后路显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症

・论　著・后路显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症围手术期并发症的防治

陈开林 摘　要　目的:探讨后路显微椎间盘镜(MED)治疗腰椎间盘突出症的围手术期并发症的原因和防治措施。方法:回顾性分析215例MED治疗腰椎间盘突出症的围手术期并发症发生及治疗情况。结果:发生围手术期并发症19例,发生率为8.84%。其中术中椎管内血管破裂出血6例,单纯硬脊膜破裂4例,硬脊膜破裂合并神经根束损伤1例、合并马尾神经束损伤1例,神经根牵拉伤1例,突出椎间盘摘除和/或侧隐窝扩展不足3例,原节段对侧突出遗漏1例,遗漏另一节段突出2

例,全组无术后椎间隙感染及死亡。结论:术者经验和适应证的选择与MED围手术期并发症有关;强调循序渐进的原则可降低并发症的发生率。关键词　显微椎间盘镜;　并发症;　预防;　治疗中图分类号　R681.53 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2002)09-0879-03

PerioperativeComplicationsafterLumbarDiscSurgerywithMicroEndoscopicDiscectomySysterm(MED)∥CHENKai2lin.

NanshanPeople’sHospital,Shenzhen,Guangdong518052Abstract　Objective:ToinvestigatethecausesandthepreventionofperioperativecomplicationsafterMicroEndoscopicDiscectomySysterm(MED).Methods:TwohundredandfifteencasesweretreatedwithMED.Theyconsistedof118menand97women,aged25～62years(mean38.7years).Results:19caseswithwereperioperativecomplications(8.84%),6showedlumbarepiduralspacevas2cularbleeding,4duraltore,2duralrupturedaccompaniednerveinjury,1nerverootdamagedduetopullingforce;6wereoperativeomis2sion.Therewerenopostoperativeinfectionanddeath.Conclusion:PerioperativecomplicationsofMEDarerelatedtovariousfactors.Butthesurgens’experienceofMEDmanipulation,therightindicationandconceptofinfectionarethemostimportantfactorfordecreaseingtheperioperativecomplications.Keywords　MicroEndoscopicDiscectomySysterm(MED);　Complication;　Prevention;　Treatment

作者单位:深圳市南山区人民医院,南山大道桃花园33-301　518052

作者简介:陈开林(19622),男,副主任医师。电话:(0755)26882799

近年来,后路显微椎间盘镜(MicroEndoscopicDis2cectomySystem,MED)作为一种较好的治疗腰椎间盘突

出症的微创手术方法已越来越多的为人们所接受〔1～4〕,但其围手术期并发症的防治问题,目前尚无相

关报道。作者用MED治疗腰椎间盘突出症215例,现就围手术期并发症的原因及防治问题进行初步探讨。

1　临床资料本组患者男118例,女97例;年龄25～62岁,平均38.7

岁。病程3月～11年,平均10.2个月,病程>2年者85例。腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄88例;突出椎间盘钙化42例;曾行椎管内治疗(包括封闭疗法、胶原酶溶盘等)25例;曾行椎间盘切吸术6例。突出间隙位于L

3/L44例,L4/L576例,L5/S1

109例,L3/L4并L4/L52例,L4/L5并L5/S114例。本组均有典

型的腰腿痛等神经受压症状,部分患者有患肢麻木及肌力和腱反射减弱或消失。术前行CT/和MIR检查。手术采用美国枢法模公司生产的第1、2代后路显微椎间盘镜进行腰椎间盘摘除/和侧隐窝扩展术,部分患者术中运用高速气动磨钻辅助手术,具体手术方法似作者以前的报道〔2～3〕。

2　结　果全组215例患者共手术231个椎间隙,19例发生围手术期

・978・中国矫形外科杂志　2002年8月第10卷第9期　OrthopJChin,Vol.10,No.9August2002并发症,发生率为8.84%。其中病程>2年者发生15例(17.6%,15/85例);合并侧隐窝狭窄者发生11例(12.5%,11/

88例);椎间盘钙化者发生8例(19.1%,8/42例);曾行椎管内治疗者发生5例(20.0%,5/25例);曾行椎间盘切吸者未发生围术期并发症(0/6例)。具体并发症为:(1)术中椎管内血管破裂出血6例次,平均出血量约为250ml。1例脑棉片压迫止血并改侧卧位开放手术,

5例脑棉片压迫止血完成MED手术,其中2例椎管内留置明胶海绵止血,术后恢复较好。(2)硬脊膜和神经损伤7例,其中单纯硬脊膜破裂4例,硬脊膜破裂合并神经根束损伤1例、合并马尾神经束损伤1例(均为1～2束抽断),术中用脑棉片轻压完成手术,未修补。术后1例有肛门周围麻木感,6月后逐渐减轻至消失。神经根牵拉伤1例,术后足趾背伸力下降,不影响行走,2

～3月后逐渐恢复。(3)手术遗漏6例,其中突出椎间盘摘除和/或侧隐窝扩展不足3例,原节段对侧突出遗漏1例,遗漏另一节段突出2例,均于2月内再次开放手术治疗,术后恢复良好。全组无术后椎间隙感染及死亡。

3　讨　论自从Smith和Foley〔1〕于1997年首次报道MED治疗腰椎间盘突出症并取得较好疗效以来,用MED治疗腰椎间盘突出症作为一种新型微创外科技术,国内临床应用逐渐增多〔2～4〕。严格选择手术适应证和娴熟的操作技术是手术成功的关键,如何防治围术期并发症则可影响术后疗效。作者通过215例MED手术,对其围术期并发症的原因及防治进行总结分析。3.1　椎管内血管破裂出血　椎管内分布有非常丰富的血管网,尤其是静脉呈网状分布,手术操作稍有不慎将造成静脉丛破裂出血,严重影响镜下操作,盲目操作易致误伤。本组发生6例。防治措施为:(1)术前2周内停止各种物理治疗及椎管内治疗,因其可引起静脉血管扩张及硬脊膜外腔粘连;(2)术中确保患者腹部悬空勿受压,否则会致静脉压增高易破裂;(3)术中要仔细分离,避免强行牵扯,无法避开的血管,可用双极电凝止血锐性分离;(4)可用肾上腺素盐水浸泡或肾上腺素盐水棉片填塞硬脊膜外腔片刻,或用肾上腺素盐水冲洗术野,使血管壁收缩变厚,小血管破裂也可很快止血。如术中发生较大血管出血,则可用MED特制拉钩吸引器边拉紧神经硬脊膜边压迫吸引〔3〕,或用脑棉片

压迫止血,使术野清晰以完成手术操作,术后常规放置

引流管,24h内拔除。若出血不止,无法操作,则要变侧卧位或改开放手术。除非必须,椎管内一般不放置明胶海绵等异物,本组2例放置明胶海绵止血,至今已6

月余,所幸尚未发生神经根粘连。3.2　腹腔脏器及大血管损伤　据国外文献统计,腹腔脏器及大血管损伤的发生率为0.4‰～0.6‰,死亡率却高达15%～61%,美国平均每周发生2例〔5〕。Good2kinR和LaskaLL〔5〕强调指出前纤维环/前纵韧带贯通

是一种严重而须冷静处理的并发症,其发生可能较预想更为常见。若在钳取髓核中突然出现大量血液涌出,或出现低血容量休克及急性腹部症状体征等,应即考虑腹腔脏器及大血管损伤,立即剖腹,有可能挽救生命〔5～8〕。据说国内有因采用MED行腰椎间盘手术导致腹腔大动脉损伤而死亡1例的情况。该并发症多为术者操作经验不足所致,只要仔细操作,严格遵守操作规程,控制好髓核钳的深度和范围,应可避免。本组无此并发症发生。3.3　硬脊膜和神经损伤　(1)单纯硬脊膜破裂和硬脊

膜破裂合并神经根束或马尾神经束损伤,多为椎板钳咬除黄韧带及清理侧隐窝,或髓核钳摘除髓核时发生,

只要在操作中仔细认真,保持镜下术野清晰,及时分离硬脊膜外腔粘连等,并坚持“不见神经根决不动刀切椎间盘”的原则,可避免硬脊膜和神经损伤的发生。若术中发现脑脊液外溢,即用小脑棉片填塞,完成椎管内操作后取出。硬脊膜破裂一般为小破口,无须缝合,术后头低足高位2～3d即可。1～2束神经束损伤可引起支配区域的麻木,而神经根断裂则可引起瘫痪。本组虽无硬脊膜囊肿及脑脊液外瘘形成,也无瘫痪发生,但神经束及硬脊膜的损伤也应引起高度重视。(2)神经根牵拉伤,本组1例为早期发生,当时由于操作不熟练及经验不足所致,其后注意牵拉方法则再无发生。3.4　手术遗漏　MED手术由于术野的限制,不能象常规开放手术可以探查椎管。因此,术前要求对患者病变间隙的病理改变有较全面的了解。术前常规CT检查,必要时行MRI检查,并与临床症状及体格检查资料进行综合分析,以确定须手术椎间隙,以免遗漏。若有2个以上间隙须手术或合并中央型椎管狭窄者,应放弃

・088・中国矫形外科杂志　2002年8月第10卷第9期　OrthopJChin,Vol.10,No.9August2002