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智汇养生·课堂Family life guide -197-凌波 （犍为县人民医院）现阶段，人们生活水平逐渐提升，饮食选择多种多样，很多人在日常生活中不关注饮食的搭配，出现饮食不规律、营养不均衡以及不健康饮食等情况，正是由于大多数人不关注这些细节问题，才导致胃癌疾病的发病率大大提升。
对于胃癌而言，其严重程度不同，选择的治疗方案以及术后饮食方案也不同。
根据资料显示，将近有40%的肿瘤患者死于营养不良，对此，在手术之后，应该关注饮食，进行饮食调整，逐渐提升患者胃肠功能。
常见的胃癌手术包括哪些？通常胃癌手术采用部分胃切除或全胃切除+周围淋巴结清扫+消化道重建等。
具体手术情况考虑手术切除的范围，将胃癌手术分为根治切除术、扩大根治切除术、姑息性切除术等，其中姑息性切除术适用于晚期胃癌患者手术治疗，或者无法切除原发灶，伴随有穿孔、梗阻、出血等并发症的患者。
根据手术途径，胃癌手术可以分为开腹手术和腹腔镜下手术两种。
胃癌术后饮食调整原则对于胃癌患者来说，术后饮食调整对其康复具有重要意义，患者及其家属都应该提高重视程度，进而减少对胃癌患者造成的损伤，促进患者康复。
对此，应该坚持以下原则:禁食期禁食原则在胃癌术后给予静脉营养护理的1-3天内为禁食期，这一时期为手术的创伤期，由于胃癌肿瘤会消耗患者机体内的营养素，降低患者吸收功能效率，再加上有手术创口的损伤，吻合口尚未痊愈，肠道功能还没有完全恢复，在胃肠道还没有通气之前需要禁止饮食，留置胃管，降低胃肠道压力，进而减少胃肠道留置物对吻合口造成的刺激影响，降低胃张力。
进食期流质进食原则通常胃癌手术后的4-6天开始为进食期，这一时期患者的体温开始下降，肠道的蠕动功能基本恢复，吻合口也基本痊愈。
由于大多数患者已经切除部分胃或全部胃，胃容量较小，肠胃功能尚未恢复，而且排血速度会明显降低。
假如患者没有出现腹痛、腹胀等情况，而且肛门已经排气，就可以拔出胃管，进食一些流质食物，患者可以每次适当喝一些汤，进而逐渐进食鱼汤、肉汤的流质食物，同时要注意少量多餐，由于胃癌术后会切除大多数的胃部，胃容量相比正常情况缩小很多倍，因此需要少食多餐，尽量补充营养物质，促进身体恢复。
C16.900胃恶性肿瘤行43.99004根治性胃切除术临床路径一、C16.900胃恶性肿瘤行43.99004根治性胃切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为C16.900胃恶性肿瘤，行43.99004根治性胃切除术。
2.肿瘤分期为T1aNoTMo（根据AJCC第7版）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1．临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2．大便隐血试验多呈持续阳性。
3．胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4．影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钢餐、CT 或MR1.检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5．根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），≪NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）等。
1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。
2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
（四）标准住院日为1678天（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合C16.900胃恶性肿瘤行43.99004根治性胃切除术。
2.术前评估符合手术条件者可以进入路径。
（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。
3•当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔CT平扫。
腹腔镜胃癌根治术治疗体会摘要】目的介绍腹腔镜下行胃癌根治术的治疗经验。
方法总结我院近年收治的40例腹腔镜胃癌根治术的临床资料进行分析。
结果40例胃癌患者均顺利完成腹腔镜手术治疗，患者术后生命体征平稳，所有患者均康复出院，无死亡病例。
结论腹腔镜胃癌根治术创伤小，恢复快，并发症少，对于肿瘤侵犯浆膜层但浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2根治术治疗并效果满意。
【关键词】腹腔镜胃癌胃癌或胃腺癌是指发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤是最常见的恶性肿瘤之一，早期胃癌采取腹腔镜根治性胃切除术的比例逐渐增多，治疗结果显示手术时间与开腹手术相当，术后很少有严重的并发症出现[1]，术后生活质量优于开腹手术，近期效果好，远期疗效与开腹手术相当。
收集临床2010年1月～2012年6月行腹腔镜胃癌根治术患者40例治疗的临床效果分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料腹腔镜胃癌根治术40例。
其中男26例,女14例；年龄24～72岁，平均57岁。
临床表现包括腹痛、黑便、腹胀。
肿瘤位于胃体中部小弯侧4例，胃底贲门部3例，胃体近胃窦部9例，胃角部5例，胃窦部19例。
查体腹部未触及包块，无移动性浊音，直肠指诊未触及肿物。
术前均行腹部CT增强检查及胃镜检查，经活检确诊为胃癌。
1.2 方法病人取改良截石位(平卧分腿位)，术者站在病人两腿中间，可采用手辅助或完全腹腔镜方法完成手术，除黏膜癌采用局部切除外，通常需行胃大部切除，大网膜切除及D2相应区域的淋巴结清扫。
脐孔上缘为腹腔镜的观察孔，主操作孔位于左锁骨中线靠近肋缘下，辅助操作孔在右上腹，如采用手助器，则放置于右中腹，手助器要离开右肋弓一定距离，避免妨碍手助器的操作。
通常，采用手助器方法能更好掌握清扫的范围，满足D2以下范围的清扫，同时，可节省一次性耗材如内镜切割吻合器的使用，切下的器官可通过手助器切口取出，更具有操作前景。
2 结果40例胃癌患者均顺利完成腹腔镜手术治疗，患者术后生命体征平稳，所有患者均康复出院，无死亡病例。
胃癌淋巴结的合理规范化清扫外科手术是胃癌治疗的最重要手段。
目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。
早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。
应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。
标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。
姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。
由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。
不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。
主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。
要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。
日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。
因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。
刘铮常见的胃癌手术治疗分为部分切除和全胃切除+周围淋巴结清扫+消化道重建术。
根据患者的病情严重程度可以对患者实施不同的治疗方式，对于晚期胃癌患者，要进行根治切除术、扩大根治切除术和姑息性切除术。
一、胃癌患者手术护理的原则胃癌患者在经历手术之后会有一定的时间不可以正常进食，所以要加强胃癌患者手术之后的饮食护理工作，护理工作的好坏直接影响了患者手术之后身体的恢复情况。
要把患者的手术护理做好，要特别注意好营养的补充，注意营养搭配。
同时，在对患者进行营养补充的时候，要结合患者的自身情况针对不同的个体进行饮食护理，在一般情况下应该遵循以下几种原则。
（一）少食多餐由于胃癌的手术中要对胃进行部分切除或者全部切除，患者身体体内仅留下残余的小部分为或者利用空肠间置来代替胃的作用，会导致现在的进食量比原来的进食量减少，只能通过增加进餐次数来增加能量的补充，来满足身体对于营养的需求，所以，胃癌患者的手术护理期间应该特别注意少食多餐，在身体恢复期间做到，按时吃饭，定时定量的食用，养成合理的饮食习惯。
要做好少食多餐，每天的进食次数要在5～6次为好，在进餐的同时注意结合一些容易消化的烂软的食物，切忌暴饮暴食。
（二）多食鱼肉对于胃癌手术初期的饮食护理，术后初期应按照水分、清流、流食、半流、软食、普食顺序进食。
流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为宜，应避免会诱使肠胀气的食物。
要注意选取高蛋白、高维生素、低脂高热的并且易于消化的食物。
鱼类作为最好的动物性蛋白来源，鱼肉含有着高蛋白，并且，氨基酸的组成和人体的氨基酸相互之间的比值都比较接近。
由于鱼肉脂肪含有很多的不饱和脂肪酸，易于人体的消化吸收。
所以对于胃癌手术之后的饮食护理，推荐多吃鱼类。
比如鲫鱼、黄花鱼等。
（三）少食甜食当人的身体在对过多糖摄取后，会比较容易导致高渗性倾倒综合征(胃切除术后引起的进餐后的不适症状)。
所以，对于胃癌患者在做完手术之后，要加强对糖类摄取的控制，避免摄入过甜的食物，在平时的饮食中注意多吃一些淀粉类食品。
胃癌扩大根治切除手术
扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：
1.淋巴结的扩大切除
近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。
清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。
腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。
腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。
其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。
左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。
在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。
目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。
5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。
因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。
有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：
①癌浸润深度≥S1者；
②N1或N2有转移者；
③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。
此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。
此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。
目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。
术者应有熟练的D2手术经验和血管外科训练。
2.联合脏器切除
指一次手术切除临近两个以上脏器的手术。
此类手术一般用于胃癌直接侵犯到邻近组织和器官，或为了使淋巴结清除更彻底而不得不同时切除相应脏器。
此类手术目前已经日臻成熟，适应证也更宽。
常用的联合切除方式有联合横结肠切除，联合肝切除，联合胰体尾、脾切除，联合胰十二指肠切除。
联合横结肠切除：适用于进展期大弯侧和后壁的胃癌，浸润横结肠肠壁或浸润其系膜或结肠中动、静脉及其分支。
联合肝切除：适应于全身状态良好、胃癌直接蔓延、侵犯肝脏；肝转移局限于一叶内的孤立病灶或少数病灶。
胃切除联合胰体尾、脾切除：适应于胃上部、中部进展期癌，已经侵犯胰腺体胃部或脾门淋巴结、脾动脉淋巴结有转移者。
据日本全国胃癌登记资料，联合脏器切除手术占全部病例的25%，其5年生存率为30%。
最常用的联合切除手术是联合胰体尾、脾切除术，对于存在第10、11组淋巴结转移的病例，联合切除手术可以使5年生存率有所提高。
手术的技术关键在于在脾动脉根部结扎切断脾动脉、将脾动脉连同周围的淋巴结和脾脏一并切除。
目前随着手术技术的不断提高，在切除脾清扫相关淋巴结时，可以做到保留胰腺的体尾部。
鉴于某些恶性程度较高的胃癌，常有围绕左肾血管及左肾上腺的癌转移，因此对这些局部进展较快的胃癌有人建议将左肾游离并切除左肾上腺，以保证淋巴结的彻底清除。
对某些恶性程度较高，已经侵犯浆膜的胃后壁的胃近端癌，为了彻底清除有转移的淋巴结及可能存在网膜腔的亚临床转移，有人提出可实行左上腹脏器全切除术。
对幽门部的局部浸润明显已累及胰腺的胃癌也可以施行胰十二指肠切除手
术。
3.缩小根治手术
凡达不到D2根治手术切除范围和淋巴结清扫范围的手术皆可称为缩小根治手术。
缩小手术的内容包括胃部分切除、保留迷走神经等。
就严格意义而言，内镜下黏膜切除术、腹腔镜手术也是缩小根治手术的技术，以上内容将在有关章节中进行介绍，在此不赘述。
