肿瘤之一，在我国胃癌的发病率和死亡率处于各种恶性肿瘤的前列。
近年来，虽然生活水平和卫生保健意识普遍提高，我国因地区发展不平衡，仍未能在胃癌的高危人群中开展普查，且早期胃癌往往无任何症状，因此进展期胃癌的比例居高不下。
根据最新临床研究成果建立适合我国国情的诊治规范，是未来我国胃癌诊治的主要研究方向[1]。
围术期化疗是进展期胃癌的重要措施之一，但目前尚无标准的化疗方案。
最近几年以来按照循征医学开展临床试验，取得的临床研究成果更加科学，具有更高的可信度。
随着一些新药进入临床，一定程度上提高了进展期胃癌治疗的有效率[2]，依据化疗目的分为：新辅助化疗、辅助性化疗，本人对进展期胃癌围术期化疗的进展作一综述。
1 新辅助化疗进展期胃癌新辅助化疗是指患者在术前接受化疗，所针对的是无远处转移的局部进展期胃癌人群，目的在于减少肿瘤的负荷，使肿瘤降期，提高R0切除率，消灭微小转移灶和腹腔种植转移灶，延长肿瘤复发和转移时间，同时可以了解患者对化疗药物的敏感性，指导术后化疗药物的选择[3]。
近年来有许多研究显示，进展期胃癌新辅助化疗的有效性，2005年Cnningham等报道了MAGIC试验结果[4]，第一个开展新辅助化疗联合辅助性化疗治疗进展期胃癌试验，开创了进展胃癌化疗的新模式，503例患者随机分为新辅助化疗组和单纯手术组，前者进行ECF（EPI+CDDP+5-FU）方案化疗，术前及术后分别3个疗程，与单纯手术组相比，术后并发症的发生率无差异，R0切除率和5年生存率明显提高。
另有FFCD9703的法国临床试验，观察进展期胃癌术前术后应用顺铂+氟尿嘧啶化疗的疗效，随机分试验组（113例）和单纯手术组（110例），两组5年无病生存率分别为38%和24%，提示FP化疗明显提高了进展期胃癌患者的远期生存。
目前西方国家正在进行MAGIC BⅢ期临床研，采用ECX方案代替ECF方案（即用XLODA代替5-FU），和或加入贝伐珠单抗，随机分为ECX组或ECX联合贝伐珠单抗组，术前术后分别3个周期化疗，观察ECX方案的副作用及疗效，同时观察贝伐珠单抗在围术期化疗的价值。
））））））））胃癌规范化诊疗指南(试行)））））））．））））））））1 范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原））））））．1.1.1.1.1.24 诊治流程图拟诊胃癌病胃癌门继续随肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检组织或病理学检排除诊确定诊可切不可切可切除性评高级别上皮内瘤部分早期胃粘膜内中晚期胃以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗内镜下微创治疗随访5 诊断依据5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。
目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。
5.2 高危人群5.2.1 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。
））））））．1.1.1.1.1.25.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。
5.3.3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。
5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。
5.3.5 治疗：接受过胃部手术。
5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。
5.3.7 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。
5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。
5.3.9 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。
5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。
临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2019 年第 6 卷第 61 期2019 Vol.6 No.61181mFLOT 方案和mFOLFOX6方案治疗晚期或局部进展期胃癌的临床观察刘显菊1，姬发祥2*（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院肿瘤内科，青海 西宁 810000）【摘要】胃癌是全球非常常见的恶性肿瘤，预后相对来说都比较差。
全身化疗为晚期胃癌多学科综合治疗中的重要手段，但治疗方法相对有限，且疗效欠佳，需要探索新的有效、耐受性良好的新方案。
本文拟探讨mFLOT 方案和mFOLFOX6方案治疗晚期或局部进展期胃癌的效果与不良反应。
探索上述两种化疗方案的优点及局限性，从而指导临床用药。
【关键词】胃癌；化学治疗；效果；发展方向【中图分类号】R273 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.61.181.011 晚期或局部晚期胃癌的治疗现状胃癌在世界范围内高发，为当前第二大高发病率恶性肿瘤，也是中国国内目前最为多见的恶性消化道肿瘤之一。
早期胃癌症状缺乏特异性，超过50%的患者在初次就诊时已被诊断为晚期或多发转移而丧失手术良机。
由此看来，晚期胃癌患者应用全身性化疗是多学科综合治疗中的的首选重要治疗方法，然而到目前为止，晚期胃癌治疗方法相对有限，疗效欠佳，尚未达成统一标准的、疗效好、毒副反应轻的胃癌化疗方案。
现主要是以铂类、氟尿嘧啶类、紫杉类、蒽环类和伊立替康这几种药物为基础的两药或者三药联合用药，均已成为晚期胃癌一线化疗的选择方案。
2 常见化疗药物的作用机制氟尿嘧啶是胃癌晚期患者联合化疗最基本药物之一，但对骨髓、肝、消化道的毒副作用明显。
因其半衰期短，持续静滴氟尿嘧啶可维持稳定的血药浓度，使氟尿嘧啶疗效增加，毒性减轻；亚叶酸钙为5-氟尿嘧啶的生化调节剂，可提高5-氟尿嘧啶的疗效。
各级医疗机构医院胃癌临床路径（2019年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》，《临床诊疗指南-肿瘤分册》。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2008年）1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌。
2.根治手术（胃癌根治术D2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。
3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的胃癌患者。
（四）标准住院日为12-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C16，D00.2胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔CT ；（4）胸片、心电图;（5）病理学活组织检查与诊断。
胃癌规范化诊疗指南(试行)1 范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。
目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。
5.2 高危人群5.2.1 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。
5.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。
5.3.3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。
5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。
5.3.5 治疗：接受过胃部手术。
5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。
5.3.7 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。
5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。
5.3.9 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。
5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。
5.3 症状5.3.1 发病时间发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3个月至2年之间占70%，在2年以上占20%。
5.3.2 主要症状没有特异性表现。
癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。
初诊时患者多已属晚期。
早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。
● 指南解读 ● 97肿瘤综合治疗电子杂志2019年第5卷第2期【摘要】 2018年，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）和日本、中国、韩国等亚洲各国胃癌治疗领域的专家以科学证据为基础，在胃癌诊疗方面达成共识，修订了2016年发布的《ESMO胃癌诊断、治疗和随访的临床实践指南》，以更适应对亚洲胃癌的管理和治疗。2019年ESMO转移性胃癌指南最大的更新是免疫治疗部分：①在生物标志物方面，可考虑进行微卫星不稳定和错配修复基因、程序性死亡蛋白配体1、肿瘤突变负荷以及EB病毒的检测；②在药物治疗方面，更新了免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗在晚期胃癌治疗中的应用。该指南的更新体现了胃癌进入免疫治疗时代。【关键词】 转移性胃癌；亚洲；共识；ESMO指南
Interpretation of 2019 ESMO Clinical Practice Guidelines for metastatic gastric cancer: applicable to Pan-Asian populationLIU Qin, LIU Bao-rui (the Comprehensive Cancer Centre of Drum Tower Hospital, Medical School of Nanjing University & Clinical Cancer Institute of Nanjing University, Nanjing 210008, China)Corresponding author: LIU Bao-rui, E-mail: baoruiliu@nju.edu.cn【Abstract】 In 2018, the European Society for Medical Oncology (ESMO) and the oncologists from Asian countries including Japan, China, Korea reached consensus, based on scientific evidences, on the diagnosis, treatment and follow-up of gastric cancer (GC) and revised the 2016 version. The main change in 2019 ESMO metastatic gastric cancer guidelines is the updates of immunotherapy. Microsatellite instability (MSI)/mismatch repair defect (dMMR), programmed death ligand 1 (PD-L1), tumor mutation burden (TMB) and Epstein Barr virus (EBV) status may be considered as biomarkers. The guideline also summarizes the application of checkpoint inhibitors Nivolumab and Pembrolizumab in advanced gastric cancer. These updates suggest that the age of immunotherapy of gastric cancer has come.【Key words】 Metastatic gastric cancer; Asia; Consensus; ESMO guidelines
CSCO胃癌指南更新：免疫治疗或成为晚期转移性胃癌治疗重要选择
近期，2019年CSCO指南发布大会在南京召开。结合最新的研究证据，多个瘤种指南与时俱进，进行了更新，对临床实践意义重大。尤其是近一年来，免疫治疗取得了重大进展，在多种肿瘤治疗中得到推荐。新版CSCO胃癌诊疗指南中，PD-1单抗免疫治疗的推荐级别提升，由晚期胃癌三线治疗Ⅲ级推荐改为Ⅱ级推荐，成为今年的更新亮点。免疫治疗将成为晚期胃癌后线治疗的重要选择。 我国胃癌诊治现状 我国胃癌发病率高，疾病分期晚，80%的患者首诊时已属晚期或局部晚期，即使接受了胃癌根治术，仍有超过一半的患者局部复发或远处转移，而发生转移的患者5年生存率不足10%。在晚期胃癌的治疗上，目前仍以常规化疗为主，靶向治疗虽然取得了一些进展，但对胃癌患者总生存期的改善均不尽如人意。总体而言，近年来关于晚期胃癌的系统性治疗进展缓慢。免疫治疗的问世，为胃癌治疗带来了转机。因其疗效和安全性优势，已获各类指南推荐用于晚期胃癌的治疗。2018年，PD-1单抗写入《CSCO胃癌诊疗指南2018》，以单药用于晚期胃癌的三线治疗，推荐级别为Ⅲ级。 《CSCO 胃癌诊疗指南2019》中免疫治疗推荐级别从III级提高为II级 2019年CSCO胃癌诊疗指南改动不多，免疫治疗的更新成为最大亮点： ECOG PS评分0~1分的患者，单药PD-1单抗由Ⅲ级推荐提升为Ⅱ级推荐，证据级别改为1B类。伴随免疫检查点抑制剂治疗推荐的更新，在生物标志物检测的推荐上也有所变化：建议拟采用PD-1/L1抑制剂治疗的胃癌患者，应该评估EB病毒感染状态以及MSI/dMMR状态，同时检测胃癌组织中PD-1/L1表达状态（均为Ⅱ级推荐，2A类证据）。 此次指南更新，将免疫治疗从Ⅲ级推荐提升为Ⅱ级推荐的主要依据是关键性研究KEYNOTE-059和ATTRACTION-2结果的发表，这两项研究奠定了PD-1单抗后线治疗晚期胃癌的地位。此后，PD-1单抗又在多项研究中进行了单药或联合治疗的探索，治疗时机也在尝试从后线前推至二线甚至一线。 PD-1单抗在胃癌治疗中的探索历程 KEYNOTE-059和ATTRACTION-2确立了PD-1单抗的晚期胃癌三线治疗地位 随机Ⅱ期研究KEYNOTE-059 队列1评估了帕博利珠单抗单药三线治疗既往经过二线化疗后的胃或胃食管结合部腺癌的安全性和疗效。结果显示，在总体人群中，42.4%的患者表现为肿瘤体积缩小，进一步根据PD-L1表达状态进行分析，PD-L1阳性（CPS≥1）和PD-L1阴性的患者，肿瘤缩小的患者比例分别为47.3%和36.3%。总体人群接受帕博利珠单抗治疗的总生存期（OS）为5.5个月，无进展生存期（PFS）为2.0个月。基于这一研究结果，帕博利珠单抗获美国FDA批准用于PD-L1阳性（CPS≥1）复发性局部晚期或转移性胃或胃食管结合部腺癌的三线治疗，这也是美国FDA首次和目前唯一批准的用于晚期胃癌的免疫治疗药物。 ATTRACTION-02则评估了纳武利尤单抗后线治疗不可切除的晚期胃或胃食管结合部癌的疗效和安全性，显示纳武利尤单抗较安慰剂显著改善OS，2年OS率分别为10.6%和3.2%。基于该结果，纳武利尤单抗已在日本、韩国、瑞士、新加坡和中国台湾获批胃癌后线治疗适应证。 KEYNOTE-061研究提示，CPS≥10的患者可能是PD-1单抗二线治疗的获益人群 Ⅲ期随机对照研究KEYNOTE-061评估了帕博利珠单抗二线治疗晚期胃癌或胃食管结合部腺癌的疗效和安全性。虽然在总体人群中，帕博利珠单抗对比紫杉醇，PFS和OS未达到统计学差异，但亚组分析显示，在PD-L1 CPS≥10的患者中，帕博利珠单抗对比紫杉醇治疗观察到OS获益的趋势，提示这类患者可能是帕博利珠单抗二线治疗的获益人群。 KEYNOTE-062研究证实PD-1单抗单药一线治疗不劣于化疗 Ⅲ期随机对照研究KEYNOTE-062评估了帕博利珠单抗单药或联合氟尿嘧啶和顺铂化疗一线治疗晚期胃腺癌/胃食管结合部癌。研究入组了PD-L1阳性（CPS≥1）的患者，1∶1∶1随机分配接受帕博利珠单抗单药或帕博利珠单抗单药联合氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂化疗或单用氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂化疗。研究设计中共两个假设：①帕博利珠单抗联合化疗优于单用化疗（在CPS≥1的患者中分析OS和PFS；在CPS≥10的患者中分析OS）。②帕博利珠单抗单药不劣于单用化疗（在CPS≥1的患者中分析OS）。从4月25日默沙东最新公布的数据来看，联合组对比单纯化疗，并没有显示出显著更优的OS（CPS≥1或CPS≥10）或PFS（CPS ≥1），统计学终点未达到；但在单药治疗组，对于肿瘤表达PD-L1阳性（CPS≥1）的所有患者（ITT人群），帕博利珠单抗达到主要终点，证实了其相对于作为当前标准治疗的化疗的非劣效性，安全性数据与既往报道相似，这也是第一次通过Ⅲ期临床研究证实了免疫治疗对晚期胃癌的一线治疗效果。该初步结果给予我们两点启示：第一，免疫治疗的安全性好，疗效持续时间长，对于不能耐受化疗或不愿意接受化疗的晚期胃癌患者而言，PD-1单抗可能会成为一线治疗一个新的选择。第二，PD-1单抗联合化疗用于一线治疗，在CPS≥1或CPS≥10的人群中未看到生存获益，这究竟是联合方案的效果差强人意还是未找到最佳获益人群仍值得进一步探索。 有关KEYNOTE-062的详细研究结果将在即将到来的2019年ASCO大会上报道，值得期待。 PD-1单抗在胃癌患者中的生物标志物探索 从KEYNOTE-061这个研究来看，在胃癌免疫治疗中探寻合适的生物标志物和阈值非常重要。PD-1单抗在胃癌患者中也进行了多个生物标志物探索的研究，并取得了一些进展。一项前瞻性的Ⅱ期研究评估了帕博利珠单抗用于转移性胃癌挽救治疗的疗效，并分析MSI、EB病毒和PD-L1表达状态与疗效的关系。结果显示，MSI-H和EB病毒阳性的胃癌患者（MSH-I与EB病毒互斥存在）使用帕博利珠单抗疗效显著，ORR分别高达85.7%和100%，提示MSI-H和EB病毒可能是帕博利珠单抗的疗效预测标志物。此外，PD-L1阳性（CPS≥1）患者对比PD-L1阴性患者，ORR也显著更高（50% vs 0，P<0.001）。基于这些研究结果，2019年的CSCO胃癌诊疗指南中对生物标志物的检测也进行了相应的更新。 PD-1单抗在胃癌中的在研研究值得期待 PD-1单抗在晚期胃癌中开展了多项研究，其中很多研究还在进行中。KEYNOTE-062研究仅纳入HER2阴性患者，但对于适用于HER2靶向治疗的HER2阳性患者，PD-1是否依旧具有临床价值？2019年初召开的ASCO GI大会上报道了一项帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗和化疗一线治疗HER2阳性转移性胃癌的Ⅱ期研究，结果显示，该联合方案耐受性良好，且疗效鼓舞人心，ORR达87%，DCR达到100%，中位PFS长达11.4个月，6个月时67%的患者未出现疾病进展；患者的中位OS尚未达到，12个月的OS率达到76%。相似方案在Ⅲ期随机对照临床研究KEYNOTE-811中会得到最终验证。KEYNOTE-811研究旨在评估帕博利珠单抗+曲妥珠单抗联合化疗对比单纯化疗一线治疗HER2阳性晚期胃/胃食管结合部腺癌的疗效，入组患者按1∶1随机分为2组，试验组接受帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+FP或CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）化疗或SOX（替吉奥+奥沙利铂）化疗；对照组接受安慰剂+曲妥珠单抗+FP或CAPOX化疗或SOX化疗，主要研究终点为OS和PFS，目前研究已经在进行中。中国作为主要研究区域，有21个研究中心在入组中，结果值得期待。此外，另一项关注HER2阴性的Ⅲ期临床研究CheckMate-649则将回答纳武利尤单抗联合化疗对比单独化疗一线治疗晚期胃癌和胃食管结合部癌的疗效，该研究亦在进行中。 总结 目前，免疫治疗在晚期胃癌中已经开展了多项研究，从后线到一线，从单药到联合，研究的进展正在改变着胃癌的治疗格局，推动着临床实践指南的更新。免疫治疗毒副反应轻，只要疗效不劣于传统化疗，也仍然因其耐受性更好而可能成为治疗选择之一。同时，胃癌的免疫治疗也面临诸多挑战，例如，如何通过分子标志物筛选最佳获益人群？如何将免疫治疗与现有治疗手段有效结合以最大限度提高患者获益？亟待更多研究来解答。从2019年CSCO胃癌指南更新中，我们可以窥见免疫治疗在晚期胃癌治疗中的地位将日趋重要，随着未来更多研究数据的支持，免疫治疗将成为晚期胃癌的重要治疗手段。 版权声明
2019胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国专家共识（完整版）准确判定淋巴结转移状态是影响胃癌治疗策略和预后评估的关键因素之一。
目前，对于胃癌根治性手术的淋巴结清扫范围已经达成共识。
D2淋巴结清扫成为进展期可切除胃癌和部分早期胃癌（术前诊断伴有淋巴结转移）病人的规范术式操作程序，但能用于病人预后评估和协助病人术后辅助治疗策略选择的依据仍以美国癌症联合委员会(AJCC)提出的胃癌术后病理学分期（pTNM分期）为主［1-2］。
自1997年开始，AJCC 采用淋巴结转移数目（pN分期）作为评估胃癌病人预后的重要指标，并在不断更新，已被全世界肿瘤学界所接受，并证实了其可行性、通用性、便利性和可重复性［3-6］。
转移淋巴结数目是胃癌病人根治性手术切除标本中已发生转移的淋巴结总数，是术后病理学检测重点内容之一。
尽管可能受到病人自身条件（体重指数、免疫反应及疾病分期）、手术清扫范围、送检淋巴结数目和病理学切片诊断等因素的影响而发生迁移，转移淋巴结数目仍被认为是相对于其他淋巴结转移分期方法更具有准确评估病人疾病分期和预后转归的优势［7-8］。
现阶段对于我国的各个胃癌治疗中心而言，在诸多影响淋巴结转移数目准确评估的因素中，最易被忽略的是术后淋巴结送检。
由于国内长期缺乏胃癌淋巴结送检相关的共识或指南，使得很多外科医师误认为淋巴结送检应由病理科医师完成，进而导致我国胃癌根治术后淋巴结送检的平均数目远落后其他国家（或地区）［9］。
这一现状直接导致我国胃癌病人根治术后分期（AJCC，pTNM分期）的迁移率增高，很多病人的分期可能被低估，术后辅助治疗策略的制定和具体治疗方案的选择也可能受到影响，5年存活率则可能持续低于其他国家（或地区）。
更为遗憾的是，进展期胃癌病人仍然是我国胃癌的主体，其中pN3b期病人比例高于全球任何国家（或地区）［9］。
因此，规范的淋巴结送检是目前我国开展胃癌规范化诊治及精准治疗的先决条件和必要依据。
