病例分析题概述病例分析题考试模式也为笔试，总分22分，时间15分钟。
本章特点：时间短，难度大，需要考生快速准确写出答案，需要有良好的心理素质。
应试方法这部分内容较难，考生容易出现错误的地方主要是：1.诊断出现问题：一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败，二是漏写副诊断，造成丢分，这里咱们只要能掌握诊断公式，就可以轻松得高分。
2.诊断依据：考生只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，考生须注意细节，减少不必要的丢分。
3.漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。
多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。
这部分内容需要一定的功底，建议大家结合笔试部分一同复习，也可以根据本书中的例题进行复习。
4.进一步检查和治疗原则：这部分是大家最容易漏写的，我会将每个系统常用的检查和治疗原则总结在一起让大家一同记忆，我称之为“应急工具箱”。
答题模板——诊断4～5分。
（1）最重要，答错玩完。
注意：这里的诊断绝无可能超纲，所以严格按照大纲要求来答题，容易漏写的第二、三诊断如何避免——公式解题法。
（2）诊断名称应确切，主次分明，顺序正确，顺序如下：①主要疾病——患者因为什么不舒服来看病（注意：高血压写明几级，危险分级，糖尿病写明1型或是2型）。
②并发症。
③伴发病。
（3）对于难以肯定的诊断，可在病名后加“？”。
（4）要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。
诊断依据——学会耍流氓（抄题干）4－6分①病史②症状（概况＋拓展主诉）③体征（查体）④辅助检查⑤治疗⑥既往病史漏写鉴别诊断（4分）-同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名-根据症状体征鉴别-尽量不写英文缩写-应考对策：礼尚往来＋良恶性相互鉴别进一步检查（4分）书写不全对策：按逻辑关系写1.一般检查：血尿便三大常规、生化，胸片心电图2.第一诊断的金标准检查（副诊断检查呢？）3.各鉴别诊断的金标准检查4.第一诊断病情发展的检查5.备注：一些万金油（更多见后）各种系统常用检查小结呼吸系统：胸部X线或CT、血气分析（晕菜＋吐＋泻＋衰）循环系统：BNP、心肌酶、心脏彩超；冠心病（DSA，心脏负荷试验）；动态心电图消化系统：腹部B超或CT，腹部平片＋淀粉酶（腹痛可用）肿瘤：肿瘤标记物及影像学及核素扫描明确肿瘤分期泌尿系统：血尿（尿相差位相），蛋白尿（24小时尿蛋白定量），静脉肾盂造影检查风湿系统：ANA，ENA，抗SM，抗dsDNA，RF，ASO，血沉脑血管病：头颅MRI或CT，颈动脉彩超，MRA，CTA，TCD血液系统：骨髓细胞学、染色体（白血病）、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、VitB12等（贫血）其他：有液体的（痰液、尿液、粪便、积液）均可行细菌性及结核抗体检查，抗酸染色等，积液（常规＋生化检查）发热：＞38.5℃血培养，血常规＋CRP＋血沉（结核）治疗原则书写不全（4分）对策（具体化原则）：1.一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗。
2.对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等。
3.病因治疗药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等手术：必要时手术治疗（具体术式）4.健康教育（慢性病）5.必要时病情进展的特殊治疗万金油：支持治疗，对症治疗，免疫、中医药治疗例1男性，67岁。
间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。
患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。
病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、袪痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。
2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。
本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。
否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。
吸烟40年，每日20支，戒烟1年。
否认遗传病家族史。
查体：T 38.5℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。
口唇发绀，颈静脉无怒张。
双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。
心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 143g/L，WBC 13.5×109/L，N 0.86，PLT 285×109/L。
动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH 7.32，PaCO256mmHg，PaO260mmHg，HCO3-28mmol/L。
胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
一、初步诊断（4分）1.右下肺肺炎（1分）2.慢性阻塞性肺疾病（1.5分）3.Ⅱ型呼吸衰竭（1.5分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分。
）（6分）1.右下肺肺炎：（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。
（0.5分）——症状（2）查体：右下肺湿性啰音。
（0.5分）——体征（3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。
（0.5分）（4）胸部X线片，右下肺渗出性病变。
（0.5分）2.慢性阻塞性肺疾病：（1）老年男性，大量吸烟史。
（1分）——病史（2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。
（1分）——症状（3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片；双肺透亮度增高，膈肌低平。
提示肺气肿。
（1分）——体征3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。
（1分）——辅检三、鉴别诊断（4分）——间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。
1.支气管哮喘（1.5分）——呼吸困难，喘的病。
2.支气管扩张（1分）——慢性咳的病。
3.左心衰竭（1.5分）——心肺不分家，患者不能平卧。
四、进一步检查（4分）1.肝、肾功能，血电解质（1分）——万金油。
2.心电图，超声心动图（1分）——鉴别诊断金标准及万金油。
3.痰病原菌培养及药敏（1分）——主诊断金标准。
4.肺功能检查（治疗后）。
（1分）——副诊断金标准。
五、治疗原则（4分）1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。
（1分）——一般＋对症。
2.静脉点滴广谱抗生素（1分）——病因。
3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素（1.5分）——对症。
4.必要时机械通气（0.5分）——病情发展用。
病例分析部分呼吸系统疾病呼吸系统治疗原则慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断公式慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）注意事项1.COPD病程分为急性加重期和稳定期，考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于哪个期；2.COPD严重程度分级也是考生常常漏写的地方，提醒大家注意；3.慢性肺心病虽然大纲不要求，但考试中常出现，通常出现在副诊断当中，所谓心肺不分家，所以心衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。
男性，72岁。
间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。
患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。
一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。
每年持续1月余。
3年前开始逐渐出现活动后气短。
1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV1改善率6%（120ml）”。
口服“茶碱缓释片”症状可改善。
1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。
既往体健，否认高血压、心脏病病史。
吸烟30余年，20支/日。
子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T 36.3℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 135/85mmHg。
皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
口唇发绀，颈静脉无怒张。
左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 135g/L，WBC 8.5×109/L，N0.72，PLT 205×109/L。
一、初步诊断（4分）1.慢性阻塞性肺疾病。
（2分）2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）。
（2分）二、诊断依据（6分）1.慢性阻塞性肺疾病①老年男性，长期大量吸烟史。
（1分）②慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短。
（1分）③肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。
（1.5分）④1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。
（0.5分）2.左侧自发性气胸①突发呼吸困难加重，伴左胸不适。
（1分）②口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。
（1分）三、鉴别诊断（4分）1.支气管哮喘。
（1分）2.支气管扩张。
（1分）3.肺栓塞。
（1分）4.肺大疱。
（1分）四、进一步检查（3分）1.胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）。
（1分）2.动脉血气分析检查。
（1分）3.心电图，超声心动图检查。
（1分）五、治疗原则（5分）1.休息、鼻导管吸氧。
（1.5分）2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。
（2分）4.戒烟，健康教育。
（0.5分）支气管哮喘公式支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解分期急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。
哮喘急性发作的病情严重度分级注意事项1.支气管哮喘诊断时注意写清楚具体分期；2.考试中有的试题要求写清楚严重度分级，提醒考生注意；3.支气管哮喘常常伴有肺炎，注意审题，不要遗漏副诊断；4.支气管哮喘治疗中的“哮喘健康教育”考生容易遗忘。
女性，46岁。
间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。
曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。
每年均有发作，多在秋季，持续约3～4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。
3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。
发病以来，精神、食欲可，大小便正常。
患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。
无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
