床边护理查房评分标准重点

床边护理查房操作程序及评分标准 100分 8.健康教育贯穿于查房过程中 8分 9、终末处理（洗手，回到护士站） 4分 10.针对护理评估的内容进行汇报病 史。（按护理程序的流程汇报病史） 一项不符合要求扣1分。 手法不正确扣1分。 14 分

护理业务查房记录 ⑴一听： 首先听取护士汇报病史。 简要病史： 患者：方小萍 女性39岁急诊拟上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反 复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院 3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？ 病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转岀院。近 10天来，患者再次岀现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力， 来我院急诊，查血常规示： Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（ 2005.5.18）查血常规示：Hb : 68g/L， 为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐 ，无诉烧心，反酸，胸骨后不适及吞咽困 难。测体温:37 C脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完 善各种化验辅助检查。 入院后，从总结、分析病人的生理、心理、社会问题：积极完善各项常规检查： X线检查：心、肺、膈未见明显 X线病征（05-5-20） B超：慢性肝病（05-5-20）?心电图：正常范围的心电图（05-5-20） 胃镜：食道下段狭窄伴溃疡 barrett食管（05-5-23） 病理活检，报告示：急诊血常规：WBC : 6.0*10 9/L RBC : 2.67* 1012/L J HB : 68g/L J PLT:226 *109/L （ 05-5-18） ?14C ——VBT :阴性（05-5-18） 输血前四项：阴性（05-5-18、 5-21） 肿瘤系列：阴性（05-5-20） 血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（ 05-5-20）?出凝血时间：正常（05-5-20） 血常规：WBC : 5.4*10 9/L RBC : 3.79* 1012/L HB : 103g/L J PLT:208 *109/L （ 05-5-20） 乙肝病毒 DNA （FQPCR）＜ 5.0E+2 （05-5-21）

尿常规：正常（05-5-21） 入院时存在的护理问题： 患者入院时存在的护理问题有：恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险 。针对这三点护理上予以心理护理、疾病 宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗， 5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L现患者情 绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。 现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道岀血、癌变。（2）二查：全体来到病房，由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检 一：检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 2.病人准备 二：一般状态检查： 1. 生命体征的检查：体温： 36.5。C脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/60mmHg 2. 意识状态：神志清 3. 面容表情：慢性面容 4. 营养状态和体位：营养不良，自主体位 5. 皮肤粘膜：颜色苍白，无水肿，无色素沉着 6. 破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发 ”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前 2/3与后1/3 交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物 7. 淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨 上窝，腋下，腹股沟。 8. 气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的 距离不等，则表示气管有偏移。 三：心肺听诊 肺听诊：肺尖，肺门，肺底 心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一听诊区一主动脉瓣第二 听诊区一三尖瓣区 四：专科检查： （一） 视诊：腹部平坦，可见妊娠纹，未见胃肠蠕动波，未见其他异常。 （二） 触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及 （三） 叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性 （四） 听诊：肠鸣音4次/分 姚海欣和患者沟通，询问患者近况。患者诉现在感觉 姚海欣问患者：本次是因为哪里不舒服来就诊？ 患者回答：是因为便血，伴头晕，乏力不适 姚海欣问患者：以前有没有岀现过类似的症状？ 患者回答：以前是因为呕血伴黑便在我科住院三次，均因症状好转岀院 姚海欣问患者：住院后食欲怎么样？休息怎么样？ 患者回答：食欲良好，没有感觉不舒服，夜间睡眠好，没有像以前夜间睡觉时因返酸，胸骨后疼痛而被觉醒。 姚海欣问患者：你住院后由谁来护理？ 患者回答：我的责任护士是吴和 姚海欣问患者：你知道你所用药物的作用及注意事项吗？ 患者回答：目前用的是制酸药及促进消化的药物，应该饭前半小时口服 姚海欣问患者：你平时饮食休息上应该注意些什么？ 患者回答：吃饭不易过饱，饭后应该坐一会，或者走走，防止返流，夜间休息时应该取半卧位。接着返回示教室，由护士吴和利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提岀相关的护理问题，并 采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。 ［护理诊断］ 1.恐惧 (2005.5.16) ［相关因素］再次出血。疲乏。 ［护理措施］ 1. 热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。 2. 及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。 3. 必要时留亲属陪伴。 4. 在行各种诊疗及护理操作前后，向病人详细说明其检查目的、配合方法等，消除紧张情绪，并能及时予鼓励和肯定 病人的合作与进步，以减轻其恐惧、焦虑情绪。 5. 多与病人交流，耐心倾听病人的主诉。 6. 指导病人放松技巧，如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。 ［评价］病人主诉恐惧感减轻，表现为能配合各种检查、治疗和护理。 2.有体液不足的危险 (2005.5.16) ［相关因素］岀血，摄入量不足。 ［护理措施］ 1. 迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。 2. 遵医嘱予输血浆(5月16日)、输注浓缩红细胞(5月19日)，注意输血速度，密切观察输血反应。 3. 根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度 4. 遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。 5. 观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。 6. 监测血红蛋白、红细胞数等。 ［评价］血压、脉搏及电解质均正常。 3.活动无耐力 (2005.5.16) 【相关因素】 血色素低。 【护理措施】 1. 将常用的物品放于病人容易取到的地方。 2. 协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。 3. 与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 4. 指导患者饮食，宜少量多餐，可进食猪肝汤、红枣汤等。 5. 指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后出现头晕、心悸、冷汗等不适，应立即卧床休息，并及时通 知护士。 6. 医嘱予输血。补铁(右旋糖酐铁针 50mg im.qd) 7. 注意观察血红蛋白的变化 8. 病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。 【评价】 病人活动后无头晕、眼花等症状， 日常生活护理能够到自理 4.营养失调：低于机体需要量 (2005.4.18) 【相关因素】 摄入量不足。 【护理措施】 1. 提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。 2. 提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。 3. 患者进食前后应避免各种诊疗性操作。 4. 遵医嘱采取静脉补充营养的方法，如 5%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、脂肪乳剂等。 5. 嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。

6•监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。 【评价】病人体重保持不变。5.预感性悲哀(2005.5.18) 【相关因素】 预感绝望，对生活失去兴趣。 【护理措施】 1. 经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。 2. 为病人提供一个安全、舒适的环境，让其表达自己的情绪。 3. 平时多与病人交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊。 4. 介绍临床上一些成功的病例及治疗方法，鼓励病人重新鼓起生活的信心。 5. 鼓励亲朋好友对病人进行安慰，必要时陪伴。 【评价】病人能配合治疗和护理。 情绪及精神状态改善。（3）三提问和分析：： 上述提岀的护理问题比较完整，护理措施也较合理切合实际，在和病人的交流中发现各种护理措施落实到位，病人反 应较好。 1. 护师姚海欣问：病人目前进食后有无不适？ 护士吴和回答：目前病人进食后没有不适，主要是因为目前病人进半流饮食，加上制酸药物治疗和我们的正确的疾病 宣教。 2. 护士长黄崇敏问：Barrett食管的定义？ 护士练飞飞回答：是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代的一种病理现象。 1950年由Norman Barrett

首先描述，故以其名字命名。

3. 护士长黄崇敏问：Barrett食管好发于什么年龄段？男女比例如何？ 护师林正燕回答：患者年龄分布曲线为双高峰（ 0〜15,48〜80y ）,以中年居多（40~50y ）。男女均可罹患，男性患病 率（0.97% ）约为女性（0.49% ）的2倍。 4. 护士长黄崇敏问：Barrett食管的病因及发病机制？ 护师时翠芳回答： （一） 先天性学说： 认为BE系先天性异常所致，即由胚胎期食管上皮发育障碍引起。胚胎在 3〜16mm阶段，原始前肠被覆柱状上 皮，以后到130〜160mm时，即胚胎5〜6个月之后，鳞状上皮开始逐渐取代柱状上皮。这个过程由食管中段向两端 延伸，至岀生前完成。如果这种延伸发生障碍都能导致食管下段被覆柱状上皮或食管下段残留柱状上皮细胞。 （二） 获得性学说： 更多学者通过临床及实验室研究，支持 Barrett食管为后天因素致病。多数研究表明， Barrett食管系慢性胃食管 反流所致。临床上，许多胃食管反流性疾病均可引起柱状上皮被覆食管，如贲门失弛缓症、行食管肌层切开术后 、 硬皮病、碱性反流性食管炎、活动性十二指肠溃疡、胃手术引起的反流、食管化学灼伤和 Crohn病等。 （三） Barrett食管与食管腺癌 BE腺癌发生率为5%~20%，是一般人群的30〜125倍，在BE的三种类型柱状上皮化生中，特殊型柱状上皮（肠 型）的异型增生最多见，所有 BE癌变均位于异型增生灶中或其附近，提示重度异型增生是 BE癌变的先兆。 5. 护士长黄崇敏问：Barrett食管的临床症状是什么？并发症有哪些？ 护士周笑芬回答： （一） 症状：Barrett食管本身并无症状，BE的临床症状如烧心、返酸和吞咽困难等与食管炎、溃疡、食管狭窄 有关。烧心多岀现于吞咽困难前很长时间，可由于某种姿势诱发，应用抗酸药可缓解，提示食管有糜烂或溃疡。吞咽 困难开始为胸骨后有食物粘附感，数月数年后逐渐加重并变得顽固。吞咽困难源于：①鳞柱状上皮交界处的消化性狭 窄：②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退 ；③食管急性炎症引起的食管痉挛；④发生于柱状上皮的腺 癌造成的管腔梗阻。 （二） 并发症1 •食管狭窄2 •食管溃疡3 •上消化道岀血4 •食管腺癌。 6. 护士长黄崇敏问：Barrett食管主要诊断依据？ 护士金艳艳回答：内镜检查为确诊 BE的手段，并可通过活检确定其病理类型、是否伴异型增生或癌变。 7. 护士长黄崇敏问：Barrett食管治疗方法有哪些？ 护士沈美琴回答： （一） 一般治疗：避免平卧位，尤其餐后不宜平卧，应取直立位或餐后散步，睡眠时左侧卧位（胃内容物积聚于 胃底不易进入食管）或抬高床头。治疗慢性咳嗽、便秘等，避免饱餐，避免进食服用可引起反流或降低 LES压力的食 物和药物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗胆碱能药物等。 （二） 药物治疗：体内外研究表明酸暴露是刺激细胞增殖、分化不良的重要影响因素，有效抑制胃酸分泌、减少 酸暴露时间是BE