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不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析1防范措施：1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。
建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。
2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。
并采取相应措施改善不良环节。
管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。
护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。
另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。
3．健全护理安全制度及处理应急预案完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。
制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。
定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。
一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。
管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。
对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。
对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。
输液渗漏【2 】/输血渗漏的根因剖析一.输液渗漏/输血渗漏原因剖析1.医护人员身分：血管穿刺操作不当,对病人血管评估掉误;医护思惟不看重,以为出院了就没事了.2.病人身分：不同意从新穿刺,自我感到优越;患者皮肤松懈,血管弹性下降,增长穿刺难度;病人自身对这方面的常识缺少,看重不够.3.行动身分：医护巡查不实时,不雅察静脉通路不细心;日常宣教不到位;交代班轨制不严厉,班交代.床旁交代不到位不细心;留置针头固定不当.4.其他身分：应用了刺激性药物,监视治理不到位,没有合理的追踪检讨;护士年事小.资格不足,经验缺少,输液.输血渗漏常识薄弱;出院指点未卖力落实,治理层对出院指点不看重.二.输液渗漏/输血渗漏预防措施1.增强义务心.勤巡查(按分级护理轨制履行).耐烦听取患者的主诉,周密不雅案,实时处理输液故障,特别是危重患者及科室特别病人,巡查与交代班均要检讨输液部位而不是只存眷茂菲氏滴管,冬天不要因为气象冷或者麻烦而不检讨(有文献提出冬天输液渗漏产活力率更高),输液进程中病人提出不适,必定要去检讨并中断追踪.发明外渗假如是高危药物,立刻改换往射部位,如输注化疗药物或其他轻易引起组织坏逝世的药物时.2.有用落实病人及家眷健康宣教,进步病人及家眷输液常识知晓率及依从合营性,交卸应用留置针的利益,破坏留置针的办法;在输注高危药物时要向患者及家眷解释.请求患者尽量削减运动,并指点患者及家眷自我不雅察,假如消失往射部位苦楚悲伤.肿胀,实时向护理人员报告,并告诉输液渗漏后果,有前提时以图片展现.对晕厥及交换(目力听力有障碍)障碍及危宿疾人更要特别宣教,宣教后果差的实时作层级报告,并实时与主管大夫沟通,对合营性差的患者甚至谢绝合营的要作好护理记载,必要时签订谢绝医疗赞成书.3.严厉履行交代班,特另是床头交代班(异常主要),检讨各类管路是否通行,养成随身携带笔记本习惯,有情形随时记载(避免因工作琐碎而遗忘).4.治理层有用落实检讨督促并追踪.并把每一件事履行落实到具体的人.增强对低年资护士专业常识及技巧培训,并严厉考察.对常识技巧考察成果与科室绩效考察挂钩,督促低年资护士增强自身营业本质进步,改变不雅念,本着以病工资中间的办事理念,晋升护士的义务心.分两次组织进修静脉输液渗漏的不雅察及处理及组织进修常用药物的机能.特色及应用的留意事顶留意输入药物的浓度及速度.5.有用落实出院指点,治理层要随机检讨指点后果,并树立科室病员随访轨制,对未卖力落实出院指点的护士要与绩效考察挂钩.6.进步科室护士静脉穿刺技巧,进步一次穿刺成功率,增强根本功练习.该病员因血管前提差,放心重复穿刺增长苦楚而不同意合营从新穿刺,当护士发明了渗漏并果断告诉病人及家眷需更从新穿制时病人也并不合营.这就须要进步护士自身的穿刺程度来取得病人信赖,不能一味去姑息病人,还要实时与主管大夫沟通反馈,临床护理中要重视原则性与灵巧性相联合.7.树立内静脉输液时药物外潜的应急预案与处理程序,并组织大家进修,并考察进修后果.8.对该起护理不良事宜实时补报护理部,并把相干义务人的处理与当月绩效考察挂钩,治理层需卖力反思总结,提出切实有用的整改措施并督促履行到位,避免相似事宜产生.9.对不良事宜的剖析及处理措施让科室每一名护士知晓,并从中总结经验教训,进步输液质量及办事意识.液体渗漏。
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析
业务素质能力较工作粗心大意不够细生产或运违反技术操作规程过程可能未落实“三查七对在
问缺乏责任警觉性不够，乏安全意制度不够完管理监督不得
安全管理系统够完对人力资源的教育培不重视不到位效果工作环境混护士人力资源不够，超职业
道德教育薄荷工作，存在安全隐管理者对潜在的安全隐患缺乏预见制度、环
防范措施：
1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系
针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。
建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。
2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径
护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。
并采取相应措施改善不良环节。
管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。
护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。
另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，
准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。
3．健全护理安全制度及处理应急预案
完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。
制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。
定期对存在的不安全隐患进行重点讲实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。
一个险些酿成差错的不良事件，评分析。
．管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。
对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。
对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。
4.重视风险意识、法律意识教育
长期以来，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。
因此在实践中，护士更多考虑的是如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。
护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、
遵守护理规范是对自己的保护。
护理工作中无处不潜藏着法律问题，
为适应法制社会，护士应学法、懂法、守法。
5.加强护理管理职能，转变观念，努力营造安全文化氛围
做好护理安全管理工作，首先必须在全体人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上。
建立安全第一的观点，应让每位护理人员都明白，在护理的各个环节上都可能存在不安全的隐患，如果掉以轻心，势必危机四伏，对病人的生命带来不可弥补的伤害。
护理管理者应着眼于系统分析，对当事人避免单纯的批评责备和处罚，营造安全文化氛围，倡导主动报告护理过失和缺陷，善于以护理差错事故的实例及时教育护士，使其加强工作责任心，吸取教训，防止类似事件发生，从而全面提高护理安全质量。
护理管理者还应该经常检查和督促护士严格执行操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对病人的护理安全质量。
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6.安全管理纳入病房的目标管理
护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，根据护士的能力、资历及护理工作强度等合理调配护理人员，注意新、老护士搭配，并提供良好的工作环境，在排班上尽量做到满足护士的要求，以调动她们的工作积极性，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。
