难治复发急性髓系白血病讲义

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(医学课件)急性髓性白血病PPT演示课件全文

• （3）在诱导缓解治疗及巩固治疗后非格司亭（G-CSF）或莫拉司亭（GMCSF）可缩短骨髓抑制期减少感染，保证强化疗的顺利实施。
• （4）需用血制品时用少白细胞的成分红细胞或照射血减少同种免疫反应，有利于BMT。血小板过低可输浓缩血小板，每天可给4～6U（400ml全血中所获血小板为1U）。最好使血小板维持在30×10/L以上。粒细胞过低，可考虑输浓缩白细胞。因粒细胞寿命仅数小时。疗效不确切。
• （5）开始化疗10～14天时约10%儿童AML发生“回盲综合征”，需禁食，应用以抗G-菌为主的广谱抗生素。
• （6）积极防治继发感染：坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞 ≤0.5×10/L时应给予广谱抗生素预防感染。
• 3.造血干细胞移植
.
简要病史
•
患者，623床，孙文英，女，80岁住院号105012 已婚，文盲，农民，
急性髓细胞性白血病疾病查房
.
定义
• 急性髓细胞性白血病（Acute myeloid leukemia， AML）是髓系造血干/祖细胞恶性疾病。以骨髓与外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特征，临床表现为贫血、出血、感染和发热、脏器浸润、代谢异常等，多数病例病情急重，预后凶险，如不及时治疗常可危及生命。本病占小儿白血病的30%。在分子生物学改变及化疗反应方面儿童AML与成人（<50岁）相似。婴幼儿的AML 比成人易发生髓外白血病。
.
治疗
• 1.化疗 • （1）诱导缓解治疗柔红霉素（DNR）、伊达比星（去甲氧柔红霉
素）、阿柔比星（阿克拉霉素）、米托蒽醌（Mito）、鬼臼类（依托泊苷和替尼泊苷）、阿霉素（多柔比星）、高三尖杉酯碱、安吖定（AMSA，胺苯吖啶）、硫鸟嘌呤（6-TG）等。 • （2）巩固治疗目前认为早期强化，采用大剂量阿糖胞苷（Ara-C），可减少后期复发。研究表明在诱导治疗后第10天即用大剂量阿糖胞苷（HD-Ara-C）优于14～21天，能提高无病生存率。方法大剂量阿糖胞苷（HD-Ara-C）2g/m，每12小时1次，静脉注射，6次。或联合蒽环类、安吖定（胺苯吖啶）、米托蒽醌、鬼臼毒等药物进行强烈序贯治疗，或与有效的诱导方案交替应用，每个疗程4周，共6个疗程（即六个月）。 • （3）维持治疗是否有延长AML缓解生存的作用，目前尚无最终定论。

急性髓系白血病PPT优质课件

大剂量阿糖胞苷治疗的患者远期复发率低, 但伴随着更大的毒性, 治疗相关死亡率为5% , 在40 岁以上的患者有明显的神经毒性。
14
完全缓解
CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒 I 型＋Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒＋早幼粒≤5％，无 Auer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的 CR 为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。
17
合并妊娠的AM L 的处理
妊娠早期进行化疗很可能导致胎儿畸形, 应尽量避免。终止妊娠的时机应与母亲商量。如果终止妊娠被拒绝, 并且对母亲的生命已构成危险, 应进行化疗。
处于妊娠中、晚期的患者由于没有先天畸形的危险, 可以更放心地接受化疗。
临近分娩时的化疗可能导致胎儿全血细胞显著减少而需要加强血液学支持。
CN S 复发常伴随着骨髓的复发。鞘内治疗的同时应当进行再诱导化疗, 加入大剂量阿糖胞苷可能会有用。
20
复发AML 的治疗
诱导化疗获得缓解的患者中, 复发率超过50%。有良好核型的患者接近 90% 可以获得二次缓解,而不良核
型者不到 40%。同样, 在第一次CR 大于 6 个月的患者, 对二次诱导的反应明显较好。主要治疗复发AM L的药物是阿糖胞苷, 小剂量 (100 mg～200 mg/m2)、中剂量 (1g/m2)、和大剂量 (2～ 3g/m2) 与其它药物联合。实验资料显示,同时使用氟达拉滨可以增强阿糖胞苷的细胞毒性。与标准的阿糖胞苷、柔红霉素和足叶乙甙方案 (ADE) 相比, 不论加与不加 G-CSF, FLA 对高危AML 都没有改善。

中国复发难治性急性髓系白血病诊疗指南2023年版解读PPT课件

分子生物学标志物
分子生物学标志物是近年来发展起来的一种新的预后评估方法，通过检测患者体内的特定基因表达水平或蛋白质表达情况来预测患者的预后和治疗反应。
03
诊断方法与标准更新
实验室检查项目选择及意义解读
血常规及血涂片检查
观察血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板等指标，初步判断是否存在血液系统异常。
免疫分型检查
利用流式细胞仪等技术检测白血病细胞表面或胞质内的免疫标志物，有助于准确分型。
ABCD
骨髓穿刺及活检
评估骨髓增生程度，观察细胞形态学改变，是确诊急性髓系白血病的重要依据。
细胞遗传学及分子生物学检查
检测染色体核型异常、基因突变等，为预后评估和治疗方案选择提供参考。
影像学检查在诊断中应用价值
01
X线检查
评估骨骼系统受累情况，如溶骨性破坏、骨质疏松等。
超声心动图检查
评估心脏功能及是否存在心包积液等并发症。
03
02
CT及MRI检查
观察颅内、脊髓等中枢神经系统受累情况，评估肿瘤浸润范围。
PET-CT检查
全身性评估肿瘤负荷及代谢活性，有助于判断预后。
04
分子生物学检测技术应用进展
基因突变检测
未来发展趋势预测
新型靶向药物和免疫治疗药物的不断涌现，将为患者提供更多有效的治疗手段。
跨学科协作和全程管理理念将更加深入人心，推动 R/R AML诊疗水平的不断提升。
随着精准医疗技术的不断发展，未来R/R AML 的诊疗将更加个性化和精准化。
人工智能、大数据等技术的应用，将有助于提高诊疗效率和准确性，为患者带来更好的就医体验。
国外在复发难治性AML的诊疗方面具有较高的水平，新型药物和技术的研发应用较为领先，如免疫治疗、靶向治疗等。

急性髓系白血病的分类及其进展PPT课件

急性髓系白血病的分类及其进展ppt课件
目录
• 急性髓系白血病概述 • 急性髓系白血病的分类 • 急性髓系白血病的治疗进展 • 急性髓系白血病的预后和展望 • 病例分享与讨论
01
急性髓系白血病概述
定义与特点
定义
急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia，AML）是一种骨髓造血干细胞恶性克隆性疾病，以骨髓中异常原始髓系细胞大量增殖并抑制正常造血为特征。
详细描述：患者M2型急性髓系白血病，经过化疗和干细胞移植，病情得到有效控制，长
期生存。
治疗方案：采用DA和MA等方案进行诱导缓解治疗，缓解后进行巩固治疗和干细胞移植
。
治疗效果：患者病情得到控制，生活质量良好，已回归正常
生活和工作。
病例二
01
总结词：治疗失败
02
详细描述：患者复发难治性急性髓系白血病，经过多次化疗和尝试其他治疗方案，病情仍未得到有效控制，最终不幸离世。
选择。
个体化治疗
随着基因组学和精准医学的进步，未来将更加注重个体化治疗，根据患者的基因突变和分子特征制定个性化的治疗方案。
免疫治疗
免疫治疗是当前研究的热点之一，利用患者自身的免疫系统攻击白血病细胞，有望为急性髓系白血病的治疗带来突破性进展。ຫໍສະໝຸດ 5病例分享与讨论病例一
01
02
03
04
总结词：成功治愈
特点
起病急，病程短，进展快，需要及时治疗。
急性髓系白血病的症状和体征
症状
发热、贫血、出血、肝脾肿大、淋巴结肿大等。
体征
面色苍白、口唇紫绀、皮肤出血点或瘀斑、肝脾肿大等。
急性髓系白血病的病因和发病机制

FLAG治疗难治、复发白血病

FLAG治疗难治、复发急性髓系白血病
一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)患者再次诱导缓解率低，缓解持续时间短，预后差。

在多种挽救方案中，FLAG方案完全缓解(CR)率可达55％，缓解期长达13个月，心脏毒性低，不良反应可控制。

二、对于难治性AML的判定，临床上较公认的标准为1.标准方案诱导治疗2个疗程无效；2.第1次CR后6～12个月内复发；3.第1次CR后6—12个月后复发，原诱导方案再治疗无效；4.两次或两次以上复发。

三、FLAG方案组成及适用人群
FLAG方案组成：为G·CSF 150 ug，每12 h 1次或300 ug／d，第0—5天；氟达拉滨(Flud)30 mg ／m2，第1—5天；阿糖胞苷(Ara—C)l～2 g／m2，Flud应用后4 h使用，第1—5天。

FLAG治疗AML适用人群：1.复发、难治性AML患者的再次诱导治疗；2.高危和心功能受损初治AML患者的诱导缓解治疗；3.初治患者诱导缓解后巩固治疗。

其中，FLAG 方案在复发、难治性AML患者挽救治疗中广泛应用。

四、国外对FLAG方案与其他药物联合应用于复发、难治性AML进行了研究，如FLAG 联合伊达比星(FLANG-Ida)方案，联合伊达比星和全反式维甲酸(FLAIRG)方案及联合伊达比星和吉妥单抗(GO)(FLAG-IM)方案等，均显示了良好的应用前景。

其中，FLAG与CXCR4受体阻断剂Mozobil联合应用于复发、难治性AML的临床研究值得关注。

Mozobil通过阻断白血病前体细胞与基质微环境的结合，使得白血病前体细胞更易被化疗药物杀伤，有望克服耐药，减少复发。

复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南解读

岁
2017复发难治性AML中国指南
早期复发者（≤12 个月）
临床试验（强烈推荐）挽救化疗，继之HLA
配型相合同胞或无关供者或单倍体HSCT
晚期复发者（＞12 个月）
临床试验（强烈推荐）挽救化疗，继之相合同胞或无
关供者、单倍体HSCT 重复初始有效的诱导化疗方案
（如达到再次缓解，考虑进行异基因HSCT）
分。 • 初发时细胞遗传学：inv（16）或t（16;16）0 分；t（8;21）
3 分；其他5 分。 • 是否进行过造血干细胞移植：否0 分；是2 分。 • 复发时年龄：≤35 岁0 分；36~45 岁1 分；＞45 岁2 分。
1. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.Chin J Hematol , March 2017,38(3).177-182. 2. Breems DA,et al. J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):1969-78.
NPM1 突变但不伴有FLT3-ITD突变 CEBPA双突变
inv（16）（p13q22）或t（16;16）（p13;q22）伴有 C-Kit突变 t（8;21）（q22;q22）伴有C-Kit突变
TP53突变 RUNX1（AML1）突变a ASXL1突变a FLT3-ITD突变a
注：a这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a、RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1、U2AF1、SRSF2、 ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t（8;21）（q22;q22）、inv（16）（p13q22）或t（16;16）（p13;q22）或t（15;17）（q22;q12）时，预后不良

成人复发难治性急性髓系白血病治疗进展

成人复发难治性急性髓系白血病治疗进展马立元【摘要】复发急性髓系白血病(AML)患者的预后差,约半数以上复发患者存在耐药难治,其治疗面临着诸多挑战和难题.对于复发后获得再次完全缓解的患者,异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是最有效的治疗方式之一,但移植相关死亡率(TRM)和复发率(CIR)均很高,从而部分抵消了移植带来的益处.因此,allo-HSCT对于部分患者并不适合,亟待寻找新的治疗手段.近几年,随着我们对AML发病机制认识的加深.新药物新疗法层出不穷,极大改善了复发难治性AML的预后.多个小分子靶向药物和免疫疗法目前正处于临床试验阶段,初步试验结果鼓舞人心.虽然新疗法治疗相关副作用越来越少,疗效越来越好,但allo-HSCT是治愈复发难治性AML的唯一途径.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)016【总页数】5页(P20-24)【关键词】复发难治;急性髓细胞白血病;造血干细胞移植【作者】马立元【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院血液内科上海 200025【正文语种】中文【中图分类】R733.711 引言虽然，随着现代医学的不断发展，各种治疗手段层出不穷，极大地改善了急性髓系白血病(acute myeloid leakemia,AML)患者的预后，但复发难治性AML始终是血液科医生面对的巨大难题。

因此，针对复发难治AML的治疗仍然需要进一步探索。

为复发/难治性AML患者制定治疗策略时，应仔细评估患者相关因素(年龄，体能状况，各脏器功能，合并症)。

疾病相关因素(复发后重新MICM分型，细胞遗传学和分子学异常，既往治疗史，既往有无异基因造血干细胞移植史，复发时间等)[1]。

治疗前首先要明确属于异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)前复发还是移植后复发。

一般而言，在allo-HSCT之前复发患者治疗的目标是通过挽救性治疗使其达到完全缓解(CR)，合适的CR患者接受allo-HSCT力求治愈。

急性髓细胞白血病讲课PPT课件

康复治疗：根据病情进行康复训练，提高生活质量
Part Five
定期体检，及早发现白血病迹象
避免接触有害化学物质，如苯、甲醛等
保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等
积极治疗其他慢性疾病，如慢性肝炎、慢性肾炎等，以降低急性髓细胞白血病的发病风险
定期进行血液检查，及早发现异常指标。
定期复查：及时了解病情恢复情况，调整治疗方案健康饮食：保持营养均衡，增强身体免疫力适量运动：逐步恢复体力，提高生活质量心理支持：关注患者心理健康，提供必要的心理疏导和支持
预防复发：定期复查，及时发现异常指标
长期生存：保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等
心理支持：积极面对疾病，保持乐观心态
诊断标准：根据临床表现、实验室检查和骨髓细胞形态学检查等进行确诊
鉴别诊断：与其他血液疾病进行鉴别，如急性淋巴细胞白血病等
病情评估：根据患者的临床表现和实验室检查结果进行评估，如白细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数等
Part Three
化疗是急性髓细胞白血病的主要治疗方法之一，通过使用化学药物杀死癌细胞。化疗通常需要在医院进行，患者需要进行一系列的预处理和后续护理。化疗药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况制定，同时需要注意药物的副作用和不良反应。化疗的效果取决于患者的病情和身体状况，以及药物的种类和剂量等因素。
免疫治疗：利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如 CAR-T细胞疗法等。
化疗：使用化学药物杀死癌细胞
放疗：使用高能射线杀死癌细胞
骨髓移植：通过移植正常骨髓来替换病变骨髓
靶向治疗：针对特定基因突变进行治疗
Part Four

血液病理学讲义-急性髓系白血病

急性髓系白血病
acute myeloid leukaemia
一、概述
（一）定义
急性髓细胞白血病（acute myeloid leukaemia， AML ）是克隆性髓系（粒系、红系、巨核系、单核系）异常增殖形成的造血系统恶性肿瘤。表现为外周血、骨髓和（或）其他组织中大量幼稚髓系白血病细胞增生并浸润、破坏组织结构。
髓系
CD13, CD33, CD15, MPO1, CD117
原始巨核细胞 CD41, CD61
1.胞浆表达； 2.CD45一般比正常淋巴细胞表达更浅淡有些ALL或原始巨核细胞白血病可阴性；
3. 据报告CD79a也可在前体T-ALL表达。
（八）遗传学
细胞遗传学与分子遗传学对AML的进一步分类有重要意义。
遗传学： t(15;17(q22;q12) 预后：对全反式维甲酸诱导化疗效果明显，预后较好。病理鉴别诊断：与①AML-M2型鉴别，制片不良时应与②非
霍奇金淋巴瘤、③浆细胞性骨髓瘤鉴别。
五、急性髓系白血病，非特殊型
（acute myeloid leukaemia not otherwise categorised， AML-N）
T和B前体淋巴母细胞增殖分别可有TCR 与IgH 基因重排，但不具有系限制性，无助于系列区分。TCR基因重排也偶见于髓系白血病。
二、急性髓系白血病伴重现性遗传学异常（acute myeloid leukaemia with recurrent genetic abnormalities）
（一）概述
2）早幼粒、中幼粒及成熟中性粒细胞不同程度发育异常：核分叶异常（如假Pelger-Huet核）和/或胞浆染色异常；
3）Auer小体常见；

中国急性髓系白血病诊疗(2023年版)指南更新解读PPT课件

监管政策调整对药物使用影响
严格审批流程
监管政策调整加强了对新药审批流程的管理，要求药物在上市前必须经过严格的安
全性评价和有效性验证。
限制使用范围
对于已上市的药物，监管政策调整可能会根据最新的安全性评价结果限制其使用范围或适应症。
加强不良反应监测
监管政策调整加强了对已上市药物不良反应的监测力度，要求制药企业定期提交药
新版指南还注重患者的全程管理和生存质量改善，提出了针对治疗相关并发症的预防和处理建议。
02
诊断与评估标准更新
临床表现与实验室检查
临床表现
急性髓系白血病（AML）常见症状包括发热、贫血、出血、感染等，新指南强调了对这些症状的综合分析和判断。
实验室检查
血常规、骨髓穿刺、免疫分型、染色体核型分析和分子生物学检测是AML 诊断的重要依据，新指南对实验室检查项目进行了细化和优化。
复发风险预测模型应用
复发风险分层
根据患者的临床特征和分子生物学指标，将患者分为不同复发风险层次，以指导患者的治疗和随访。
动态监测与调整
定期评估患者的复发风险，根据评估结果及时调整治疗方案和随访策略。
预测模型优化
不断完善和优化复发风险预测模型，以提高预测的准确性和指导价值。
06
药物安全性评价与监管政策解读
04
支持治疗与并发症管理优化
抗感染策略调整及注意事项
01
预防性抗生素使用
针对高风险患者，在化疗开始前进行预防性抗生素使用，降低感染风险。
02
03
抗生素选择
感染监测
根据细菌培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素，避免滥用和误用。
加强感染监测，及时发现和处理感染征象，防止感染扩散和恶化。

急性骨髓性白血病讲课PPT课件

生活质量：患者在接受治疗后，需要关注生活质量，包括身体状况、心理状态和社会适应等方面。通过康复治疗和生活方式的调整，可以提高患者
的生活质量。
影响因素：生存率和生活质量的影响因素包括患者的年龄、身体状况、病情严重程度、治疗方法
等。
康复治疗：康复治疗包括药物治疗、物理治疗和心理治疗等，可以帮助患者恢复身体功能、减轻疼痛和提高生活
定期复查：患者需要定期复查，以便及时发现复发或转移的情况，采取相应的治疗措施，延长生存期。
预防措施：避免接触有害物质，如辐射、化学物质等，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等。
筛查方法：通过血液检查、骨髓穿刺、期进行身体检查，尤其是血常规检查，以便早期发现急性骨髓性白血病的症状和体征。
诊断标准：骨髓形态学检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查等综合诊断
PART THREE
化疗是急性骨髓性白血病的主要治疗方法之一，通过使用化学药物杀
死癌细胞。
化疗通常需要进行多个疗程，
根据患者的具体情况制定个性化的治疗方
案。
化疗过程中可能会出现一些副作用，如恶心、呕吐、乏力等，需要密切关注并及
时处理。
化疗后需要定期进行复查，以确保治疗效果和及时发现
复发情况。
定义：通过移植正常造血干细胞来替代病变细胞，恢复患者的造血功能和免疫功能适用人群：年龄在60岁以下，身体状况良好的患者移植类型：自体移植和异体移植移植过程：采集供者造血干细胞、预处理、干细胞输注及移植后管理
靶向治疗：针对特定基因突变的治疗方法，通过抑制异常信号通路来达到治疗目的。
免疫治疗：利用患者自身免疫系统攻击白血病细胞的治疗方法，通过调节免疫细胞活性来达到治疗目的。

急性髓细胞白血病PPT课件

4.急粒-单（M4a）
骨髓象
血象
急性髓细胞白血病 FAB分型
4.急粒-单（M4b）
骨髓象
血象
急性髓细胞白血病 FAB分型
4.急粒-单（M4c）
骨髓象
血象
急性髓细胞白血病 FAB分型
4.急粒-单（ME0）
骨髓象
血象
急性髓细胞白血病 FAB分型
3.急粒-单（M4）
过氧化物酶染色
酯酶染色
急性髓细胞白血病 FAB分型
急性髓细胞白血病 FAB分型
1.急粒:M2a
M2：CD33，CD15，CD13，MPO
过氧化物酶染色
急性髓细胞白血病 FAB分型
1.急粒:M2b
骨髓象
血象
急性髓细胞白血病 FAB分型
1.急粒:M2b
M2：CD33，CD15， CD13，CD57，MPO t(8;21)
AML1-MTG8
过氧化物酶染色
1.急粒:M1
血象
急性髓细胞白血病 FAB分型
1.急粒:M1
过氧化物酶染色
急性髓细胞白血病 FAB分型
1.急粒:M1
CD33组化染色 M1：CD34，CD33，CD13，MPO
酯酶染色
急性髓细胞白血病 FAB分型
1.急粒:M2a
骨髓象
血象
急性髓细胞白血病 FAB分型
1.急粒:M2a
骨髓象
骨髓象
明显无 +++ +++ 减低轻度
急性髓细胞白血病 FAB分型
2.急粒（M3）概述
➢ 临床上最凶险的急非淋,表现似急粒,但出血广泛而严重,易导致DIC
➢ 颗粒增多的早幼粒>30％,易见Auer小体,有些聚集成柴捆细胞,组化同急粒

AML中国诊疗指南-难治复发部分

失败者 4. 2次或2次以上复发者 5. 髓外白血病持续存在
难治性白血病的主要原因
白血病细胞耐药
原发耐药
化疗前即存在的耐药
继发耐药
反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药
复发、难治AML的治疗原则
难治性白血病的治疗原则包括：
1. 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案 2. 中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方案 3. 造血干细胞移植〔HSCT〕 4. 使用耐药逆转剂* 5. 新的靶向治疗药物或生物治疗等*
复发、难治AML治疗标准流程图
确诊为复发、难治性AML
年龄 <60岁
早期复发
晚期复发
① 中、大剂量Ara-C联合IDA/Mitox/Acla/VP-16等 ② FLAG方案 ③ HHT＋Ara-C＋蒽环类药物 ④ 预激方案, ⑤ 新药研究
可再次使用原先有效的方案，如IDA + Ara-C等
年龄 >60岁
MDS：骨髓增生异常综合症
de la Rubia J, et al. Leuk Res 2002; 26〔8〕:725730.
巩固治疗
善唯达10mg/m2/d×3 G-CSF 263μg/d
• <60岁患者，可于巩固治疗后行HSCT • 老年患者，可行强化治疗 (卡铂300mg/m2/d×4)
患者基线特征
FLAIRG方案治疗复发难治AML：CR率
▪ 总CR率：69.2%
80
66.7
70
60
CR率 (%)
40
20
0 复发 (n=21)
Montillo M, et al. Leuk Res 2009; 33〔8〕:1072-1078.
难治 (n=31)

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体能状况差，并发症多，难以耐受大剂量化疗
毒性↑
移植相关死亡率↑ 长期生存率↓
杀伤肿瘤细胞免疫清除，确保植入
预加大剂量处理方案
减低剂量
耐受性↑
肿瘤负荷高，需要强有力的化疗清除肿瘤细胞
植入失败↑复发率↑ 长期生存率？
NMAC/RIC-HSCT的理论基础
充分的免疫抑制（而不是骨髓抑制）能够保证供者细胞植入,故可用减低剂量的预处理方案
方案B
Flu 120 mg/m2 Ara-C 4g/m2 IDA 36 mg/m2
3年累积复死亡
3年累积非复发死亡
26% 39%
53% 15%
P=0.029 P=0.036
De Lima M，Blood. 2004,104:865-72.
个体化预处理方案的设计
“高效、低毒” 全身放疗TBI
G-CSF： 150ug，q12h, D0-5
CAG
阿糖胞苷（Ara-c）： 10 mg/m2，iH，q12h，D1-14
阿克拉霉素（Acla）： 20 mg/d ，iv，D1-4
G-CSF： 150ug，q12h, D1-14
HAE
高三尖杉脂碱（H）： 3 mg/d ，D1-7
阿糖胞苷（Ara-c）： 100-200 mg/m2，D1-7
，迅速好转,未再出现其他GVHD表现。 +51d减量至强的松 5mg qd；CSA+31d 改为口服，+117d停用
病例回顾
肺部霉菌感染，d+2支气管灌洗液培养：热带念珠菌。D-4至d+40使用安浮特克治疗，后改为司皮仁诺；
副鼻窦炎、鼻炎，各种抗生素无效，造血恢复后明显好转；
患者乙肝全套均阴性，供者小三阳，移植前注射抗乙肝免疫球蛋白，d+47患者乙肝全套：3个抗体均阳性。
GVHD的发生同GVL效应有相关性，早期减、停免疫抑制剂，适当诱发GVHD，可能对于预防未缓解期行RIC-HSCT的白血病患者复发有一定益处。
病例选择
从RIC-HSCT属于一种过继性免疫治疗。所以必须考虑到免疫攻击的靶点和免疫反应的潜伏期。
大部分ALL患者不能向其他淋巴细胞增殖性疾病一样产生GVL效应
病例回顾
2003.12.31 ALLO-HSCT 单个核细胞数 2.6×108/kg CD+34细胞数 0.98×106/kg
GVHD预防 CSA +短程MTX
病例回顾
＋13d WBC 1.0×109/L d＋22 PLT 52×109/L +29骨髓FISH：供者 XX[996]/受者 XY[4] D＋9腹泻12次，580ml，加用甲强龙治疗
复发性白血病诊断标准
（符合下列条件之一）
诱导化疗获得CR的AL患者骨髓原始细胞大于5％但少于20％，经过一疗程标准化疗未获得完全缓解。
诱导化疗获得CR的AL患者骨髓原始细胞大于20％。
髓外出现白血病细胞浸润。
难治性白血病的主要原因
白血病细胞对化疗药物产生耐受
➢ 原发耐药：化疗之前即存在 ➢ 继发耐药：反复化疗诱导白血病细胞产生
常用NMAC/RIC方案
方案
占总病例数的比例
氟达拉宾±其他氟达拉宾/TBI ±其他氟达拉宾/环磷酰胺 ±其他氟达拉宾/白消安±其他氟达拉宾/美法仑 ±其他
10% 31% 17% 27% 15%
——CIBMTR2005年统计
预处理强度对AML-NR患者疗效的影响
药物剂量
方案A
Flu 100 ~150mg/m2 Melphalan 140~ 180 mg/m2
➢ 是一般白血病患者不曾采用过的治疗，可以覆盖中枢神经系统白血病的处理，可能在减低剂量的情况下对耐药的白血病细胞可以达到更好的杀伤作用
➢ TBI具有免疫清除作用，可进一步确保供者细胞的植入。
➢ TBI对ALL患者可能有较好的疗效。
RIC-HSCT后嵌合状态的监测和意义
造血干细胞成功植入的标准是达到供者完全嵌合状态
现有“乙肝小三阳”，HBV-DNA阴性
患者的进一步治疗选择？
控制感染？再次化疗？造血干细胞移植？
难治性白血病诊断标准
经标准方案治疗2个疗程无效的初治病例 CR后经过巩固强化治疗，6个月内首次复发在6个月后复发但经常规治疗无效者再次或多次复发者髓外白血病持续存在
——全国第四届难治性白血病学术研讨会， 2004.3 海口
2002.11.8 IDA 10mg d1-4, Ara-C 200mg d1-7 鞘注 MTX 10mg+ DX 5mg( 11.30)
2002.12.14 Ara-C 4.0g d1-3 2003.1.24 MTN 10mg d1-3, Ara-C 200mg d1-7,
VP-16 100mg d1-3 2003.3.1 IDA 10mg d1-4, Ara-C 200mg d1-7 2003.4.11 Ara-C 4.0g d1-3 2003.5 MTN, Ara-C, Vm-26 , 剂量不详
移植物和供者淋巴细胞输注具有抗白血病效应, 能够逐步清除患者体内微小残留病变,使患者获得长期生存
提高了患者的耐受性，降低了移植相关死亡率，有可能提高患者的长期生存率。
NMAC/RIC预处理方案
CIBMTR的NMAC标准： TBI ≤5Gy 马利兰总剂量≤9mg/kg 马法兰总剂量≤140 mg/kg 噻替哌总剂量≤10mg/kg 常包括嘌呤类似物
BM
PBSC
P
n
273
207
TRM ％
48 ± 4
46 ± 6
.110
RI ％
58 ± 4
66 ± 5
.240
LFS ％
22 ± 3
18 ± 3
.890
OS ％
25 ± 3
25 ± 3
.470
Ringden, M.et al. J Clin Oncol ,2002,20:4655-4664.
难治性白血病患者的治疗矛盾
蒽醌类药物）再诱导治疗二线药物再诱导治疗临床试验异基因造血干细胞移植（二线方案获得CR后再
移植或直接移植）
二线治疗方案
FLAG CAG HAE
FLAG
氟达拉滨（Flu）： 30mg/m2 ，D1-5
阿糖胞苷（Ara-c）： 1-2g/m2，Flu用后4h使用，持续静滴3h， D1-5
——Antin JH, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2001;7:473–485.
移植后嵌合状态监测
我们的经验：
每2周检测直至达到完全供者嵌合嵌合状态监测指导下调整免疫抑制剂和选择DLI时机
RIC-HSCT后的GVHD
急性和慢性GVHD的发生率同MAC-HSCT 是相似的：II~IV aGVHD 约50% III~IV aGVHD 10~15%，可延迟发生
耐药
正常造血干细胞功能衰竭
难治性白血病的治疗原则
常用的方法
➢ 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案 ➢ 中、大剂量化疗
临床试验
➢ 异基因造血干细胞移植 ➢ 使用耐药逆转剂 ➢ 新的靶向治疗药物或生物治疗
复发、难治性AML患者的治疗选择
大剂量Ara-C再诱导治疗中剂量Ara-C为基础的方案（FLAG或联合蒽环、
Two-Year Probability of TRM，RI， LFS and OS in Patients With AML in Advanced Disease ——date from European Group for Blood and Marrow
Transplantation Registry (224 centers, 1994~2000)
治疗结果
6例早期死亡，1例移植物被排斥，93例造血重建
GVHD 19例无，24例轻度，50例中、重度
54例发生间质性肺炎，34例因此死亡，经常与严重GVHD伴发，最常见的病原体是CMV
总计31例患者复发移植前一般状态好者有较好生存
传统异基因造血干细胞移植治疗未缓解期急性髓系白血病
移植后稳定的完全供者嵌合状态是充分发挥GVL效应清除微小残留病变的关键
RIC-HSCT早期难以达到完全供者嵌合状态
RIC-HSCT后嵌合状态的监测和意义
早期减、停免疫抑制剂或预防性DLI可促进供者细胞的植入，可能诱发GVHD
当供者T淋巴细胞的嵌合比例小于 10～ 20％时，即使进行DLI也不能挽救移植物
需尽早了解移植后供受者细胞比例的变化，以便尽早地干预。
移植后嵌合状态监测
美国骨髓捐献者资料库（NMDP）和国际骨髓移植登记处(IBMTR)建议：对于采用RIC-HSCT的患者，
➢ 应当采用敏感的方法（如聚合酶链反应检测短串连重复序列，PCR-STR）
➢ 更频繁的（2－4周）监测移植后嵌合状态， ➢ 并应当对特异的细胞系列进行检测（如T细胞）。
难治复发急性髓系白血病的治疗
病例资料
男，36岁，身高180cm，体重100kg 2002.10因旅游后“乏力、发热、牙龈出
血半月”就诊骨髓涂片确诊“急性髓系白血病M2a” 染色体、基因等检查正常，标危
病例资料
2002.10.8 IDA 10mg d1-4, Ara-C 200mg d1-7 鞘注 MTX 10mg+ DX 5mg(10.2) BM CR1
CML是对免疫调控最敏感的疾病之一，但也需要4 －6周，有的甚至延长到异基因细胞回输后10－12 周出现。
生长过快的肿瘤可能难以用RIC-HSCT控制偏“惰性”的难治性白血病患者效果较好，而对
于肿瘤倍增时间短、肿瘤负荷高的患者疗效较差。