肝内胆管细胞癌核磁共振影像学诊断及鉴别诊断进展

・综述・作者单位:100034北京大学第一医院医学影像科肝细胞癌影像学诊断的现状与进展王化 王伟 唐光健肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是我国的常见肿瘤之一,发病率仅次于肺癌和胃癌,占第3位[1]。

我国每年死于肝癌的患者约为11万人,占世界肝癌死亡人数的45%[1]。

肝癌的诊断起自20世纪60年代,当时主要通过患者的临床表现诊断,并通过经皮肝穿刺活检证实;20世纪70年代甲胎蛋白(AFP)、血管造影及早期CT 应用于临床,肝癌的诊断水平有了显著提高。

在过去的20多年里,在医学影像科技的不断进步以及数辈放射学工作者的努力下,肝癌的影像学诊断及其病理基础得以建立起来,其中,林贵[2]在国内外首次提出门静脉参与肝癌血供,并证实癌结节的周围有许多门脉小分支,说明门静脉对肿瘤直接供血的存在,为肝癌的诊断和介入治疗提供了重要依据。

20世纪90年代以来,随着CT 、MR 设备以及相关软件的不断更新升级,目前医学影像诊断已成为肝癌的关键诊断方法之一。

一、肝硬化结节向HCC 的进展HCC 为原发性肝癌中最常见的1种细胞类型,常起源于肝硬化,约80%以上的HCC 发生在肝硬化的基础上。

HCC 还包括1种特殊的组织学亚型———纤维板层型肝癌,多见于青少年,常无肝硬化背景,但其生长缓慢,预后较好,且在亚洲罕见[1]。

众所周知,我国是病毒性肝炎、肝硬化和HCC 的高发区,而早期发现小肝癌和微小肝癌是提高临床治疗效果的关键,因此提高对肝硬化结节癌变的认识对放射学工作者具有非常重要的意义。

肝硬化发生癌变是1个多阶段过程,首先是在肝硬化基础上形成再生结节(regenerative nodule,RN),RN 再发展为不典型增生结节(dysplastic nodule,DN),而最终发展形成早期肝癌。

目前对DN 比较一致的认识是,它是RN 与HCC 中间过渡期的结节改变。

DN 可进一步分为未发生恶变的不典型化生结节和发生区域早期恶变的部分恶性结节,称之为“结节中结节”[3]。

【读书笔记】肝内胆管细胞癌的分型及影像表现【读书笔记】肝内胆管细胞癌的分型及影像表现肝内胆管细胞癌在肝内恶性肿瘤中发病率仅次于肝细胞肝癌，居第二位。

依据起源部位分为周围型胆管细胞癌、肝门区胆管细胞癌。

一、周围型胆管细胞癌是指发生在包括二级胆管在内的末梢侧肝内小胆管上皮性腺癌，按照生长方式分为3种类型：肿块型、管内型和管壁浸润型，肿瘤多为乏血供，大体呈灰色或灰白色，实性质韧，典型肿瘤由大小不等的结节组成，常融合，常见中心坏死或瘢痕，有时可见粘液，肿瘤无包膜，常沿周围淋巴道呈指状扩散，可包绕或压迫血管及胆管，很少侵入管内，介入栓塞或化疗效果不佳。

发病年龄多偏大，无明显性别差异，多不伴肝炎、肝硬化病史，临床表现取决于肿瘤部位、生长方式及有无胆道梗阻。

影像表现：1、肿块型胆管细胞癌是指肿瘤起源于二级以上胆管的上皮并伴有肝内肿块形成，常伴肿瘤周边胆管系统扩张，肿瘤包绕血管常见，内部可出现坏死，CT平扫表现为不均匀低或稍低密度影，边缘不清楚，部分病灶内见结石或钙化灶，可伴有局限性肝脏包膜凹陷（具有一定特征性，主要由于肿瘤内纤维间质成分丰富，肿瘤浸润生长、牵拉所致），也可出现胆汁淤积性肝硬化造成的肝叶萎缩。

增强扫描早期肿块周边由于大量成活的肿瘤细胞和少量纤维组织血供丰富，而呈轻中度强化，多数病灶中央无强化或轻度强化，随时间延迟，中央强化逐渐明显，强化的程度和方式与肿瘤内部纤维组织的成分有关，可呈斑片状、条状、分隔状甚至均匀强化，延迟强化区内有时可见被包埋的扩张胆管；肿瘤液化坏死区无强化。

肿瘤强化总体呈“慢进慢出”方式。

2、管内型胆管细胞癌是指肿瘤在胆管内生长，并导致管腔异常扩张，影像表现多样，分为五型：Ⅰ型、弥漫而显著的胆管扩张，伴有大体可见的乳头状肿块；Ⅱ型、弥漫而显著的胆管扩张，不伴大体可见的肿块；Ⅲ型、局限性扩张的胆管内息肉样肿块；Ⅳ、轻度扩张的胆管内铸型肿块；Ⅴ、局限性狭窄样病灶伴有近段胆管扩张。

CT平扫扩张的胆管内肿块呈低或等密度，如果病灶小，CT 表现只是一叶性或段性范围内的不同程度扩张的胆管，增强后，肿块表现为早期轻中度强化，腔内生长的乳头状腺癌由于不含丰富的纤维组织成分，因此不产生延迟强化，部分病灶内可见肝内胆管显著扩张，这是由于肿瘤细胞分泌大量粘液所致，病理上该类肿瘤又称为肝脏胆管内乳头状癌或乳头状粘液样癌。

肝细胞癌的磁共振诊断分析武侯区第三人民医院放射科彭斌在目前肝脏多发疾病中，肝细胞癌在临床中较为常见，肝细胞癌简称“肝癌”，是一种肝脏部位发生的恶性肿瘤病变，在我国，肝癌与胃癌、肺癌、食道癌等癌症为发病率最高的癌症，癌症发展到晚期具有很高的致死率。

肝细胞癌的临床发病率已经越来越多，呈上升趋势，核磁共振（MRI）作为当前对众多疾病诊断最常用的诊断措施，在癌症的诊断中可以显示出癌症组织的影像分析。

在肝细胞癌中的应用也占有重要地位，在当前医疗科学技术不断发展的现在，核磁共振（MRI）的诊断形式与诊断类型也越来越多，下面针对肝细胞癌中使用的核磁共振（MRI）的诊断方式进行分析。

1 核磁共振在肝细胞癌中的动态对比有什么效果？动态对比成像是一种可以有效增强核磁共振成像的灌注显像技术，其检测肝癌细胞的全过程不会进行创口的打开及对肌体造成创伤，可以在检查中有效的了解到病人的肝细胞肿瘤以及肝脏组织内血液流动的力学状况，对病人的病情诊治具有很大的辅助治疗作用，对于病人动脉快速不均质的血管异常强化现象及血管静脉期、延迟期的快速洗脱症状进行诊断，通过动态对比的核磁共振成像技术对肝细胞癌实施诊断，可以将病人具体的肝脏癌细胞结节、组织周围的血管情况进行诊断，实现对肝细胞病人进行辅助治疗与早期诊断治疗的目的。

通过使用动态对比成像的核磁共振成像技术对肝细胞癌诊断，发现肝细胞癌性病变、良性病症、正常的肝脏组织均可以有效区分，证实了动态对比成像的核磁共振成像技术可以有效的进行对肝细胞癌的治疗与辅助诊断。

2 核磁共振的弥散加权成像对肝癌诊断的优越性核磁共振的弥散加权成像的应用原理是以机体组织间细胞术中以水分子的布朗运动为基础，开展核磁共振检查的技术手段，主要是根据细胞中的水分子在病变部位的分子含量与正常组织中分子含量的弥散情况来进行病变部位辨别与辅助诊断。

表观弥散系数对于弥散加权成像来说是很重要的一项参数，能够将肌体组织间的水分子活动能力表现出来，在肝细胞癌中病变组织的密度大于正常组织，细胞间的水分子弥散效果受到一定阻碍，产生的结果就是表观弥散系数偏低；在核磁共振弥散加权成像中表现为高信号值，继而检测出隐藏在肝脏中的病变。

MRI 下胆管细胞癌现原形胆管细胞癌，是一种起源于胆管的上皮性恶性肿瘤，主要是腺瘤，其发生与胆汁淤积和炎症相关。

现结合宾夕法尼亚大学的 James 医生在 auntminnie 上发表的病例来对该病进行介绍。

病史65 岁男性，腹痛，碱性磷酸酶和总胆红素水平轻度增高，天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶水平正常。

影像学检查1.jpg图 1 为横断 T21.jpg图 2 为横断 T21.jpg图 3 为冠状 T21.jpg图 4 为 DWI1.jpg图 5 为 T1 强化延迟期1.jpg图 6 为 T1 强化延迟期冠状位1.jpg图 7 为肝胆管造影1.jpg图 8 为肝胆管造影影像学发现磁共振平扫和强化检查示：第五肝段发现一分叶状胆管内肿物，第五和第六肝段下游肝内胆管扩张。

T1 上肿块表现为等或略低信号，T2 为等或略高信号，增强扫描表现为周边延迟轻度强化。

胆管周围见 T2 高信号、弥散受限、有强化，这可能与胆汁淤积有关。

肝脏边缘呈结节状改变，表明有肝硬化。

经皮肝穿刺胆管造影和胆管内肿物活检发现，超声检查未发现磁共振上所见胆管内肿物，但发现右肝叶胆管扩张。

在超声介导下，利用经皮肝穿刺，进入一扩张胆管。

注入造影剂后，发现胆管内充盈缺损影，随后进行透视指导下，肿块穿刺活检。

诊断胆管细胞癌鉴别诊断胆管细胞癌、肝细胞癌、胆总管结石、自身免疫性胆囊炎、炎性假瘤病例要点胆管细胞癌，是一种起源于胆管的上皮性恶性肿瘤，主要是腺瘤。

其发生与胆汁淤积和炎症相关，可以激活分子途径，进而导致基因突变，干扰素基因修复，引起细胞活素类和其他生长因子的分泌。

胆管细胞癌根据其位置（肝内和肝外）和形态来分为肝外型和肝内型。

肝外型包括累及肝总管的肝门型（50%）和累及胆总管远端的远端型（40%）。

肝外型又分为：1 型直径大于两厘米，尚未累及汇管区；2 型直径小于两厘米尚未累及汇管区；3 型累及汇管区，左肝管或右肝管；4 型累及汇管区，双侧肝管，和多发病灶。

评价磁共振成像及磁共振胰胆管造影在肝门胆管癌的分型和分期诊断中的作用磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）是一种非侵入性的影像检查技术，通过利用人体组织对磁场的特异性反应，可以获得高分辨率、高对比度的解剖图像。

而磁共振胰胆管造影（MRCP）是一种通过磁共振成像技术对胰胆管进行成像的方法，可以清晰显示胰胆管的解剖结构和病变情况。

在肝门胆管癌的分型和分期诊断中，磁共振成像及磁共振胰胆管造影发挥着重要作用。

肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma）是一种较为罕见但恶性程度较高的肝胆系统肿瘤，其发病率增加并呈现年轻化趋势。

由于其临床表现不明显，且常伴有胆囊炎、胆囊结石等疾病，因此常被误诊或漏诊。

而肝门胆管癌的诊断和治疗对患者的生存率和生活质量具有极为重要的影响。

准确的肝门胆管癌的分型和分期诊断对于临床治疗和预后评估至关重要。

磁共振成像是目前诊断肝门胆管癌的重要影像学方法之一。

其优势在于可以清晰地显示肝胆系统的解剖结构，对肝内外胆管的扩张情况、局部浸润及转移情况有较高的敏感性和特异性。

磁共振成像还可以提供肝门胆管癌的病理特点、血运情况等信息，便于医生进行准确的诊断和分析。

磁共振胰胆管造影是一种特殊的胰胆管成像技术，它通过给予患者静脉注射超铁氧化物对比剂，利用特殊的序列技术对胰胆管进行成像，从而清晰显示出胰胆管的解剖结构和病变情况。

在肝门胆管癌的分型和分期诊断中，磁共振胰胆管造影能够为医生提供更为详细的胰胆管图像，描绘出胰胆管的解剖结构和病变情况，为准确定位、明确诊断提供重要帮助。

1. 显示肝门胆管癌的病变部位及范围。

通过磁共振成像及磁共振胰胆管造影，医生可以清晰地观察肝门胆管癌的位置、范围和扩散情况，有助于明确病变的部位和范围，为手术治疗提供重要依据。

3. 评估肝门胆管癌的浸润范围和淋巴转移情况。

磁共振成像可以清晰地显示肝门胆管癌的浸润范围，同时通过观察淋巴结的情况，可以评估肝门胆管癌的淋巴转移情况，有助于临床医生制定更为准确的治疗方案。