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椎管内麻醉操作规程蛛网膜下腔阻滞是一种局麻药液注入蛛网膜下腔的操作，通过阻滞脊神经根来使得其支配区域的感觉运动功能暂时消失，也被称为脊椎麻醉或腰麻。
该操作适用于下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术，但对于休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍等病情不适合进行该操作。
老年及高龄、高血压、心脏病等病人应视为相对禁忌症。
在进行蛛网膜下腔阻滞前，需要进行一系列的准备。
患者需要在术前禁食、禁水6小时，同时进行肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。
此外，急救器具及药品也需要做好准备。
在进行蛛网膜下腔阻滞时，需要将患者取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。
对于肛门会阴部手术，也可以取坐位，如“鞍麻”。
穿刺点一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。
在进行穿刺前需要先行皮肤消毒，并检查腰穿针与针芯是否匹配。
在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，注药后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。
调节平面的方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。
用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。
一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。
常用的局部麻醉药有布比卡因等比重液等。
选择穿刺点时，一般参考手术切口中点对应的脊神经节段。
例如，胸壁手术选择T4-5向头端置管，上腹部选择T8-10，下腹部选择T10-12向头端置管，下肢选择T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管。
对于腹部和会阴手术，可选择T12-L1向头置管联合L4-L5向尾端置管。
在进行穿刺前，应仔细检查穿刺针和硬膜外导管是否通畅完整并匹配。
穿刺方法有直入法和侧入法。
直入法中，先在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉，然后换12号粗针破皮，双手持针，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，然后缓慢推进，每次2mm左右，至针尖阻力消失，注入盐水无阻力，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头(尾)置管，保留导管3～4cm，退针,包扎穿刺点。
椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。
局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。
脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。
椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。
椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。
3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。
正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。
脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。
脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。
硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。
软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。
软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。
硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。
2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。
一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。
因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。
椎管内麻醉相关知识你知道吗？发布时间：2023-05-31T12:07:29.884Z 来源：《医师在线》2023年1月2期作者：邓璟[导读]椎管内麻醉相关知识你知道吗？邓璟（金堂县中医医院；四川成都610400）椎管内麻醉其实说得通俗易懂一些，就是半身麻醉，椎管内麻醉是目前手术经常选用的一类麻醉方式，是指将麻醉药物注入椎管、蛛网膜下腔或者硬膜外腔，从而产生椎管内平面系以下的感觉运动的消失，便于手术操作的一种麻醉方法，由于具有操作简单，并且对全身影响较小，往往受到医务人员的喜爱。
其实打麻醉这种事情完全不像我们所想象的这么简单，很多人都认为麻醉技术仅仅只是在手术之前打一针就好，但实际上有的时候如果不能够迅速的配合到位，很有可能就会带来更多的隐患或者是更多的麻烦。
那么椎管内麻醉有哪些分类呢？哪些人群不能做椎管内麻醉呢？一、类型 （1）硬膜外麻醉：硬膜外麻醉的形式是将局麻药直接打入到硬膜的外腔缝隙中，麻醉生效后，患者不会感觉到任何的疼痛。
（2）蛛网膜下腔麻醉：将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，也称脊椎麻醉，简称腰麻。
由于神经粗细不同，阻滞的先、后及范围也不相同。
其中交感神经最细，阻滞最快，平面最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面最低。
（3）腰硬联合麻醉：这种麻醉形式其实是两种麻醉形式的统称，目前被广泛的运用在临床上，主要针对下腹部以及下肢的手术去进行使用，它的麻醉效果非常的迅速，可以满足长时间的手术需要，这种麻醉形式血流动力非常的平稳，所以不管是对于老年人来讲，还是其他患有系统类疾病的患者来讲，又或者是处于高危状态的产妇来说，安全性能都是比较高的，尤其是对于那些高龄的老年患者，同时还患有严重的病和症来讲的话，通过这种麻醉去进行下肢手术会更加的有力，而且明显优势更多。
腰硬联合麻醉的优点在于既保留了腰麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调解麻醉平面，防止麻醉平面过高。
椎管内麻醉方法.txt21春暖花会开！如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色！如果你有着信念，那么春天一定会遥远；如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。
一、蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。
如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。
（一）穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。
为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙（图1－28）。
两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。
消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。
穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。
拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。
常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液。
如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。
②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。
③0．75％布比卡因（含糖）。
（二）生理变化脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。
前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。
各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。
局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。
交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。
根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。
除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。
感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。
运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。
隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。
（三）平面调节麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。
感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面，各段脊神经在人体体表的分布标志如。
麻醉药注入蛛网膜下腔后，一般只需十数分钟即已固定于神经组织中，产生的麻醉范围即不再变化，故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围，平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。
影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑。
(四)适应证和禁忌证适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。
下述情况禁用：①中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。
②穿刺部位感染或败血症。
③心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。
④腹水或腹腔内巨大肿瘤。
⑤凝血机能障碍。
（五）并发症1．血压下降多发生在麻醉平面过高和术前准备不足或一般情况较差的病人,麻醉开始后应保留静脉通道，适当扩充血容量。
轻度血压下降，可肌注麻黄碱30mg（成年人），重者静脉快速滴注15mg并加快输液。
对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓，则应暂停手术刺激，静注阿托品0．5mg，必要时使用血管收缩药。
2．呼吸抑制胸段脊神经阻滞后，肋间肌麻痹，出现呼吸抑制，机体依靠膈肌进行代偿，此时可鼓励病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以维持足够的肺通气量。
如隔肌麻痹，则呼吸停止，应立即作人工呼吸进行急救，同时应注意循环及相应处理。
3．头痛腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。
多发生于麻醉后1～3天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。
预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。
头痛发生后主要是卧床休息，静脉输液和对症治疗，必要时用生理盐水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。
4．尿潴留主要由于骶神经麻醉后，膀胱功能恢复晚，多见于肛门或会阴部手术后，术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后伤口疼痛均可影响排尿。
发生尿潴留后应予热敷、理疗、针刺、导尿等对症处理。
二、硬脊膜外腔阻滞麻醉将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经要，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
若将局麻药从骶裂孔注入骶管，阻滞骶或其它脊神经根，则称骶管阻滞或骶管麻醉。
是硬膜外阻滞的一种。
硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。
单次法是将局麻药的总量在短时内分次注入硬外腔，因用药量颇大，易引起局麻药中毒，如不慎误注入蛛网膜下腔，则危险性更大，故目前很少应用。
连续法是将一塑料导管通过穿刺针留置在硬膜外腔，再通过导管分次注入局麻药。
根据病情和手术需要掌握用药量，安全性大，麻醉时间又可随意延长，是临床上最常用的一种方法。
（一）穿刺方法穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间了隙。
穿刺术有直入法与侧入法两种。
病人准备与腰麻同。
选择好穿刺间隙后，直入法是在穿刺间隙中点进行，穿过皮肤、棘上韧带和棘间韧带而达黄韧带。
侧入法是在离棘突中线约1厘米处进针，针体与背部皮肤垂直，向前直抵椎板，稍退针使针体与正中线倾斜成30度左右角度。
腰部穿刺时，针尖向前探索即可抵黄韧带，而胸部穿刺时，针尖应顺着椎板背面逐渐向头端倾斜，以寻找棘突间隙。
无论直入法或侧入法，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感，表明针尖已达硬膜外腔。
判断穿刺针进入硬膜外腔的方法：①穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。
②负压试验：用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。
亦可用悬滴法试验。
③阻力试验：用一5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。
轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔。
同样于注射器内装数毫升空气，如针尖不在硬膜外腔时，则注气有明显阻力，在硬外腔则注气无阻力。
注气后，立即取下注射器，有时能看到气泡由穿刺针尾涌出现象。
确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管，拔针后导管应留置2～3厘米于硬膜外腔内。
先经导管注射试验剂量，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。
硬膜外麻醉常用药物见。
骶管穿刺法：为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔的穿刺法。
第五骶椎没有棘突，且左右椎板未在中线合拢，其间的裂孔即为骶袭孔，两旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中线向上约3厘米，摸到的凹陷即是。
穿刺采用伏卧位或侧卧位，在骶裂孔中心，以20～22号针穿刺，经皮肤、皮下及穿过骶尾韧带，有一明显突破感，表示进入骶管腔内，回抽无血和脑脊液，即可注药。
（二）生理变化硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙，上方在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。
背部间隙腰段为5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技术要求高。
因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血，特别是有出血倾向的人或用抗凝疗法时更应注意。
局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经根蛛网膜绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。
（三）适应证和禁忌证理论上讲，凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。
禁忌证与腰麻相同。
（四）并发症最常见的并发症是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫）。
1．全脊髓麻醉主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。
预防应着重加强正规操作，坚持使用试验剂量，给药后密切观察病人的血压、呼吸和麻醉平面的变化，使用连续法比较安全。
一旦发生全脊麻后，应立即给氧和气管内插管施行人工呼吸，同时用血管收缩药维持血压，心跳停止时则需立即作胸外心脏按摩，若能及时发现和抢救，多无严重后果。
2．截瘫由于神经损伤所致，一种为直接损伤脊髓或脊神经根，另一种为间接压迫脊髓或脊神经根，如血肿或脓肿压迫。
为免除造成永久性截瘫，应早期发现和及时治疗。
直接损伤脊神经根的治疗包括理疗、给予维生素、激素等对症疗法。
硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿，其特点是背部疼痛，同时有神经根受刺激的放射必疼痛，脓肿部位的棘突有扣击痛和压痛，数日或数周后出现全身症状如头痛、畏寒、发热及白血球增多。
在观察过程中应重视脊髓受压的早期症状和体征，如运动无力、感觉减退及括约肌功能障碍。
椎管内造影有确诊价值。
确诊后应及早作椎板切除减压术。
硬膜外麻醉穿刺过程中和插入导管中常发生出血，但因此而发生瘫痪者却很少见。
因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。
其临床特点是麻醉平面不消失，或平面缩小后又扩大，并很快出现瘫痪症状者。
如怀疑有血肿压迫，应争取在6小时之内施行椎板切除和清除血肿手术，可望完全恢复，如超过72小时则预后不良。
文章转自:东北医生,原文地址:/bencandy.php?fid-113-id-11614-page-1.htm。
