脓疱型银屑病

银屑病的分型与临床表现作者：邹先彪来源：《中国社区医师》2013年第18期银屑病根据特征可分为寻常型、关节炎型、脓疱型及红皮病型。

寻常型最多见，其他类型多由寻常型银屑病外用刺激性药物，系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂过程中突然停药以及感染、精神压力等诱發。

寻常型银屑病皮损一般干燥多屑，除發生于皱襞部的反向性银屑病外，一般不易發生于湿润部位或继發水疱或脓疱皮损，亦不会累及内脏。

95%以上是寻常型银屑病临床表现本型大多急性發病，逐渐扩散至全身。

患者自觉有不同程度瘙痒。

原發疹为针帽头至扁豆大小的炎性丘疹或斑丘疹，呈特有的淡红色，境界明显，表面被覆多层银白色鳞屑，周围有轻度红晕。

皮疹可不断地扩大和增多。

薄膜现象与点状出血剥除鳞屑可露出半透明薄膜（薄膜现象），剥除此膜则出现小的出血点，称为Auspitz征，相当于刮破的真皮乳头顶，此种薄膜现象与Auspitz征具有特征性。

皮损形态呈多种形式银屑病皮损形态可表现为多种形式，其命名也是形象化的。

①损害呈点滴状散布身体各处时称为点滴状银屑病，本型较常见于儿童，特别是扁桃体炎后發病者。

②如皮损扩大，成圆形扁平斑片状，形如钱币，称为钱币状银屑病。

③若皮损继续扩大，邻近的相互融合，形成大片不规则地图状的损害，叫地图状银屑病。

④当损害中央消退或痊愈则呈环状叫环状（或回状）银屑病；偶尔亦可排列呈带状叫带状银屑病。

少数患者皮损为局限性，长期局限于某一部位，如头皮、外阴、小腿等处。

⑤少数患者皮损有糜烂、渗出，干燥后成污褐色鳞屑和结痂，并重叠堆积，状如蛎壳状，称之为蛎壳状。

⑥其他还有脂溢性皮炎样银屑病、扁平苔藓样银屑病、肥厚性银屑病、湿疹样银屑病、光敏性银屑病、尿布银屑病、疣状银屑病等，亦可融合扩延甚广以至全身者。

好發部位可發于全身各处，但好發于头皮、四肢伸侧，特别是肘、膝部位，对称發生。

其次亦常见于腰骶部，少数亦可见于腋窝、腹股沟等皱襞部，掌跖、指（趾）甲及黏膜亦可被累。

①發于头皮者，常在疾病早期出现，皮损处界限清楚，鳞屑厚积，發成束状，但不脱發。

脓疱型银屑病中医临床路径（2018版）路径说明：本路径适用于西医诊断为脓疱型银屑病住院患者。

一、脓疱型银屑病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象西医诊断：第一诊断为脓疱型银屑病（ICD-10编号：L40.100）（二）诊断依据1.疾病诊断西医诊断标准参考《中国临床皮肤病学》（赵辨主编，凤凰出版传媒集团、江苏科学技术出版社2009年出版）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“脓疱型银屑病中医诊疗方案（2017年版）”。

脓疱型银屑病临床常见证候：毒热炽盛证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“脓疱型银屑病中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为脓疱型银屑病。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合脓疱型银屑病的患者。

2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）尿常规、大便常规+隐血（本检查项目出院时需复查）；（2）血液学检查：血常规、肝肾功能（本检查项目出院时需复查）、电解质（本检查项目出院时需复查）、血糖、血脂（本检查项目出院时需复查）、尿酸、血沉、抗“O”、C反应蛋白、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、凝血功能、血培养。

（3）皮肤活组织病理学检查（必要时）；（4）X线胸片、心电图、腹部B超。

2.可选择的检查项目（1）PPD试验；（2）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；（3）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）、骨扫描（应用阿维A出现骨痛者）;（4）尿妊娠试验（应用阿维A等治疗的妇女）。

（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）毒热炽盛证：清热解毒，凉血清营（2）气阴两虚证：益气养阴、活血解毒2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.其它中医特色治疗（1）针刺疗法①体针②三棱针点刺法（2）拔罐放血治疗4.心理治疗5.西药治疗6.护理调摄要点（九）出院标准1.临床症状好转，脓疱干涸。

脓疱型银屑病患者护理摘要目的：探讨脓疱型银屑患者的护理方法以减轻患者痛苦并使患者早日康复。

方法：对脓疱型银屑患者进行护理干预。

结果：患者均痊愈出院，无并发症发生。

结论：通过对患者实施一般护理、生活指导、心理护理以及出院指导从而促进了患者的身心健康，提高了臨床治愈率。

关键词脓疱型银屑病护理脓疱型银屑病是银屑病中较少见的一种类型，约占银屑病的0.69%，临床上通常分为泛性脓疱型银屑病和掌蹠型银屑病。

泛发性脓疱型银屑病，以四肢屈侧及邹襞处较多，也可累及全身，皮损初发为在急性炎症红斑的基础上，出现多数密集针头至粟粒大小无菌性表浅脓疱，覆有少量菲薄鳞屑。

脓疱迅速增多，相互融合成大片脓糊状或成为环形红斑状，但其下又可再发新的脓疱，常因解除摩擦等外因，使脓疱破裂形成糜烂结痂。

一般护理保持清洁：脓疱型银屑病发热、出汗多，对皮肤刺激大，特别是腋下、腹股沟是人体全身皮肤较为隐蔽的地方，易潮湿、难清洁，为避免感染进一步加重，防止其他并发症的发生，用温水洗浴后，涂以温和的护肤品，保护皮肤。

穿着宽松：脓疱型银屑病患者应穿宽松、柔软的棉质衣服，除去裤腰处的松紧带，减少对皮肤的刺激。

患者面部及头发内可见大量鳞屑覆盖，需剪去头发，暴漏头皮，每天用温水洗脸、洗头，干软毛巾吸取痂皮水分，保持痂皮干燥清洁，忌用手揭痂皮，让其自然脱落。

避免损伤：脓疱型银屑病患者修剪指甲并锉平，晚上戴上棉布手套，以免瘙痒抓破皮肤、造成皮肤剥脱引起皮肤感染。

每天用温水擦身，软化鳞屑，用无菌剪刀祛除翘起的皮损。

生活指导饮食：脓疱型银屑病患者应该多吃富含维生素A、维生素C及维生素E的食物，如新鲜绿叶蔬菜、番茄、胡萝卜、豆类、谷类和各种水果，禁忌辛辣刺激，不能饮酒。

保持乐观心态：生活有规律，有良好的睡眠习惯。

沐浴时禁用热水搓擦及肥皂水刺激皮肤以防继发感染。

树立治疗信心，定期复查，不要私自乱投医或使用资费外用药。

用药指导使用糖皮质激素容易引起水钠潴留、肝损害、消化性溃疡、食欲增加、满月脸等不良反应，若突然停药或服用不当会出现病情“反跳”现象，后果严重。

成人急性泛发性脓疱性银屑病15例临床分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】急性泛发性脓疱性银屑病复方甘草胺脓疱性银屑病是银屑病较重的类型，起病急，皮损为扩散性脓疱，常伴有高热和白细胞升高，甚至危及生命，诱发因素包括感染、药物等。

现总结我院2004～2008年收治的15例成人急性泛发性脓疱性银屑病的临床资料并分析如下。

临床资料1.一般资料男9例，女6例，年龄20～60岁，平均33.2岁。

初发即为脓疱性银屑病1例，14例有寻常性银屑病史，从寻常型银屑病发展为脓疱性银屑病的病程为6个月～16年，其中6例既往曾使用糖皮质激素。

上呼吸道感染4例，口服中药或外用中药制剂2例，食海鲜等致敏食物1例，原因不明2例。

①皮损初发部位及形态：皮损初发于头皮5例，躯干部1例，四肢4例，全身泛发5例（均为激素减量或停用过程中发病）。

皮损表现为在正常皮肤或红斑或银屑病的皮损上，出现针头至米粒大小的脓疱或扩大成脓湖，脓疱干涸、脱层，成批发生。

②伴发症状及体征：11例伴有发热，体温38.5～40.0℃；5例伴有甲损害，包括甲横沟、甲板增厚，顶针样凹陷；6例伴沟纹舌；眼脸肿胀、眼结膜充血1例；手足肿胀5例；咽部充血，扁桃体肿大4例；浅表淋巴结肿大1例；2例合并关节病性银屑病，2例合并满月脸等库欣综合征。

③实验室检查白细胞升高9例，计数为（10.8～30.2）×109/L，中性粒细胞为主；2例尿镜检有白细胞和脓细胞，2例尿蛋白（±～+）；1例大便镜检发现白细胞；肝功能：丙氨酶轻度升高2例，2例总蛋白降低，6例白蛋白降低；3例合并浅表感染，其中血浆凝固酶阳性的表皮葡萄球菌1例，血浆凝固酶阴性的表皮葡萄球菌2例；1例出现电解质紊乱。

2.治疗方法所有患者予复方甘草酸铵30 ～40 ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每天一次，阿维A 1.0 mg·kg-1·d-1，雷公藤多甙片1.0～1.5 mg·kg-1·d-1，局部外用维生素E乳膏（本院制），对发热或白细胞升高者加阿奇霉素0.5 g或头孢曲松钠2.0 g静脉滴注，病情好转即停用。

银屑病的临床表现及其病理临床表现根据银屑病的临床和病理特征，一般可分为寻常型、关节炎型、脓疱型、掌跖脓疱病、红皮病型、及连续性肢端皮炎六种炎型。

1.寻常型银屑病（Psoriasis Vulgaris）临床上最为常见，大多急性发病，迅速扩延全身。

初起损害往往是红色或棕红色的丘疹、或斑丘疹。

以后逐渐扩展，成为棕红色的斑块。

皮损上覆盖干燥的鳞屑。

边界清楚，相邻的损害可以互相融合。

本病的鳞屑呈银白色，逐渐增厚，刮去鳞屑可出现半透明的薄膜，有人称为薄膜现象。

剥去薄膜出现点状出血，称为Auspitz氏征。

薄膜现象与Auspitz征对银屑病的诊断有特异性。

有些病人的鳞屑又厚又硬，呈蛎壳状，可以影响皮肤的伸缩。

在关节面上的厚硬的鳞屑很容易破裂，使皮肤发生皲裂而感到疼痛。

寻常型银屑病的损害变化较多，有的皮疹呈为鳞屑性水滴状称为点滴状银屑病；细小鳞屑性损害位于毛囊皮脂腺开口，称为毛囊性银屑病；如果鳞屑呈蛎壳状称为蛎壳状银屑病；有的损害不规则呈地图状，称为图状银屑病；临床上最常见的损害是盘状或钱币状，称为盘状或钱币状银屑病。

寻常型银屑病可泛发全身各处，但以四肢伸侧最为常见，特别是肘部，膝部，可对称发生，和骶尾部。

头皮损害也常见，可单独发生，也可以和全身损害并存。

头部损害界限清楚，头发呈束状，但不脱发。

指（趾）甲也可以受累，甲表面呈“顶针状”或凹陷不平。

甲表面失去光泽，也可以变厚，呈灰黄色，甲板与甲床分离，其游离缘可破碎或翘起，少数病人损害可发生在口唇、等处。

寻常型银屑病按皮损表现分为三期：（1）进行期旧的皮损不见消退而新的皮损不断出现。

皮损浸润明显，炎症明显，损害周围可有红晕，鳞屑较厚。

这一期如针刺，刺伤，烧伤，外科手术等机械性刺激皮肤，一般在7～14天以后，刺激周围皮肤出现典型银屑病损害，称为人工银屑病（Psoriasis factitia）亦称为同型反应（isomorphism），或称K？ebne现象。

（2）静止期皮损长期没有多大变化，基本无新皮疹出现，炎症减轻，病情稳定。

银屑病诊断和治疗指南【摘要】银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。

银屑病的病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应引起角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞与软骨细胞发生炎症。

中医认为多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。

银屑病的治疗方案应根据患者症状确定，轻度以外用治疗为主，中重度可使用系统治疗，对传统系统性药物治疗效果欠佳的患者可适当选择靶向生物制剂治疗。

银屑病的治疗目的以控制症状、改善患者生活质量为主。

银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。

一、流行病学银屑病患病率在世界各地有显著差异。

欧美患病率为1%〜3%；中国银屑病患者约在600万以上。

银屑病可发生于各年龄段，无性别差异。

30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。

二、诊疗现状典型皮损易于诊断。

若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。

银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。

三、病因及发病机制尚未完全清楚。

西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。

中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。

四、银屑病的诊断、分型与分期西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。

1.寻常型银屑病：（1）点滴状银屑病：诊断依据：①起病急，皮疹为0.3〜0.5cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以鳞屑，广泛分布；②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史；③白细胞计数及中性粒细胞比例升高，抗链球菌溶血素O升高；④经适当治疗，皮疹在数周内消退，少数转为慢性病程。

【⼿⾜掌跖脓疱病】【脓疱型银屑病：泛发性、掌跖】1、中医认为掌跖脓疱病主要是由于脾虚⽣湿，湿热内蕴，或外感湿热邪毒，以致邪毒循经外越蕴于掌跖⽽发病的。

另外，部分⾦属过敏体质者也可发⽣此病。

它属于免疫系统疾病，具体的发病原因⽬前还不明确。

2、掌跖脓疱病主要发⽣于掌跖部位，双侧、对称性是其特点，部分患者合并有⾻关节病变或甲状腺疾病；连续性肢端⽪炎发病前多有局部轻微外伤史，初发⽪损多在指趾端及甲周，逐渐向近端匍⾏发展，常呈单侧或不对称性分布，⽇久可导致甲破坏及指⾻萎缩、吸收，不少患者伴有黏膜损害。

如此反复不已，持续若⼲年掌跖⽪肤可以发红，增厚，表⾯有鳞屑有些患者局部有瘙痒和疼痛，脓疱细菌培养阴性。

3、掌跖脓疱病为⼤疱性⽪肤病，也是银屑病的⼀直分⽀，本病初为掌跖部局限于⼀处，⽪肤⾓质层增厚，呈暗红⾊，有糠状癣屑，⽆⾃觉症状。

随后⽪损渐渐扩⼤，局部充⾎明显。

常成批出现，数量不等，针尖到针头⼤的⽔泡，伴有中等或严重瘙痒，⽔泡渐增⼤，中间出现⼩黄点，黄点迅速向外扩展形成脓疱，此时瘙痒减轻。

4、本病好发中年⼥性。

表现为掌跖红斑上反复发⽣脓疱，⽽且伴有不同程度瘙痒。

病程呈慢性经过，病理变化是表⽪内脓疱。

掌跖脓疱病⽆论是从病因看还是从病情发展看，都与传染⽆关，因此它没有传染性。

【脓疱型银屑病：泛发性、掌跖】脓疱型银屑病是银屑病的⼀种特殊类型，分泛发性脓疱型银屑病和掌跖脓疱型银屑病两种。

脓疱（pustule）是⼀局限性表⽪空腔隆起，内含混浊的脓液。

系原发于⽪肤由丘疹⽔疱演变⽽成。

脓疱⼤⼩深浅不等，周围可有炎性红晕，浅脓疱⼲涸后变成脓痂愈后不留瘢痕，脓疱较深可形成溃疡愈后可留瘢痕。

脓胞型银屑病⽐红⽪型银屑病还少见，其病情更严重，治疗难度也更⼤。

泛发性脓疱型银屑病是在银屑病的基底上，出现泛发的⽆菌性⼩脓疱，伴⾼热等全⾝症状。

该病多由寻常型银屑病治疗不当⽽诱发。

发病急，原有银屑病损害突然发红肿胀，表⾯有多数密集针头⼤⼩的黄⾊浅在性⽆菌性⼩脓疱，脓疱常融合成⽚状“脓湖"。

银屑病分型(专业知识值得参考借鉴)一概述有些患者看见身上起了几处红斑、丘疹、脱屑、伴有瘙痒，即认为自己得了“牛皮癣”（银屑病）。

其实医学上的银屑病并不仅仅只有前述那些表现，还可出现脓疱、关节痛、全身弥漫性红肿和脱屑等症状。

二银屑病的分型根据银屑病不同的表现特征，常可以把银屑病分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型四型，并且各型有时共存或互相转化，其治疗和愈后也不尽相同。

1.寻常型银屑病为临床上最常见的一型，其特征为鳞屑性红斑、红斑块、丘疹，轻轻刮除鳞屑，则露出淡红透亮的一层薄膜，这称为薄膜现象，再刮则有点状出血现象，这就是所谓Auspitz征，为本病的特点之一。

皮疹好发于躯干、四肢伸侧以及头皮，但身体的任何部位均可出现。

常伴不同程度的瘙痒，皮疹形态可呈点滴状、地图状、环状等不同形状。

约半数患者还有指（趾）甲损害，甲板出现凹点、灰黄变形等。

大部分患者，病情反复反作，冬春季加重，夏秋则明显缓解；但也有夏、秋季加重的病例。

患者若治疗不当，则可转变为红皮病型或脓疱型银屑病。

2.脓疱型银屑病临床较为少见。

一般可分为泛发型及掌跖脓疱型银屑病二型，但前者又可分为急性或VonZumbusch 型、环型、幼年型、妊娠型和局限型。

（1）泛发型脓疱型银屑病大多起病急，在几天或数周出现泛发全身的密集的大小不等脓疱，部分脓疱可融合大片“脓湖”，患者可伴有高热、关节疼、全身不适等症状，血常规检查，多有白细胞计数增高。

脓疱干涸结痂后，其下面或身体其他处又可出现新脓疱，但所有这些脓疱都是无菌性的，故对常用的抗生素等药物无反应。

该病可在寻常型银屑病基础上发病，也可出现在正常皮肤上，并易复发。

伴发严重的肝、肾功能损害，或继发感染、水电解质紊乱时，可危及生命。

上呼吸道感染，不规则使用糖皮质激素，进展期的寻常型银屑病治疗不当等，是该病诱发或加重的常见原因。

（2）掌跖脓疱型银屑病脓疱大多只局限于手掌、足底，有时也扩展到手、足背侧，常对称出现，为红斑基础上的小脓疱，1～2周后可自行干涸结痂，伴有疼痛或瘙痒，极易反复发作，指（趾）甲常被侵犯。

1症状体征根据皮损的特点，临床上银屑病分为四种类型，即寻常型、关节病型、红皮病型和脓疱型。

1.寻常型银屑病是最常见的临床类型。

初期典型损害为红色丘疹或斑丘疹，针头至绿豆大小，边界清楚，上覆多层银白色或云母样鳞屑，鳞屑容易刮除，刮除后基底可见一层发亮的淡红色薄膜即薄膜现象，继续下刮红斑表面出现小出血点，即点状出血，又称为Auspitz 征(图1，2)。

薄膜现象和Auspitz征为寻常型银屑病特征性表现。

可缓慢扩大或融合成棕红色斑块，伴有不同程度的瘙痒。

皮损好发于四肢伸侧、肘、膝、头皮和腰背部。

本病病程长，可持续数年至数十年，期间可反复发作。

根据病情的发展，本病可分为进行期、稳定期和退行期。

(1)进行期：为急性发作阶段，新皮损不断出现，旧皮损持续扩大，炎症明显，可有同形反应，即Koebner现象，是指正常外观皮肤在创伤、抓伤、注射或针刺等刺激后发生与原发性疾病性质相同的皮损，一般在受伤3～18天出现皮损，因此抓痕或手术切口出现条状鳞屑性损害应考虑到银屑病的可能。

(2)稳定期：病变停止发展，炎症减轻，不发生新皮损。

(3)退行期：炎症消退，鳞屑减少，皮损缩小、变平、消失，遗留色素减退或色素沉着斑。

除皮肤病变以外，甲病变亦是银屑病的常见表现，银屑病可能是最常伴有甲病变的疾病，银屑病患者一生中80%～90%有甲受累，指甲病变高于趾甲病变(图3，4)。

银屑病甲病依病理学变化的部位不同而不同，常见表现为甲点状凹陷、纵嵴、沟、增厚、油滴现象、变色、剥离、裂片型出血、脆裂、脱落以及甲下角化过度、甲床肥厚等。

甲点状凹陷、纵嵴和沟是由于银屑病累及甲母质所致，油滴现象、变色、剥离、甲下角化过度等是由于甲床病变所致。

在疾病的发展过程中，寻常型银屑病皮损可有多种表现。

①地图状银屑病：邻近小的损害互相融合，形成边缘呈地图状的斑块。

②回状银屑病：损害向两侧扩展或数个斑块融合，形成迂回弯曲的斑块。

③环状银屑病：损害中央消退或痊愈而呈环状(图5)。