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存在异常染色体克隆的原发性血小板增多症转化为急性白血病1例孙克;华川;王威;秦伟【期刊名称】《检验医学》【年(卷),期】2016(031)007【总页数】3页(P632-634)【作者】孙克;华川;王威;秦伟【作者单位】解放军第二五二医院检验科,河北保定071000;解放军第二五二医院检验科,河北保定071000;保定市第一中心医院东院检验科,河北保定071000;解放军第二五二医院血液科,河北保定071000【正文语种】中文【中图分类】R446.11原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）是一种少见的获得性慢性骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN），以血小板持续增高为特征，临床上主要表现为出血和血栓。
ET患者进展为白血病较为少见，仅为0.6%～6.1%［1］。
与慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）不同，ET患者无特异的或独特的染色体核型异常，非特异性核型异常较为少见，仅为3.0%～5.3%［2-3］。
我们报告了1例存在异常染色体克隆的ET转化为急性髓系白血病M5的病例，并复习相关文献进行学习。
患者，女，62岁，曾于18年前因左上腹疼痛，在当地医院诊断“脾大”，并发现血小板异常增高，骨髓象诊断“血小板增多症”，予羟基脲及干扰素治疗，效果较理想。
后又于2013年8月在北京协和医院就诊，行骨髓活检发现骨髓组织较少，造血组织明显增多，脂肪组织减少，粒红比例增高，巨核细胞多见。
骨髓像：骨髓干抽，粒系以中性分叶核粒细胞为主，占81%，其余各系减少，全片可见巨核细胞39个，血小板成堆可见，考虑MPN；染色体核型分析：47，XX，+1，+9，der（1；14）（q10；q10）［5］/46，XX［12］；骨髓JKA2 V617F基因阳性。
于2015年5月出现高热，腹胀明显加重，血像：白细胞59.94×109/L，血红蛋白97 g/L，血小板953×109/L，外周血涂片提示原始、幼稚细胞12%。
原发性血小板增多症转化为MDS-RAEB-1伴骨髓纤维化1例报告及文献复习摘要】目的:探讨原发性血小板增多症转化为骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞增多1型（MDS-RAEB-1）伴骨髓纤维化的临床特点及治疗方案选择，为其诊断及治疗提供依据。
方法：回顾性分析1例原发性血小板增多症转化为MDS-RAEB-1伴骨髓纤维化患者的临床资料，并结合相关文献复习。
结果：经长期羟基脲治疗的原发性血小板增多症转化为MDS-RAEB-1伴骨髓纤维化患者出现全血细胞减少，骨髓增生减低，骨髓幼稚细胞占2%，JAK2-V617F突变阴性；流式细胞学可见7.2%的髓系原始细胞。
骨髓活检：原始细胞增多，可见较广泛纤维化。
半月后骨髓原始细胞上升至7%。
给予小剂量地西他滨+阿糖胞苷+沙利度胺去甲基化、抑制增殖分化后患者骨髓增生减低改善、原始细胞未见，巨核细增生异常，再次进入血小板增多阶段。
因患者放弃原发病治疗，半年后患者病情再次进入MDS-RAEB-1阶段，1月之后死亡。
结论：原发性血小板增多症转化为MDS-RAEB-1伴骨髓纤维化的病例少见，其发生可能与长期使用羟基脲、JAK2-V617F突变阴性有关，该病骨髓形态、流式、病理学检查等具有特异性，地西他滨去甲基化联合以阿糖胞苷为基础的小剂量化疗对该类病例治疗疗效可靠。
【关键词】原发性血小板增多症；MDS；诊断；治疗原发性血小板增多症（ET））是巨核细胞克隆性异常增生引起的慢性骨髓增性疾病（MPD）。
病程较长，隐匿性强，可伴脾肿大，多因其他病症发现并确诊，该病可与其他类型MPD相互转化。
治疗可选用骨髓抑制性药物羟基脲，研究[1]显示，这类治疗可导致染色体上的基因发生改变、促使其经MDS转化为急性白血病（AL）。
本文对1例原发性血小板增多症转化为MDS-RAEB-1伴骨髓纤维化患者的临床过程结合文献复习，旨在为其诊断及治疗提供依据，现报道如下。
1 病例介绍78岁男性患者，1993年因体检发现血小板增多至广州某医院就诊，查血小板 1000×109/L左右，白细胞及血红蛋白正常，骨髓有核细胞增生活跃，粒红两系基本正常，巨核细胞增生活跃，血小板成堆可见；排除肿瘤和感染等疾病，诊断为原发性血小板增多症，此后一直服用羟基脲至2015-3-19，期间曾短期用干扰素治疗，血小板达到正常水平。
血小板增多症病因病理、临床表现及诊断要点血小板增多症是指血小板计数超过正常值高限以上而言。
可分为原发性和继发性两类。
原发性血小板增多症是一种少见的出血血栓性疾病，其特征为血小板持久性明显增多，伴有反复自发性皮肤粘膜出血、血栓形成及脾脏肿大，故又名原发性出血性血小板增多症。
继发性血小板增多症是由其他疾病引起血小板增多，一般为暂时性的，在本文就不重点叙述。
本病自1920年首次报道至今，见于文献的约有200多例；我国医学杂志上的病例报告，累计约有40例之多，估计临床实际发病数远远超过文献病例数，男女发病率为2:1。
本病属于中医“血瘀证”、“阴虚火旺”、“瘀血癥瘕”等范畴。
【病因病理】一、西医1．病因 原发性血小板增多症是原因未明的巨核细胞增生为主的骨髓增生性疾病。
继发性血小板增多症最常见病因是脾切除后、急或慢性失血、外伤、分娩、急或慢性炎症、恶性肿瘤、缺铁或溶血性贫血、药物反应、运动后、血小板减少症的恢复期（反跳性）和骨质疏松症等。
2．病理 原发性血小板增多症主要病理改变是骨髓巨核系列细胞数增多，形态怪异，常常同时伴有全骨髓增生。
巨核细胞来自异常于细胞，生成的血小板大多具有内在性功能缺陷，易致出血倾向。
本病血小板有自发性聚集趋向，有可能引起血栓形成，有人认为本病与血小板激活因子X的作用增高也可能有关。
但出血与血栓形成的机制并未完全阐明，两者之间关系也未了解。
继发性血小板增多症的发病机制为血小板寿命正常或稍低，血小板功能无明显缺陷，但血小板的生成率显著增加，提示是因血小板的产生过多引起。
其原因可能与血浆血小板刺激因子有关。
“反跳性”血小板增多症也是因液递性血小板刺激因子的生成过多所致。
“运动后”血小板的增多，是因脾、肺等贮藏池内血小板释放过多的结果。
二、中医中医学认为本病的形成多与“阴虚火旺”、“瘀血停滞”有关。
其主要病因病机如下：1．肾阳不足 肾为水火之脏，有主骨、生髓、生血之功。
肾阴不足，精血亏虚，阴虚阳亢，骨髓增生功能过盛，故形成阴虚内热诸证。
原发性血小板增多症原发性血小板增多症属于慢性克隆障碍性疾病，归属于骨髓增殖性肿瘤。
西医临床领域尚未明确其发病机制，中医理论将它的致病因素归纳为气血不和、内外邪瘀。
大量临床研究显示，中医治疗原发性血小板增多症优势明显。
但临床缺乏辩证论治的大样本随机实验的数据说明。
原发性血小板增多症的临床特征是骨髓巨核及血小板持续增多，是骨髓干细胞恶性克隆增殖性疾病。
原发性血小板增多症患者主要的死亡原因是并发血栓或血小管并发症，部分患者因转化为白血病死亡。
诊断原发性血小板增多症：原发性血小板诊断标准，参照2016年国际卫生组织原发性血小板增多症诊断标准：（1）血小板计数超过450×109/L；（2）活检骨髓活组织可发现巨核细胞快速增殖，细胞体积大，细胞核过度成熟且数量大量增多，细胞粒无明显转移，轻度网状纤维增多。
（3）基因突变序列包括JAK2、MPL和CALR。
诊断鉴别：（1）反应性血小板明显增多，感染、炎症及缺铁性贫血排除应用C反应蛋白、红细胞沉降率、测定血清铁等方式。
（2）合并血小板增多的血液系统疾病：慢性粒细胞白血病可通过bCR-abl融合ph染色体阳性诊断。
（3）切除脾术后患者。
原发性血小板增多症约有50％的患者患有脾大，现阶段原发性血小板增多症发病机制尚未明确。
临床相关研究显示，血小板生成素异常、Bcl-xl抗凋亡蛋白表达异常可能是其发病的主要影响因素。
中医理论古典书籍并无原发性血小板增多症相关文章，但关于其临床症状却有相关记载。
《素问·痹论》中记载夫痹之为病，在于脉则血凝而不流。
符合原发性增多症微循环受阻的手足麻木症状表现。
张仲景医圣在《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治篇》论述到：“患者胸口胀满，唇色发白，舌青，食欲不振，其人言胸满。
此类临床症状描述原发性血小板增多患者处于高凝状态，其临床症状表现为面色潮红、口唇发紫、胸闷气短。
临床中医理论将其命名血瘀、血积，认为其发病具有多种症型，与血液瘀堵密切相关。
原发性血小板增多症诊疗规范2022版原发性血小板增多症（essentia1.thrombocythemia,ET）系主要累及巨核细胞系的MPN。
其特征为外周血中血小板持续增多,且伴功能异常，骨髓中巨核细胞过度增殖，临床表现有自发出血倾向及或有血栓形成,约半数患者有脾大。
年发病率为（1.~2.5）∕10万。
中位发病年龄60岁（范围2~90岁），好发于50~70岁。
女：男为1.3：1。
【病因与发病机制】ET的发病机制仍不明确，皿2V617F突变发生率为23%~57%,MP1.W5/5Z/K基因突变见于3%-5%的ET和8%~10%的PMF患者。
在67%~82%的ET和80%~88%的PMF患者中检测到钙网蛋白（Ca1.retiCUIin,CA1.R）基因突变。
CA1.R突变可激活JAK-STAT信号传导通路，并可能存在其他分子机制。
其出血机制是由于血小板量虽多，但有功能缺陷，如血小板黏附及聚集功能减退、释放功能异常、血小板第3因子活性降低、5-轻色胺减少等;部分患者有凝血功能异常，如纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、因子呱的减少，可能是由于凝血因子消耗过多引起。
活化的血小板产生血栓素，引起血小板强烈的聚集释放反应，形成微血管栓塞,进一步发展为血栓。
【临床表现】（一）一般症状起病隐匿。
约有20%的患者，尤其年轻患者,发病时无症状，偶尔因血小板增多及脾大进一步检查而确诊。
（二）血栓形成及出血出血为自发性，可反复发作，以胃肠道出血常见，也可有鼻及齿龈出血、血尿、呼吸道出血、皮肤及黏膜瘀斑，偶有脑出血，引起死亡。
血栓发生率较出血少。
血栓形成是ET发病和死亡的主要原因，国内统计30%病例有动脉或静脉血栓形成，动脉血栓形成多见,可发生在中枢、冠状动脉、外周动脉引起相应的疾病和症状。
静脉以脾、肠系膜及下肢静脉为血栓好发部位。
（三）脾大见于50%-80%的病例，一般为轻到中度肿大，少数患者有肝大，巨脾少见。
（四）骨髓纤维化转化部分ET可以进展至骨髓纤维化，在诊断为ET后第一个10年及第二个10年,骨髓纤维化发生率分别为3%~10%及6%-30%o发生ET后骨髓纤维化的临床预后与PMF相似。
血液病会发展成白血病吗？一定要注意！有一些血液病在诊断时确实不是白血病，但在疾病演变的过程中部分患者会转化为白血病，这类白血病一般称为继发性白血病。
以下这些疾病存在向白血病转化的可能性：1.骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS是一组克隆性造血功能异常的疾病，表现为骨髓中病态造血，外周血血细胞减少，在2008年WHO分类中分为难治性单系血细胞减少、难治性多系血细胞减少、环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血、原始细胞增多的难治性贫血、存在独立5q-的MDS、不能分类的MDS、儿童MDS等。
这些疾病均不是白血病，但是部分患者经历数月、数年后会逐渐演变进展为急性髓系白血病。
2.原发性血小板增多症（ET）：由于基因异常，导致骨髓产生血小板的能力过剩，表现为骨髓中产生血小板的巨核细胞过度增殖，外周血血小板明显增多，患者发生血栓形成的风险剧增。
据报道0.6-5%的ET患者会转化成急性髓系白血病。
3.真性红细胞增多症（PV）：由于基因异常，导致骨髓产生红细胞的能力过剩，表现为骨髓中红系细胞过度增殖，外周血红细胞及血红蛋白浓度明显增多。
少数患者也会在病程中逐渐演变进展为急性髓系白血病，报道的比例在1.5%-13.5%不等。
4.原发性骨髓纤维化（PMF）：骨髓发生纤维化，丧失造血功能，由脾脏、肝脏等髓外器官代替造血，少数患者也会进展为白血病。
5.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：是一种获得性造血干细胞基因异常而导致的溶血性贫血，可表现为全血细胞减少。
少数患者也会进展为白血病。
6.淋巴瘤：少数惰性B细胞淋巴瘤会发生向侵袭性淋巴瘤的转化，累及骨髓时会表现出淋巴细胞白血病的特点。
上述这些疾病的共同特点是造血发生了基因的异常，导致了各种不同的病理过程及临床表现，在疾病进展演变过程中部分病例还会不断发生其他的染色体、基因异常，最终出现白血病的表现，其实这种白血病与原发的白血病在病理过程中还有一些区别，治疗更困难，预后更差。
也就是说，细胞癌变的产生归根结底是 DNA 的损伤，致癌物诱发的 DNA 损伤是多方面的，如 DNA 单链的断裂、染色体易位、姐妹染色体交换和 DNA 加合物的形成等，就目前医学上的研究结果表示，微量元素硒能够有效地降低致癌物诱发的多种 DNA 损伤，进而降低癌变的风险。
临床医学检验：白细胞检验找答案（题库版）1、判断题类白血病反应血象中以中性中幼粒细胞以下为主，并见嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多。
()正确答案：错2、问答题外周血出现幼红、幼粒细胞可见于哪些疾病(列举5例)?简述需进一步检查的（江南博哥）主要试验。
正确答案：①慢性粒细胞性白血病：血常规，骨髓检查，Ph染色体，BCR/ABL 融合基因检查，NAP积分。
②MDS：骨髓检查，骨髓活检，铁染色。
③骨髓纤维化：骨髓活检。
④红白血病：血常规，骨髓检查。
⑤真性红细胞增多症：红细胞计数，红细胞比容，骨髓检查，红细胞容积。
3、单选具有负调节作用的T细胞亚群是()A．TsB．TcC．ThD．TiE．TCL正确答案：A4、填空题白血病性原始细胞胞核内特殊结构有：____、____、____、____。
正确答案：核泡；假包涵体；核内小体；核环5、单选鉴别急性淋巴细胞白血病和急性粒细胞白血病，首选的细胞化学染色为()A．酸性磷酸酶染色B．酯酶染色C．铁染色D．过氧化物酶染色E．瑞氏染色正确答案：D6、问答题何谓非增生性白血病?正确答案：指部分白血病患者外周血白细胞数正常或减少，未发现幼稚细胞。
但非增生性白血病骨髓同样具有急性白血病特点，即骨髓明显或极度活跃，以某一类原始细胞增多为主。
7、单选尼曼-匹克细胞突出的形态特征是下列哪项()A．胞体大，直径20～90μmB．胞核常为1个，染色质疏松C．胞质丰富，瑞氏染色为紫蓝色D．胞质呈空泡状或泡沫状E．常吞噬有红细胞正确答案：D8、单选下列免疫学标志物对诊断M6有价值的是()A．CD11B．CD14C．血型糖蛋白AD．抗血小板GPⅡbE．CD42b正确答案：C9、多选下列FAB分型中，正确的是()A．AML-M1：原始细胞≥30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原B．AML-M3：骨髓中异常早幼粒细胞≥30%(非红系细胞)，胞内常有成束的Auer 小体C．AML-M2：骨髓中原始粒细胞占30%～89%(非红系细胞)，单核细胞＞20% D．AML-M4是急性粒-单核细胞白血病的一种以原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核+单核细胞≥20%(非红系细胞)E．AML-M6：骨髓中红细胞系＞50%，且常有形态学异常，骨髓非红细胞系原粒细胞(或原始+幼稚单核细胞)Ⅰ+Ⅱ＞30%正确答案：B, D, E10、问答题某男，42岁，患者因低热、消瘦、乏力及食欲减退来医院就诊。
白血病患者的临床病例分析白血病（Leukemia）是一种由于造血系统恶性肿瘤引起的疾病，常见于血液和骨髓中的幼稚白细胞。
这种疾病通常会导致患者免疫力下降、贫血等临床症状，严重影响患者的生活质量。
本文将通过分析一个白血病患者的临床病例来加深对该疾病的理解。
患者为一名49岁男性，主诉体虚乏力、骨痛、发热超过两个月。
初步检查发现患者的血液中白细胞计数明显升高，达到200,000/μL。
其他血常规指标正常，但骨髓涂片检查显示异常增殖的白细胞明显增多，容易发现一些早幼粒细胞。
基于这些情况，患者被初步诊断为急性髓系白血病（AML-M2）。
根据该病例，我们可以发现白血病患者的一些典型症状及体征，其中包括体虚乏力、骨痛和发热。
这些症状常常源于白细胞的异常增殖导致正常造血功能的受损和骨髓的充填。
血常规检查和骨髓涂片则是白血病诊断和鉴别诊断的常用手段。
对于该患者的治疗，诱导化疗是关键一步。
通过使用细胞毒药物，特别是含有顺铂、阿糖胞苷和阿诺沙，这些药物可以杀灭白细胞和恢复骨髓正常造血功能。
经过诱导化疗后，患者的骨髓检查显示白细胞计数明显下降，达到正常范围（4,000-11,000/μL）。
然而，患者仍需要进一步的治疗来防止复发。
为了预防复发，患者接受了干细胞移植。
通过骨髓或外周血干细胞的移植，可以帮助患者恢复正常的造血功能并提高治愈率。
术后，患者需要长时间的恢复期，并定期接受骨髓检查、血液检查及其他相关检查以评估治疗效果。
白血病是一种严重的疾病，对患者的身体和心理都有很大的影响。
患者在治疗过程中需要注重养生，保持良好的心态，并积极配合医生的治疗计划。
此外，患者还需要定期检查以及长期的随访，以便及时发现疾病的复发或并发症。
通过上述对白血病患者的临床病例分析，我们可以更加深入地了解白血病的诊断和治疗过程。
白血病的治疗涉及化疗、干细胞移植等多个方面，早期发现、早期诊断和早期治疗对提高患者的生存率和生活质量非常重要。
同时，白血病患者的康复也需要患者自身的积极配合和家庭的支持。
原发性血小板增多症的临床特点(附60例分析)许蕾;庞丽萍;温娟娟;徐海婵;孙丽华;覃宝珍【摘要】目的探讨原发性血小板增多症(essential thrombocythemia,ET)的临床特点及病程转归.方法回顾分析2003年7月至2013年3月间诊治的60例ET患者的临床资料,并总结疾病的自然病程.结果 60例患者中,男性38例,女性22例,发病年龄21～90岁,中位发病年龄45.5岁,有出血症状者12例(20.0％),血栓症状者15例(25.0％),同时有出血及血栓者3例(5.0％),无症状者30例(50.0％).脾肿大35例(58.3％),肝大4例(6.7％).初诊时血小板计数(522～2384)×109/L,中位血小板计数1015×109/L,同时有白细胞升高者50例(83.3％),血红蛋白升高者20例(33.3％).51例患者做了骨髓活检,以大而多分叶的成熟巨核细胞增生为主,其中8例(15.7％)伴有网状纤维增生.48例行染色体核型检查,3例(6.3％)有异常.38例行JAK2V617F突变检测,30例(78.9％)阳性,8例(21.1％)阴性.随访时间12～48个月,中位随访时间28个月,3例(6.7％)发展为骨髓纤维化(myelofibrosis,MF),1例转化为慢性中性粒细胞白血病,其余病情稳定.结论 ET是一种慢性骨髓增殖性疾病,病程发展缓慢,临床症状以血栓和出血为主,无症状者比例较高,大多预后较好,主要进展为骨髓纤维化.【期刊名称】《右江医学》【年(卷),期】2014(042)003【总页数】4页(P288-291)【关键词】血小板增多症;原发性;临床特点;病程转归【作者】许蕾;庞丽萍;温娟娟;徐海婵;孙丽华;覃宝珍【作者单位】北京大学深圳医院血液内科,深圳518036;北京大学深圳医院血液内科,深圳518036;北京大学深圳医院血液内科,深圳518036;北京大学深圳医院血液内科,深圳518036;北京大学深圳医院血液内科,深圳518036;北京大学深圳医院血液内科,深圳518036【正文语种】中文【中图分类】R558.3原发性血小板增多症(ET)是一种少见的获得性慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，也称为出血性、真性或特发性血小板增多症，为多能造血干细胞克隆性疾病。
原发性血小板增多症的诊断和治疗要点原发性血小板增多症(ET)为主要累及巨核系的慢性骨髓增殖性疾病（CMPD），其特征是血小板水平持续性增多而功能异常，骨髓巨核细胞过度增殖，伴有出血和(或)血栓栓塞发作，脾常增大。
本病是一种只有通过排除反应性血小板增多症以及排除其他CMPD后才能诊断的疾病。
【诊断要点】一、临床表现1.起病缓慢，约>20%的患者无症状。
2.约2/3患者有皮肤黏膜自发性出血，以胃肠道出血常见，也可有鼻出血、齿跟出血、血尿、皮肤粘膜瘀斑，但紫癜少见。
3.约30%有动脉或静脉血栓形成。
肢体血管栓塞后，可表现红斑肢痛、肢体麻木、疼痛，甚至坏疽。
脾及肠系膜血管栓塞可致腹痛、呕吐。
肺、脑、肾栓塞引起相应临床症状，个别患者以心肌梗死或脑血管意外为首发表现。
4.脾大占80%，一般为轻到中度。
少数患者有肝大。
5.病程后期可向骨髓纤维化(MF)或白血病转化。
二、辅助检查1.血小板计数>600x109/L；血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形，偶可见到巨核细胞碎片及裸核。
2.白细胞数可正常或增高，多在10~30x109/L，一般不超过50x109/L，分类以中性粒细胞为主，偶见幼粒细胞。
3.30%的患者红细胞数正常或轻度增多，形态大小不一，呈多染性，也可出现豪-胶小体及嗜碱性点彩。
少数患者有反复出血而导致低色.素性贫血。
4.骨髓象有核细胞尤其是巨核细胞显著增生，粒系及红系亦增多，血小板聚集成堆。
无病态造血。
中性粒细胞的碱性磷酸酶(NAP)活性增加。
5.染色体检查有21号长臂缺失，也可21号染色体长臂大小不一，JAK2/V617F 突变可阳性，无Ph染色体或BCR/ABL融合基因。
三、2008WHO诊断标准满足以下所有4条标准：①持续血小板计数＞450x109/L②骨髓活检主要为巨核细胞系增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多。
无明显粒系或红系增多，无中性粒细胞左移现象。
③不符合PV，PMF，BCR-ABL阳性CML或MDS或其他髓系肿瘤的诊断标准。
