胃癌根治性切除手术规范

卫生部印发的胃癌诊疗规范一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2020年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。

胃癌的发生是多因素长期作用的结果。

我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素那么居从属地位。

有研究显示，幽门螺旋杆菌〔Helicobacter pylori, H.pylori〕感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是阻碍胃癌发生的重要因素。

为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

本规范所称的胃癌是指胃腺癌〔以下简称胃癌〕，包括胃食管结合部癌。

二、诊断〔一〕临床表现〔二〕体征〔三〕辅助检查１.内镜检查２.组织病理学诊断〔１〕胃镜活检标本处理〔２〕病理诊断标准〔３〕病理评估〔４〕病理类型〔５〕病理报告内容３.实验室检查４.影像学检查三、鉴别诊断四、治疗〔一〕治疗原那么〔二〕手术治疗1.手术治疗原那么2.术式及适应证3.根治性手术禁忌证〔三〕放射治疗1.适应证2.放射治疗技术3.同步放化疗的化疗方案〔四〕化学治疗1.姑息化疗2.辅助化疗3.新辅助化疗〔五〕支持治疗五、胃癌诊疗流程六、随访附件：1. 胃癌放射及化学治疗疗效判定差不多标准WHO实体瘤疗效评判标准RECIST疗效评判标准2. 胃癌TNM分期标准3. 胃癌淋巴结分组、分站标准4. 胃肿瘤组织学分类二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

〔一〕临床表现。

胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。

常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

〔二〕体征。

早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。

晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依照转移部位，可显现相应的体征。

显现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情形时，可显现相应体征。

胃癌根治术适应症胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。

手术适应证也日益明确。

根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三种基本术式。

对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。

对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。

对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。

所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。

因此手术术式也据此而作决择。

根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。

胃癌是全胃切除的主要适应证：1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部(C区)和中部(M区)以及下部(A区)胃癌侵及胃体者(AM)。

2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。

3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。

4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。

5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。

不适宜人群1.淋巴结广泛转移腹膜后腹主动脉周围淋巴结广泛转移，转移淋巴结肿大、融合，压迫或包裹左肾静脉、肠系膜上动脉根部;转移淋巴结延续到膈肌上胸主动脉周围。

在这种情况下，外科淋巴结清扫难以达到根治目的。

2.远隔淋巴结或血行转移术前检查发现左锁骨上淋巴结转移，术前CT或PET评估发现纵隔淋巴结转移，肝脏、肺部及其他部位有癌转移灶者。

3.腹腔广泛播散种植大网膜和小肠系膜有散在转移癌结节，有腹水，无幽门梗阻症状和梗阻性黄疸者。

4.患者全身情况较差，恶病质，难以通过营养支持改善者。

5.重要脏器功能障碍，难以改善或替代者术前注意事项:1.对胃癌的剖腹探查，必须严格掌握处理肿瘤的原则。

胃癌根治术配合常规术前准备1．器械敷料：胃器械、荷包钳、剖腹敷料、基础敷料包、手术衣、盆2．一次性物品；1号、4号、7号丝线，荷包线、闭合器、吻合器、剖腹缝针、手套、敷贴、电刀手柄、吸引器头、吸引器管、导尿包、否留式尿管、乳胶引流管、麻醉方法全身麻醉或硬膜外麻醉手术体位平卧位手术配合1．手工吻合(1)取上腹部正中切口，必要时可延长至脐下(2)常规开腹，洗手探查(3)游离胃大弯，提起胃结肠韧带，于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离。

切断胃网膜左动、静脉及胃短动静脉分支及胃网膜右动静脉，递中弯钳游离钳夹、组织剪剪开、4号及7号丝线结扎或圆针4号丝线缝扎(4)游离胃大弯侧至幽门处，将胃大弯侧向右上方翻，沿胃窦部后壁用锐性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织，直至幽门下方的十二指肠后壁，此处幽门周围静脉用蚊钳、小弯钳、分离止血、4号丝线结扎，并清除幽门下组织(5)游离结扎肝胃韧带，递大镊子、米氏钳游离胃右动脉，并切断，7号丝线结扎或缝扎。

肝下分离全部小网膜，显露腹腔动脉，将胃左动脉切断、结扎或缝扎(6)两把直考克钳切断十二指肠球部，用碘棉球消毒，近端用干纱布包裹，防止分泌物流出污染腹腔(7)断胃：上端在距肿瘤5cm。

处断胃，沿大胃弯侧钳夹两把直考克钳，小弯侧钳夹两把弯考克钳，用刀切开胃，碘棉球消毒残端，切开小弯侧的同时用7×17圆针4号丝线缝合，在大弯侧留3cm以备吻合(8)将胃和十二指肠残端靠拢，用6×14圆针1号丝线间断缝合十二指肠和胃后壁浆肌层(9)切开吻合口胃壁的前后浆肌层，显露胃的黏膜下血管，用6×14圆针1号丝线缝扎止血，于缝线远端切开前后壁黏膜层．切除胃、十二指肠残缘(10)吻合：7×17圆针4号丝线全层缝合前后壁，6×14圆针4号丝线包埋浆膜层2．毕氏I式吻合器代替手工吻合法(1)胃和十二指肠的游离方法同手工法(2)在十二指肠预定切除的远端用荷包钳夹住，近端夹一把考克钳，用荷包线穿过荷包钳，递刀切开十二指肠，碘棉球消毒，近端用干纱布包裹。

胃癌根治手术临床路径一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。

2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。

3.肿瘤分期为T1-4a N0-3M0（根据AJCC第7版）。

（二）诊断依据。

根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。

2.大便隐血试验多呈持续阳性。

3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。

4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。

5.根据上述检查结果进行术前临床分期。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）等。

1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。

2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。

（四）标准住院日为16-18天（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。

2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。

（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。

（六）术前准备（术前评估）2-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、腹部及盆腔超声（女性）、腹部及盆腔CT 平扫+增强。

胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。

来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。

清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。

腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。

腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。

其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。

左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。

在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。

目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。

5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。

因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。

有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。

此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。

此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。

目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。

普外科根治性全胃切除术技术操作规范【适应证】1.进展期贲门癌与胃上部癌，癌肿侵出肌层，或幽门上、下淋巴结，右侧大、小弯淋巴结有转移者。

2 .进展期胃中部癌，其癌肿边缘距贲门局限型癌不足3cm,浸润型癌不足5cm者，或贲门旁淋巴结有转移者。

3 .弥漫浸润型胃癌。

4 .多发性胃癌。

5 .残胃癌。

6 .复发性胃癌。

【禁忌证】1.有严重全身重要脏器病变，如，心、脑血管功能不全，肝、肾功能障碍，严重肺部病变等。

7 .有严重营养不良，恶病质者。

8 .有广泛腹膜转移，癌性腹水者。

【操作方法及程序】1.切口上腹正中切口，上至剑突上2~3cm,向下绕过脐至脐下2~3cm,切除剑突以利显露食管。

9 .探查以胃癌原发灶的浸润状况为中心进行腹腔内探查。

先探查有无肝转移及腹膜、大网膜转移。

然后轻轻展开横结肠，探查胃癌的浸润范围，若癌己侵出浆膜要用纱布覆盖，以防术中癌细胞脱落逸出。

再将横结肠向上翻起观察腹腔深部有无癌浸润，探查十二指肠空肠曲，探查腹主动脉旁淋巴结，探查DoUg1.aS窝有无转移结节。

放回横结肠，拉钩拉开切口左缘，左手伸入脾后以手掌将牌托向前内，在牌后方垫两块大纱垫，使脾、媵尾和胃向腹正中靠近。

10 大网膜右侧和胰头的剥离大网膜向右侧延长覆盖结肠肝曲，有时与腹壁粘连。

依次将大网膜从结肠、十二指肠、胰头上剥离。

将结肠推向下方，显露十二指肠降部全长。

行Kocher游离，切开右肾筋膜前叶，剥离十二指肠降部，进一步游离胰头后部,将胰头十二指肠向前内牵开,继续向左游离，显露下腔静脉，从下腔静脉的表面向左背静脉表面探查，如有可能，再向左游离至腹主动脉前面达左侧。

11 切除大网膜将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀自横结肠剥离大网膜，将大网膜与横结肠系膜前叶一起剥离。

剥离过程中可显示结肠中动脉行向其位于胰腺背面的根部，而结肠中静脉行向胃结肠静脉干（Hen1.e干）。

剥离大网膜及横结肠系膜前叶达胰腺下缘，沿胃网膜右静脉向胰头前方剥离至胃结肠静脉干，进一步便可显示肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，在此处仔细清除肠系膜淋巴结（#14淋巴结）。