收稿日期:2010-03-29
作者简介:汪云利(1952-),男,大学文化,成都医学院高等教育发展和改革研究室研究员,研究方向为医学教育发展的战略研究。
全科医学教育与实践
汪云利
(成都医学院高等教育发展和改革研究室,四川成都 610083)
摘要:社区医学教育是一种根据社区人群与个体卫生保健需求,组织卫生人员培训的医学教育制度。应将全科医学教育纳入我国医学院校本科生教学计划,开展相应的理论教学和社区临床实践,并在执业医
师注册中增加 社区医学 科目,以促进全科医师制度的健康可持续发展。关键词:全科医师;社区医学;全科医学教育;后医学时代
中图分类号:G640 文献标识码:A 文章编号:1006-2769(2010)04-0679-03 随着社会经济模式的转变,卫生事业已步入了一个综合的保健时代。我国已向全世界宣布:21世纪初,要提高全体医师在社区卫生服务工作上的整体素质,建立建全社区医学教育,建设一种根据社区人群与个体卫生保健需求,组织卫生人员培训的医学教育制度。这是我国医学教育工作者面临的一个重大课题。
1 全科医学由来
自20世纪80年代全科医学这一概念引入我国以后,我国开始实施全科医疗的试点和研究工作。20年来,已基本实现了初步建立全科医学教育体系的目标,全科医学得到了普及和发展。
全科医生是近代医生队伍中的一个较早分支,由通科医生转化而来。最早的通科医生产生于18世纪,当时的欧洲向北美大陆大量移民,一些内科医生也随之到了美洲。当时美洲的医务人员像外科医师、药剂师等很少,无法满足移民的需求,这些内科医生不得不打破原有的行业界限,为病人提供诸如验尿、配药、放血、灌肠、缝合等医疗服务,于是通科型的医生就诞生了。
19世纪初的英国,面对蓬勃发展起来的通科医生,很快建立了 通科医生 资格标准,首次将这类具有多种技能的医生称为 General Practiti o ner (通科医生,GP)。所以说通科医生诞生于18世纪的美洲,而命名于19世纪的欧洲
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19世纪是通科医生发展最辉煌的时代。20世纪初随着医学的快速发展,特别是生物实验医学的发展,医学转向专科化,并形成了以医院为中心的专科医生为主导,以消灭生物学疾病为目标的观念。那些掌握
了现代医学知识和技能的医生受到了尊敬,通科医生遭到了冷落,通科医学的发展也就从高峰跌到了低谷。
20世纪50年代后,社会呈现老龄化进程,以及慢性病和退行性疾病不断上升,基层家庭医疗保健的重要性和需求重新显现,公众呼吁通科医疗的回归。医学界迅速做出反应,英国、美国、加拿大、澳大利亚等相继建立了全国性全科医师会。
在我国的医学发展中,古时的 郎中 满足了人们的医疗需求,承担着通科医生的职责。到了20世纪60年代,我国的 赤脚医生 具备了许多全科医生的特点,其中的面向工农兵、预防为主、中西医结合等包含了许多全科医学中的思想。但由于赤脚医生没有经过严格的医学培训,把医学这门深奥、复杂的科学作了简单化的理解处理,不具备担当起人群的预防、治疗、保健、康复等重任,最终未能成为全科医生,全科医学也没能发展起来。
直至1978年WHO 在阿拉木图宣言中强调初级卫生保健应从个人、家庭和社区开始,这样全科医学的思想被引进,全科医学和相应的全科医生一词最早在香港被应用。1984年,北京东城区建立了全国首家全科医疗站,1988年北京成立了全科医学会,1989年首都医科大学成立了全科医师中心,编制了相应的教材。这样,全科医学和全科医生名称在全国正式使用。
2 后医学时代 来临
20世纪60年代,西方明确地感觉到国家大量投资兴建的大型医院,并没有创造出奇迹,也并没有改善社会死亡率。流行病学家给出的答案是:从20世纪50年代以后,临床医学时代基本结束了。因为随着和平时代的到来以及现代化建设的发展,人们的生活方式发生了根本性的变化,就像工业化时代让位于信息时代一样,临床医学时代开始让位于 后医学时代 [2]
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这个新时代的特点是:卫生革命面对的不再是营养不良、寄生虫病和感染性疾病,高血压、糖尿病、脑卒中、癌症等慢性疾病成了主要矛盾。对于这些疾病,没有有效药物可以治愈,只有有限的药物通过持续使用能够控制疾病的发展。行为改变是预防疾病发生的主要手段。所以患者与医生的配合成为控制疾病的唯一手段,医生必须参与到疾病的预防中来。
在这样的情况下,英国于20世纪60年代开始在医学院校开设社区医学课程,美国于1969年成立全科/家庭医学会。欧、美、澳都相继不再新建大型医院和医疗中心,严格控制医院床位的增加,减少医疗资源的浪费,从而开始走社区卫生服务的道路。
流行病学资料告诉我们,大医院的建设其实只是为1.5%的患者服务,大多数人的疾病是不需要到大医院进行检查和治疗的,相当多的疾病是自愈性和照顾型的。他们需要以社区医学、家庭医学为支撑,采用连续性综合性保健的手段,结合社会医疗保健的支持,将医生变为居民的朋友,这是一条经济、有效的医学发展道路。
我国当今看病难看病贵问题,主要来自于认识,是对 后医学时代 的错误判断和没有准备。总认为发展大医院就是发展科学,结果是医学的现代化使我们走上了一条冷冰冰的技术统治医学的道路,甚至背离了医学要为人类健康服务的初衷。医患关系的紧张使医生开展 预防性检查 ,大量分科分器官检查,使医生走上了一条只有靠卖药和昂贵检查才能挣钱活命的道路。
我们的改革,要使社区和大医院结成网络,实现居民看病的双向转诊,把不到20%有限的患者通过社区医生的筛查后送到远处的医院,让多于80%绝大多数的一般病人留在社区医生即全科医生身边。
伴随 后医学时代 来临,以社区为中心的卫生服务走向了前台。社区卫生服务承担的是以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体的基本卫生服务[3]。所推选的是以病人为中心,以家庭为单位、社区为范围的服务理念,是生理、心理、社会医学模式指导下的全科、双向、延伸、方便的社区卫生服务。
3 社区医学教育
社区医学教育在我国是一门新兴学科,是一种根据社区人群与个体卫生保健需求,组织卫生人员培训的医学教育制度。
20世纪中后期,在WHO和各国卫生机构的倡导下,一些国家卫生院校开始实施社区定向的以问题为基础的医学教育改革,以期达到改善卫生服务,实现人人享有卫生保健这一全球目标。
社区医学的发展使世界上许多国家的医学院校开设了社区医学课程,加拿大的麦克玛斯大学医学院、澳大利亚的纽卡索大学医学院等著名大学,进一步完善了社区医学教育,成为世界医学教育改革的旗帜。澳大利亚的全科医学卫生培训分为三个阶段[4]:一是全科医生的在校教育,澳大利亚所有的医学院均开设了全科医学课程,学生在毕业前需要参加时间不等的城市和乡村的全科医学实习。二是毕业后教育,学生在完成5-6年的医学本科教育后,在公立医院以实习生身份带薪工作1-2年,如果要想参加全科医生培训,可以向皇家澳大利亚全科医生协会(简称RACGP)提出申请,经3年培训结束后,学员可参加全科医生注册考试。三是全科医生继续教育,这是一种成人教育,要求全科医生每三年都需要修完130学分,为日后的晋级和执业注册提供依据。
以社区为基础的临床教育、院外实习已经在许多发达国家实施。英国伯明翰大学医学院早在20世纪50年代就开始以社区为基础,对临床教育课程进行改革,制订社区医学课程,以保证医学生在毕业时就能获得全科医学的基本知识及社区医疗的基本技能和体验[5]。法国卫生部、教育部于20世纪60年代提出:传统的医院已不再是培养21世纪全科医生的最佳场所。
20世纪80年代以来,社区医学教育在我国一些医学院校得到了很好的发展,如上海医科大学上海县教学基地、九江大学医学院、原西安医科大学、四川大学华西医学中心等,将社区医学纳入医学教育体系,佛山医学院等院校还开设了临床医学全科方向班,均取得了可喜的成绩[3]。
卫生部制定的发展目标要求,到2010年在全国范围内,建立较为完善的全科医学教育体系,和以全科医生为骨干的高素质的社区卫生服务队伍。在2015年以前,建立起专科医师和全科医师同步发展的培训制度。此时,全科医生要达到医师总数的10%[6]。在全国的卫生队伍中,应有30%以上的人员从事社区卫生服务工作,在社区工作的医生中,全科医生人数应不低于1/3。
发展并完善具有中国特色的全科医学学科体系,在有条件的医学院校,应将全科医学教育纳入医学院校本科生教学计划,开展相应的理论教学和社区临床实践,并建立一支高素质的全科医学师资队伍,编制与之相适应的全科医学培训教材,以及完成全科医师与社区护士岗位培训和转岗培训工作等,使全科医师真正成为居民健康的守护人。
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