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跌倒坠床评估表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
广西水电医院
住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表
评估要求：
1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。
2、总分≥4分，即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者，须执行相关防护措施；告知患者与家属并在告知书上签字；至少每周评估一次。
科室床号姓名性别年龄住院号：入院日期：20年月日
病人及家属告知书：
根据跌倒/坠床危险因素评估得分，病人为高危性伤害/跌倒/坠床患者,护士已对病人（或家属）告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措施，病人（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员做好相关防护措施。
评估护士签名：日期年月日
病人（或家属）签名：日期年月日。
跌倒坠床危险因素评估
记录表
Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
科室：床号：姓名：性别：
年龄：岁
住院号：诊断：入院/转入日期：
评估说明
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
手术患者跌倒(坠床)风险评估表一、患者基本信息患者姓名：____________________________年龄：_______________________________性别：_______________________________入院日期：___________________________手术日期：___________________________评估日期：___________________________二、跌倒(坠床)风险评估1.基本信息1.1.患者是否能独立行走？是否1.2.患者是否使用助行器？是否2.环境因素2.1.是否存在跌倒风险的环境因素？是否2.1.1.如果是，请列举具体环境因素：_______________________3.跌倒(坠床)风险因素评估3.1.患者是否曾经发生过跌倒(坠床)事件？是否3.2.患者是否存在以下风险因素（可多选）？年龄大于65岁步态不稳定视力受损听力受损认知功能损害使用镇静药物使用利尿药物使用镇痛药物存在尿失禁问题患有泌尿系统感染患有下肢水肿其他，请具体描述：_______________________4.心理因素4.1.患者是否存在以下心理因素（可多选）？焦虑抑郁自卑感自我效能感降低三、评估结果根据上述评估，患者跌倒(坠床)风险等级为：______________评估者签名：_________________________评估日期：___________________________。
——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：备注：已实施的在相应的空格内打“√”。
总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。
评估由责任护士完成。
评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。
2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。
3、必要时使用合适的身体约束。
4、下床时动作宜缓慢。
