显微外科术后血管危象的观察和护理

断指再植术后血管危象的预防和护理目的：探讨断指再植手术后血管危象的预防和护理措施。

方法：对26例断指行再植术，术后采取合理的预防和护理措施。

结果：26例29指中仅2指出现血管危象，27指完全存活，存活率达93.1%。

结论：做好预防、护理工作和及时发现并处理血管危象有助于再植指的成活。

标签：断指再植术；血管危象；术后护理断指再植术是应用显微外科技术，把完全或不完全离断的指体彻底清创，重新吻合作骨、肌腱、神经、血管及皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗护理，以恢复断指一定功能的精细手术。

断指再植术是手外科一项技术要求高、难度大的手术，它不但要求手术操作精细入微，更要求术后护理细致到位。

再植指是否成活主要依赖于缝接重建血管的循环功能[1]。

1 临床资料本组26例29指，男20例，女6例，平均年龄27岁；断指原因为电锯、刀切、冲切等，有完全及未完全离断指；伤指分布：拇指3指，示指14指，中指7指，环指3指，小指2指；各指均行急诊再植术。

2 结果术后予精心治疗与护理，最终成活27指，2指因挫伤严重而术后发生血液循环障碍，最终导致再植手指坏死而截指。

3 血管危象产生的原因3.1 疼痛疼痛是术后最早出现临床表现[2]，疼痛可刺激机体释放5-羟色胺，有强烈的缩血管作用，造成血管痉挛，往往是断指再植手术失败的原因[3]。

3.2 吸烟香烟中的尼古丁可引起血管痉挛，手指血流阻力增加，还可使血小板聚集，血液黏稠度增加，血流变慢，是血管危象的重要诱因，主动和被动吸烟的危害后果相当。

此外，蚊香的烟雾刺激也会造成血管痉挛。

3.3 情绪紧张患者由于意外创伤，担心术后患指功能恢复不良，以及在医院不适应等情况都会影响患者心境，产生恐惧、焦虑、紧张的情绪。

情绪紧张使交感神经兴奋性增强，血管收缩增强而发生痉挛。

3.4 低温和寒冷低温直接可以引起小动脉的痉挛，手指血管阻力增加，血流减慢，是动脉危象的诱因[4]。

3.5 体位过早下床活动或者患侧卧位可使血流动力学发生变化，出现反射性血管痉挛，引起动脉供血不足或静脉回流受阻，进而指端血流障碍发生血管危象。

指再植术后血管危象临床表现及护理方法断指再植是在光学放大镜下，把完全或不完全离断的指体，通过彻底清创、重新吻合血管、神经、肌腱，骨的有效固定及皮肤的整复技术。

再植手术是一种综合性的显微外科手术，术后血管危象是常见并发症之一，发生概率高达20%，严重威胁断指再植患者预后。

所以，术后对于血管危象的细心观察与及时处理是断指再植成功的关键。

本文对我院自2012年5月至2013年5月对86例断指再植患者行断指再植血运观察专科护理，同时给予及时处理，大大减少断指的坏死率，临床效果确切，现汇报如下：1.临床资料本组86例断指再植患者，共98指，男47例（68指），女39例（30指），年龄19～74岁。

致伤原因：重物挤压伤13指，电锯切割伤17指，刀割伤18指，绞压伤19指，旋转撕脱伤14指；咬伤9指。

指别，拇指21指，示指20指，中指16指，环指12指，小指29指，大部分为单手损伤，均以工作中损伤居多，少量为自残患者。

就诊时间普遍为伤后1h～4h，最长一例为伤后12小时。

患者入院后均给予在臂丛麻醉下急诊行清创再植术。

98指再植中死亡14指死亡原因为：严重挤压伤4指，自残患者8指，感染2指。

术后均获随诊3个月～1年。

2.血管危象临床表现血管危象可分为动脉血管危象、静脉血管危象及动静脉血管危象。

①动脉血管危象。

发生动脉血管危象的断指再植患者临床表现为面色苍白，发生断指再植部位的皮肤张力下降、皮肤温度下降、毛细血管充盈时间延长等，发生时间为术后第24小时、48小时、72小时内；②静脉血管危象。

发生静脉血管危象的断指再植患者临床表现为进行断指再植部位的皮肤张力显著增高，且此处皮肤颜色变深发紫，毛细血管充盈时间28℃，应对患者停止照射保暖措施，或采取间断性照射保暖措施。

进行照射时距离应把握准确，以免患者发生灼伤现象或未起到保暖作用。

病房内禁止吸烟，以免香烟中物质引起患者血管痉挛。

3.3 血运观察专科护理措施手术刚完成后患侧皮肤可能较低，在术后3h左右恢复正常，大概为33一35℃，颜色与正常皮肤颜色一样或稍红润。

成人断指再植术后血管危象的预防与护理摘要】血管危象，即显微外科手术中，缝合肢体或组织小血管后发生动静脉循环障碍的一种病理改变，临床上主要包括动脉危象和静脉危象。

本文对血管危象的临床表现，从保暖、体位、疼痛、循环血容量、饮食、用药等方面分析了血管危象的原因，针对诱因探讨了血管危象的预防和护理对策，降低血管危象的发生率，提高断指再植术的成功率。

【关键词】断指再植；血管危象；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2020）03-0199-02随着工业化发展，手指断指伤的发生率也逐年上升。

尽管断指再植术随着显微外科技术的发展已逐渐走向成熟，但血管危象作为断指再植术后最常见及最严重的并发症之一，也经常影响着断指再植术的成功率。

有文献报道，断指再植术后血管危象发生率达20%[1]。

既往研究也表明血管危象的发生与护理人员的合理护理有着密切的关系[2]。

因此术后血管危象的预防及护理，对提高断指再植成功率起着至关重要的作用。

现将血管危象的预防及护理对策综述如下。

1.血管危象的护理评估血管危象指的是显微外科中肢体或组织发生动静脉循环障碍所引起的一种病理变化[3]，临床上包括动脉危象和静脉危象。

1.1 动脉危象的表现[4]动脉危象又可分为动脉痉挛和动脉栓塞。

其临床表现为患侧指体苍白、灰暗，患侧抬高时皮肤呈花斑，皮纹加深，毛细血管充盈时间延长，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低4～5℃，指端侧方切开无鲜红色血液流出或缓慢渗出暗红色血液。

1.2 静脉危象的表现患侧指体发紫，患肢抬高时无花斑，皮纹变浅或消失并有水泡，毛细血管回充盈时间缩短，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液。

2.血管危象的预防及护理2.1 注意保暖手指血管对冷热反应敏感，低温和寒冷会导致血管危象，温度过高则加速耗氧代谢。

故室温应适宜，温度要求保持在24～26℃，相对湿度为50%～60%，病房应保持通风、阳光充足；术后患指应用60W烤灯保暖，距离35～45cm，持续约一周，改善末梢血液循环。

显微外科手术血管危象的处理(一)血管危象的原因1.血循环量不足2.血肿压迫3.位置异常4.机械刺激5.疼痛、寒冷刺激6.药物刺激——血管痉挛——血栓形成血栓形成的条件1.血管壁结构的改变2.血液动力学的改变3.血液成分的改变血液凝固性的改变血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应——ADP、5-HE与组胺——促进血小板凝集血流动力学的改变Poiseulle公式F=πr4(P1-P2)/ηl1.F与血管半径4次方成正比2.F与吻合口压力差成正比3.F与血管长度成反比对策1.使用口径大的血管2.避免使用高压返流的受区血管3.减少的长度4.避免血管的扭曲、压迫血管危象的预防血管痉挛的预防1.良好的麻醉2.补足血容量3.恒定的室温（25℃）4.减少对血管的刺激5.避免缩血管药物应用6.彻底清创冲洗炎性渗出物7.保持血管操作时的湿润抗凝药物的应用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：分子量: 为20000-40000作用:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环低分子右旋糖酐•作用特点：作用迅速，持续时间长•用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量肝素：强力的抗凝剂1.为内皮细胞提供负电荷基质2.为AT-Ⅲ提供活化复合物3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件4.阻断血管痉挛的物质显微外科术后抗凝药物应用肝素•成分：是一种异原性粘液多糖•作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用•剂量：1mg／kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间阿斯匹林•作用：1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环3.同时有退热与止痛作用•用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服•作用机制：•用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服潘生丁•机理：1.抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用•用法：每日3～4次，每次25mg，口服•复方丹参：扩血管药物•应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴血管危象的治疗术后血管危象常见原因最早表现为血管痉挛1.室温过低2.血容量不足3.手术创伤4.麻醉不满意5血管吻合口质量欠佳6血管游离时损伤或血管变异有关常用解除血管痉挛的方法1.减少对血管的刺激2.提高室温3.检查有无尿潴留3.局部用温盐水纱布包裹4.输血补充血容量5.血管表面点滴2％利多卡因或6.25％硫酸镁6.节段性液压扩张以上方法应用后多数血管痉挛可以解除顽固性痉挛:1.检查血管吻合口有无狭窄2.缝合的张力是否过大3.血管有没有受压血管早期栓塞的处理征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白 有初步血栓形成的可能处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足动脉供血不足（痉挛）•时间：术后1-3天•处理：1.提高室温2.止痛3.肌注罂素碱60mg20—30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张供血不足（血栓）原因：1.血管清创不彻底2.血管吻合质量差3.血管张力大4.血肿压迫5.局部感染6.持续性痉挛探查1.良好麻醉2.拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管4.取出栓子，冲洗血管腔5.仔细吻合血管，或血管移植•动脉以白栓为主，静脉以红栓为主•吻合口附近：白栓——混合栓•吻合口以远：红栓——混合栓•白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查•红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长•取栓子：两把镊子交替取栓子•肝素生理盐水反复冲洗•高质量吻合血管（血管移植）血管栓塞发生的时间时间:血栓形成均在术后3～10小时预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成血管栓塞发生的预后重新血管吻合™恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向超过48小时™缺血时间延长™组织肿胀严重™移植组织的成活率®血管栓塞后的处理提高组织对缺血的耐受性和成活率—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴—已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附—别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基断指再植静脉血栓•术后3天内静脉栓塞，无感染—探查•术后3天以上发生血栓—指端侧方切开放血，并全身肝素化—保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg +9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）•因感染造成的栓塞，探查无效。

显微外科手术血管危象的处理(二)显微外科术后处理全身情况的观察1. 血容量不足2.急性肾功能衰竭3.脂肪栓塞4.水与电解质平衡失调5.血浆蛋白过低6.感染7.其它脏器的损害。

全身情况的处理血容量不足：密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血急性肾功能衰竭：原因：• 1.长时间的低血压• 2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积• 3.清创不彻底造成严重感染•急性肾功能衰竭防止的方法：• 1.清创要彻底• 2.及时补充血容量以纠正休克状态• 3. 预防性深筋膜切开改善肢体微循环• 4.利尿剂、甘露醇• 5.碱化尿液脂肪栓塞症状与体征1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭3.神志不清，谵妄、昏迷4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭5.血液、尿液有游离脂肪滴6.血浆酯酶增高(超过1毫克)7.胸部摄片见下雪状阴影8.脑电图异常脂肪栓塞治疗• 1.应用肝素加速血内脂肪水解• 2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞• 3.激素• 4.持续吸氧• 5.大剂量抗菌素全身情况的处理原则保证病人全身情况的稳定局部情况的处理1.室温：维持在20～25℃2.灯罩与肢体之间维持在30～50cm，40-60W3.维持在10～14天左右体位问题• 1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。

但也不宜过高，否则影响动脉供血• 2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流• 3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流局部血循环的观察•皮肤的颜色及指腹的形态•肤色红润，弹性好，说明血循环良好•动脉供血不足则肤色苍白•静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。

根据颜色变化可分为四期：发红→红紫→紫红→紫黑局部血循环的观察干扰因素• 1.光线的明亮程度• 2.皮肤色素、色泽• 3.消毒剂影响肿胀程度•移植组织轻微肿胀“—”•组织肿胀，皮纹尚在“+”•肿胀明显，皮纹消失“++”•极度肿胀，出现水泡“+++”肿胀程度干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠变化规律•动脉供血或栓塞时——组织干瘪•静脉回流受阻或栓塞时——肿胀明显•动静脉同时栓塞时——肿胀程度变化不大毛细血管返流情况正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指2～3秒内转红或粉红•如动脉供血欠佳，则充盈时间延长•动脉血供停止，充盈缓慢或消失•静脉阻塞—淤血—早期加快，后期减慢•动静脉同时栓塞—毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降干扰因素• 1.皮肤色素，色素深者不易观察•组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察——毛细血管充盈不够准确，不很可靠局部情况的观察•较准确的指标（相同环境条件与健侧）•每l～2小时测试一次•患肢与健肢皮温相同或低1℃左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1℃左右•若患肢皮温较健侧低3℃以上，则提示血循环障碍，观察1～2小时无效时，应立即作手术探查皮温注意事项• 1.测量部位恒定• 2.测量先后次序与时间恒定• 3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）干扰因素•室温•烤灯•受区创面的大小•组织的渗液、渗血变化规律•平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2 ℃——动静脉吻合口通畅•骤降曲线：温差突然相差3 ℃以上——动脉栓塞，立即探查•分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3 ℃以上，静脉栓塞血循环观察指标的可靠性应用范围足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。

动静脉血管危象应急预案及程序
【应急预案】
血管危象是指缝接吻和的血管发生血液通路受阻，从而危及移植皮肤及再植肢（指）体成活的病理现象。

血管危象一般发生在术后72h内，术后24h尤其多见。

一、观察患肢皮肤颜色、皮温情况、指腹张力、毛细血管充盈时间、创切口出血情况。

二、做好病情评估，分析血管危象原因。

三、防止血管痉挛，应用抗凝药物，解除血管外压迫因素（去除敷料、拆除过紧的缝线），补充血容量。

四、如1h不缓解，果断手术探查。

五、严密观察病员情况，做好记录，避免再次出现血管危象。

【程序】
观察患肢情况→病情评估→应用抗凝药物→解除血管外压迫因素→用药不缓解果断手术探查→做好记录→严密观察。

血管危象的观察与护理肢体或组织的动静脉循环障碍所引起的一系列病理和生理改变称为血管危象。

一原因分析1 血管吻合质量及组织损伤程度患者自身组织损伤严重，血管吻合条件差，血管吻后术后极易发生血管危象。

2 机械卡压局部组织受卡压后，引起局部血液回流障碍，血栓形成并发动静脉血管危象。

3 血管口径吻合血管口径越小，术后并发血管危象可能性越大。

4 血液高凝状态患者血液呈高凝状态，吻合血管易发生栓塞。

5 循环血管不足患者术前术中失血过多，血压低，全身循环血量不足，血容量不足很容易导致血管痉挛和吻合口栓塞。

术后并发血管危象可能性增大。

6 环境困素不适当的室温如寒冷、低温可引起动脉痉挛，烟中尼古丁可使血管收缩及损伤血管内膜，甚至导致血液循环危象。

嘈杂的环境，不良的语言暗示，可影响患者的休息和睡眠，特别是对自残患者更易引起情绪上的波动以致造成血管危象的发生。

7 精神紧张焦虑可引起交感神经兴奋，血管痉挛，造成吻合口血流缓慢致血栓形成，导致血管危象。

8 体位的改变患者术后7-10天应绝对卧床，如坐起、下床或患侧卧位压迫血管吻合处供血的大动脉处，影响血流动力造成血管危象的发生。

9 疼痛导致机体的应激反应，引起血管痉挛，并且通过神经体液因素使机体释放许多损伤因子如茶酚胺，前列腺素使小血管强烈收缩诱发血管危象。

二血管危象的分类1静脉回流受阻:患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短．脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。

2动脉回流受阻: 患侧肢体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。

三血管危象的预防及护理1 密切观察组织血运情况，防止卡压，及时发现血管危象。

2 舒适护理应保持病室整洁、安静、阳光充足，室温保持23～25℃，相对湿度55%～65%，3术后患者疼痛剧烈时予以及时镇痛。

显微外科手术后4例动静脉危象早期观察与护理
那岩;田玮;韩风山;关晓璐
【期刊名称】《沈阳部队医药》
【年(卷),期】1995(000)005
【摘要】我科自1992年8月以来,采用显微血管外科技术行各类显微外科手术共32例;其中4例术后初期出现动静脉危象,由于及时发现和处置,保证了移植组织的成活。

1 临床资料4例中男3例,女1例,年龄19～34岁。

上肢手术和下肢手术各2例。

动脉危象2例,均发生于术后6 h,表现为皮瓣进行性苍白,皮温下降,多普勒监测动脉血流音微弱,以至消失。

1例经拆线减张和解痉治疗后危象解除,另1例经手术探查,取出动脉血栓,重新吻合动脉后恢复血运。

2例静脉危象,发生
【总页数】1页(P474-474)
【作者】那岩;田玮;韩风山;关晓璐
【作者单位】第205医院烧伤整形科;第205医院烧伤整形科
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
【相关文献】
1.听神经瘤显微外科手术后的早期NICU护理策略 [J], 王胜文;吴珍;谢巧;郭梦颖
2.显微外科术后血管危象46例的观察及护理 [J], 李艳华;杨红梅
3.显微外科微血管吻合术后血管危象期的观察与护理 [J], 齐红岩;杨晓辉;狄晓娜
4.显微外科术后血管危象的观察及护理 [J], 朱金华
5.显微外科术后血管危象的观察及护理 [J], 刘玉香;李艳华;郭美云
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断肢（指）再植手术后护理：有发生血管危象的可能血管危象一般发生在术后72小时内，术后24小时内尤其多见。

1.血管危象的原因血循环危象分为动、静脉危象，其发生的原因较复杂，可归纳为四种：①血管本身条件；②血管清创、吻合及术后处理；③血液粘滞性增高；④心理反应及情绪变化。

2.血管危象的表现⑴动脉危象表现患侧肢体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。

⑵静脉危象表现患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短．脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。

3.护理措施(1)防止血管痉挛参考"护理问题4"有关的内容。

(2)一旦出现血管危象的表现，应立即排除血管外压迫因素，如去除敷料、拆除过紧的缝线等，并加强保暖，使用低分子右旋糖酐、妥拉苏林等抗凝、解痉药物，并补充血容量。

1小时后如不缓解，应果断进行手术探查。

⑶血循环危象的处理①静脉危象的处理：静脉危象多见于静脉栓塞,早期可行手术探查。

但因静脉回流不足或痉挛所致静脉危象，可全身应用肝素，指侧小切口或拨甲放血局部滴注小剂量肝等措施，多数效果良好。

静浦济素，虽然有一定的疗效，但用药过多导致自发性出血，且每次注射前需测定凝血时间，加重了护理量。

病人也感痛苦，因此，最好局部应用小剂量肝素。

因小剂量肝素不但有抗凝、解痉的作用，同时能促进血管内皮细胞生长，抑制血小板凝集。

②动脉危象的处理：发生动脉危象时，首先应检查敷料包扎是否过紧，有无干固血痂压迫伤口,张力是否过大,有无血肿或肿胀，如有发现应立即排除，同时适当升高室温，给予肌注留粟碱50mg、妥拉苏林25mg并进行动态观察1小时,如有改善则继续上述治疗，如无明显改善则必须立即行手术探查，根据情况作适当处理。