失眠治疗指南

睡眠卫生教育指南1、你只需能第二天恢复精力即可限制在床时间是通过增加觉醒和减少在床时间来巩固睡眠;这样做能帮助整合和加深睡眠;在床上花费过多时间,会导致片段睡眠和浅睡眠;不管你睡了多久,第二天规律的起床;2、每天同一时刻起床,1周7天全是如此早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝,能帮助建立“生物钟”这是一个训练问题,令身体被训练,学会什么时候睡,什么时候醒;按固定计划的闹钟休息和醒来,可能导致条件反射的效果;到时身体知道“恰好在那个时间”醒来或入睡;这个受训期限大概1到3个月,如果按照这个计划受训结束能够达到预期效果,就可以放松一些;3、规律锻炼制定锻炼时刻表,不要在睡前3小时进行体育锻炼;锻炼帮助减轻入睡困难并加深睡眠,使人快速进入深睡眠,促进更强烈和更多的深睡眠;有观点认为,起作用的也许不是运动本身,而是在运动时身体温度的改变;这个观点认为身体温度增加时,一个人躺下来睡觉时发生的情绪缓和;基于这个观点,也可以用运动之外的方式增加体温,比如热水浴;而且,上床前的例行仪式也是个好事情——部分是因为暗示作用；部分是给自己一些时间去减压和“自白天进入睡眠”,这可能帮助入睡;4、确保你的卧室很舒适而且不受光线和声音的干扰舒适、安静的睡眠环境能帮助减少夜间觉醒的可能性;不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量;铺上地毯、拉上窗帘及关上门可能会有所帮助;噪音的影响可能比能意识到的作用更大;对住在机场附近的人进行睡眠监测,结果表明,尽管大多数人说他们睡觉时没有意识到头顶的飞机,但脑电图会显示每次飞机经过时大脑都会被唤醒;这种唤醒对白天的睡眠和疲倦都有影响;5、确保你的卧室夜间的温度适宜睡眠环境过冷或过热可能会影响睡眠;有数据表明在冷的环境里睡觉可能会有助于睡眠;但不是太冷的环境,大概是在°C,而身体需要用毛毯跟周围温度隔绝;6、规律进餐,且不要空腹上床饥饿可能会影响睡眠;睡前进食少量零食尤其是碳水化合物类能帮助入睡,但避免过于油腻或难消化的食物;7、夜间避免过度饮用饮料为了避免夜间尿频而起床上厕所,避免就寝前喝太多饮料;大概的标准是睡前的4小时里只喝一杯液体;8、减少所有咖啡类产品的摄入咖啡因类饮料和食物咖啡、茶、可乐、巧克力会引起入睡困难、夜间觉醒及浅睡眠;即使是早些使用因也会影响夜间睡眠;每个人对咖啡因的敏感程度不同,对于不是很敏感效果持续时间短的人,可以选择在早晨或下午喝一点咖啡对抗睡眠不好或下午的自然疲倦引起的坏感觉;而对于不经常和咖啡或茶的人来说则需要谨慎;9、避免饮酒,尤其在夜间尽管饮酒能帮助紧张的人更容易入睡,但之后会引起夜间觉醒;酒精的半衰期相对比较短,这可以导致反弹性的觉醒和失眠,也可以充分地脱水促使醒来;饮酒促进睡眠可能会促使一种交换：更容易入睡,但确实会早醒;10、吸烟可能影响睡眠尼古丁是一种兴奋剂;当有睡眠障碍时,尽量不要于夜间抽烟;一方面尼古丁是刺激物,使用刺激物会导致一个可见的结果——难以入睡;但另外一方面,对于吸烟者,特别是重度吸烟者,戒断尼古丁引起的唤醒可能比满足需求产出的刺激要大;11、别把问题带到床上晚上要早些时间解决自己的问题或制定第二天的计划;烦恼会干扰入睡,并导致浅睡眠;有两个跟大脑有关的知识会帮助理解把问题带到床上对睡眠的影响;第一,睡眠过程中与做梦有关的“快速眼动睡眠”阶段,会短暂的醒来,每次持续10-90秒;这些觉醒不会被体验为醒来,而且在早晨经常不被记起;一个晚上大概有4-5次短暂的觉醒;如果把“问题带到床上”,整个晚上会有4到5次机会感知到它们;不要给失眠一个“功能”——作为解决问题的时间;第二,一些神经心理学观点,认为大脑不是立刻都入睡的,而是有些部分先入睡,有些部分后入睡;而先入睡那部分是对注意力集中、逻辑思维和判断什么是合理或不合理思维和行为起作用的;如果在睡前思考问题,就意味着首先入睡的部分会影响到思维的逻辑性和合理性的判断力,从而很容易从解决问题跳到仅仅无用的担忧上面;避免在床上解决问题或担忧的一个简单的缓和方法时在上床前列一个需要在第二天处理的事情表;如果在醒着时仍然在思考这些事,那就起来写一点笔记,把想法记在纸上,以便早晨起来时能“继续下去”;12、不要试图入睡这样只能将问题变得更糟;相反,打开灯,离开卧室,并做一些不同的事情如读书;不要做兴奋性活动;只有你感到困倦时再上床;睡眠不能被要求或决意,尽管我们都知道这个事实,我们仍“设法入睡”;可以做这样一个比喻：睡眠像冲浪;当你准备好去冲浪,准备了所有该准备的装备,但最后,所有你能做的只是去把冲浪板划出浪区等候波浪,你不能让波浪随意愿而来,你只能在那儿等它;某种程度上,这就是关于睡眠卫生的一切：“在浪来的时候准备好冲浪”;13、把闹钟放到床下或转移它,不要看到它反复看时间会引起挫败感、愤怒和担心,这些情绪会干扰睡眠“促进”失眠;14、避免白天打盹白天保持清醒状态有助于夜间睡眠;如果想通过小睡恢复精神,最好不要超过一个小时,大约半个小时是最好的,避免白天的小睡影响晚上的睡眠节律;整理自：失眠的认知行为治疗—逐次访谈指南。

华夏成人得眠诊疗与治疗指北之阳早格格创做得眠是临床最为罕睹的睡眠障碍典型.少暂得眠对付于仄常死计战处事会爆收宽沉反里效用，以至会引导恶性不料事变的爆收.2002年寰球10个国家得眠流通病教钻研截止隐现45.4％的华夏人正在往日1个月中曾历太过歧程度得眠悼.一、治疗规划推荐强度的区分尺度本指北对付治疗规划举止推荐时主要参照已有的循证医教资料，兼瞅周内现有条件下的临床可支配性，对付于海内时常使用然而已通过灵验循证医教模式考证的治疗要收，参照其疗效评估、危害预计、经济包袱战真用性等多圆里果素，经博家计划完毕共识举止推荐.推荐的强度分为4级(I级最强，Ⅳ级最强)：I级推荐：鉴于循证医教1级凭证大概赢得大普遍认可的2级凭证，若无禁忌可间接用于临床考查；Ⅱ级推荐：鉴于循证医教2级凭证大概下度普遍的博家共识，切合证充分时可应用；III级推荐：鉴于循证医教3级凭证大概博家共识，可正在与患者计划后采与；IV级推荐：可采用性规划，需告知患者大概的潜正在危害，不必于无切合证的患者.二、得眠的定义与分类得眠常常指患者对付睡眠时间战(大概)品量不谦脚并效用日间社会功能的一种主瞅感受.得眠表示为进睡艰易(进睡时间超出30 min)、睡眠保护障碍(整夜觉醉次数≥2次)、早醉、睡眠品量下落战总睡眠时间缩小(常常少于6 h)，共时伴随日间功能障碍.得眠根据病程分为：慢性得眠(病程<1个月)；亚慢性得眠(病程≥1个月，<6个月)战缓性得眠(病程>6个月).得眠按病果区分为本收性战继收性二类.本收性得眠常常缺少粗确病果，大概正在排除大概引起得眠的病果后仍遗留得眠症状，主要包罗情绪死理性得眠、特收性得眠战主瞅性得眠3种典型.本收性得眠的诊疗缺累特同性指标，主假如一种排除性诊疗.当大概引起得眠的病果被排除大概治愈以去，仍遗留得眠症状时即可思量为本收性得眠.继收性得眠包罗由于躯体徐病、粗神障碍、药物滥用等引起的得眠，以及与睡眠呼吸混治、睡眠疏通障碍等相闭的得眠.得眠常与其余徐病共时爆收，偶我很易决定那些徐病与得眠之间的果果闭系，故连年去提出共病性得眠(comorbid insomnia)的观念，用以形貌那些共时伴伴其余徐病的得眠.三、得眠的临床评估战诊疗(一)临床评估1．病史支集：临床医师需小心询问病史，包罗简直的睡眠情况、用药史以及大概存留的物量依好情况，举止体格查看战粗神情绪状态评估.睡眠情景资料获与的简直真量包罗得眠表示形式、做息逆序、与睡眠相闭的症状以及得眠对付日间功能的效用等.不妨通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、粗神筛查尝试以及家庭成员报告等多种脚法支集病史资料.推荐的病史支集历程(1-7为需要评估名目，8为修议评估名目)如下：(1)通过系统回瞅粗确是可存留神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统战内分泌系统等徐病，还要排查是可存留其余百般典型的躯体徐病.如皮肤瘙痒战缓性痛痛等；(2)通干涉诊粗确患者是可存留心境障碍、焦慢障碍、影象障碍，以及其余粗神障碍；(3)回瞅药物大概物量应用史，特天是抗抑郁药、中枢镇静性药物、镇痛药、镇定药、茶碱类药、类固醇以及酒粗等粗神活性物量滥用史；(4)回瞅往日2～4周内总体睡眠情景，包罗进睡潜伏期(上床启初睡眠到进睡的时间)，睡眠中觉醉次数、持绝时间战总睡眠时间.需要注意正在询问上述参数时应与用仄稳预计值，不宜将单夜的睡眠情景战感受动做诊疗依据；(5)举止睡眠品量评估，可借帮于匹兹堡睡眠品量指数(PittsburghSleep Quality Index，PSQI)问卷等量表具；(6)通干涉诊大概借帮于量表工具对付日间功能举止评估.排除其余益伤日间功能的徐病；(7)针对付日间思睡(daytime sleepiness)患者举止Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness scale，ESS)评估，分离问诊筛查睡眠呼吸混治及其余睡眠障碍；(8)如有大概，正在尾次系统评估前最佳由患者战家人协帮完毕为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，预计睡眠潜伏期，记录夜间觉醉次数以及屡屡觉醉的时间，记录从上床启初到起床之间的总卧床时间，根据早朝觉醉时间预计本量睡眠时间．预计睡眠效用(即本量睡眠时间/卧床时间*100％)，记录夜间非常十分症状(非常十分呼吸、止为战疏通等)，日间粗力与社会功能受效用的程度，午戚情况，日间用药情况战自我感受.2．量表测评：包罗自评与他评得眠相闭测评量表：(1)ESs；(2)得眠宽沉程度指数(Insomnia Seventy Index．ISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)状态特量焦慢问卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)；(6)疲倦宽沉程度量表(Fatigue Severity Scale)；(7)死计品量问卷(SF-36)；(8)睡眠疑奉战做风问卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes aboutSleep Questionnaire).3．客瞅评估：与健壮人相比，得眠患者由于神经情绪大概认知止为圆里的改变，对付睡眠情景的自我评估更简单出现偏偏好.需要时需采与客瞅评估脚法举止甄别.整夜多导睡眠图(polysomnogram，PSG)主要用于睡眠障碍的评估战鉴别诊疗.对付缓性得眠患者鉴别诊疗时不妨举止PSG评估.多次睡眠潜伏期考查(multiple sleep latency test，MSLT)用于收火性睡病战El问睡眠太过(EDS)等徐病的诊疗与鉴别诊疗.体动记录仪(actigraph)不妨正在无PSG监测条件时动做代替脚法评估患者夜间总睡眠时间战睡眠模式.神经功能影像教为得眠的诊疗战鉴别诊疗启拓崭新的范围，囿于设备下贵，正在临床考查中尚无法推广.(二)诊疗得眠的诊疗必须切合以下条件：1．存留以下症状之一：进睡艰易、睡眠保护障碍、早醉、睡眠品量下落大概凡是睡眠朝醉后无回复感(non-restorativesleep).2．正在有条件睡眠且环境切合睡眠的情况下仍旧出现上述症状.3．患者主诉起码下述1种与睡眠相闭的日间功能益伤：(1)疲倦大概齐身不适；(2)注意力、注意保护本收大概影象力减退；(3)教习、处事战(大概)社接本收下落；(4)情绪动摇大概易激惹；(5)日间思睡；(6)兴趣、粗力减退；(7)处事大概驾驶历程中过得倾背减少；(8)紧张、头痛、头晕，大概与睡眠缺得有闭的其余躯体症状；(9)对付睡眠太过闭注.四、得眠的治疗(一)总体目标尽大概粗确病果，达到以下脚法：(I)革新睡眠品量战(大概)减少灵验睡眠时间；(2)回复社会功能，普及患者的死计品量；(3)缩小大概与消与得眠相闭的躯体徐病大概与躯体徐病共病的危害；(4)预防药物搞预戴去的反里效力.(二)搞预办法得眠的搞预步伐主要包罗药物治疗战非药物治疗.对付于慢性得眠患者宜早期应用药物治疗.对付于亚慢性大概缓性得眠患者，无论是本收仍旧继收，正在应用药物治疗的共时应当辅帮以情绪止为治疗，纵然是那些已经少暂服用镇定催眠药物的得眠患者亦是如许.针对付得眠的灵验情绪止为治疗要收主假如认知止为治疗(cognitive behavioral therapyfor insomnia，CBT-I).暂时围内不妨进止情绪止为治疗的博业资材相对付匮累，具备那圆里等业天分认证的人员已几，简朴采与CBT-I也会里临逆从性问题，所以药物搞预仍旧吞噬得眠治疗的主宰职位.除情绪止为治疗除中的其余非药物治疗，如饮食疗法、芳香疗法、推拿、逆势疗法、光照疗法等，均缺累令人疑服的大样本对付照钻研.保守中医教治疗得眠的履历少暂，然而囿于特殊的个体化医教模式，易以用新颖循证医教模式举止评估.应强调睡眠健壮培养的要害性，即正在修坐良佳睡眠卫死习惯的前提上，启展情绪止为治疗、药物治疗战保守医教治疗.(三)得眠的药物治疗纵然具备催眠效用的药物种类繁琐，然而其中大普遍药物的主要用途本去不是治疗得眠.暂时临床治疗得眠的药物主要包罗苯二氮革类受体激动剂(benzodiazepine receptoragonists，BZRAs)、褪黑素受体激动刺战具备催眠效验的抗抑郁药物.抗组胺药物(如苯海推明)、褪黑素以及缬草提与物虽然具备催眠效用，然而是现有的临床钻研凭证有限，不宜动做得眠惯例用药.酒粗(乙醇)不克不迭用于治疗得眠.1．BZRAs：分为保守的苯二氮革类药物(benzodiazepinedrugs，BZDs)战新式非苯二氮革类药物(nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs).BZDs于20世纪60年代启初使用.可非采用性激动Y氨基丁酸受体A(GABA A)上分歧的a亚基，具备镇定、抗焦慢、肌紧战抗惊厥效用.20世纪80年代启初，以唑吡坦(zolpidem)为代表的non-BZDs先后应用于得眠的临床治疗.由于它们对付GABA A上的al亚基更具采用性，主要收挥催眠效用.(1)BZDs：种类较多，如艾司唑仑(estazolam)、氟西泮(flurazepam)、夸二泮(qllllzepam)、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮革(ehlordiazepoxide)、天西泮(diazepam)、劳推二泮(lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam)，前5种药物获好国FDA担当用于得眠的治疗.需要注意，正在海内三唑仑属一类粗神药品管造，不推荐用于得眠的治疗.其余所列BZDs均纳进二类粗神药品管造.那些BZDs不妨支缩得眠者的睡眠潜伏期、减少总睡眠时间，不良反应包罗日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等.老年患者应用时尤须注意药物的肌紧效用战跌倒危害.使用中短效BZDs治疗得眠时有大概引起反跳性得眠.持绝使用BZDs后，正在停药时大概会出现戒断症状.对付于有物量滥用史的得眠患者需要思量到潜正在的药物滥用危害.BZDs禁用于妊娠大概泌乳期的妇女、肝肾功能益伤者、阻塞性睡眠呼吸暂停概括征患者以及沉度通气功能缺益者.(2)non-BZDs：包罗唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem—CR)、佐匹克隆(zopiclone)、左佐匹克隆(eszopiclone)战扎去普隆(zaleplon)，具备与BZDs类似的催眠疗效.由于non-BZDs半衰期短.次日残存效力被最大程度天落矮，普遍不爆收心间困倦，爆收药物依好的危害较保守BZDs矮.治疗得眠仄安、灵验，少暂使用无隐著药物不良反应，然而有大概会正在突然停药后爆收一过性的得眠反弹.部分BZRAs药物仄安性评估睹表l.2．褪黑素战褪黑素受体激动剂：褪黑素介进安排睡眠-觉醉周期，不妨革新时好变更引起的症状、睡眠时相延缓概括征战昼夜节律得蒯性睡眠障碍，然而由于临床应用尚无普遍性论断.故不修议将褪黑素动做催眠药物去使用.褪黑素受体激动剂包罗雷好我通(ramelteon)、特斯好我通(Ⅲ期临床中，tasimelteon)、阿戈好推汀(agomelatine)等.雷好我通是暂时临床使用的褪黑素受体MTl战MT2激动剂，可支缩睡眠潜伏期、普及睡眠效用、减少总睡眠时间，可用于治疗以进睡斟易为主诉的得眠以及昼夜节律仄衡性睡眠障碍.别的，雷好我通对付于合并睡眠呼吸障碍的得眠患者仄安灵验.由于不药物依好性，也不会爆收戒断症状，故已获准少暂治疗得眠.阿戈好推汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，果此具备抗抑郁战催眠单沉效用，不妨革新抑郁障碍相闭的得眠，支缩睡眠潜伏期.减少睡眠连绝性.与BZDs药物分歧，褪黑素受体激动剂不妨动做不克不迭耐受前述催眠药物患者以及已经爆收药物依好患者的代替治疗.3．抗抑郁药物：部分抗抑郁药具备催眠镇定效用，正在得眠伴伴抑郁、焦慢心境时应用较为灵验.(1)三环类抗抑郁药物：阿米替林不妨支缩睡眠潜伏期、缩小睡眠中觉醉、减少睡眠时间、普及睡眠效用，然而其共时缩小缓波睡眠，分歧程度缩小REM睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能效用引起的心搞、心率加快、排尿艰易等.果此，不动做得眠的尾选药物.小剂量的多塞仄(3-6 mg/d)果有博一性抗组胺体造不妨革新成年战老年缓性得眠患者的睡眠情景.具备临床耐受性良佳.无戒断效力的特性，连年去海中已动做得眠治疗的推荐药物之一.(2)采用性5-羟色胺再摄与压造刺(SSRIs)：虽无粗确催眠效用，然而不妨通过治疗抑郁战焦慢障碍而革新得眠症状.部分SSRIs延少睡眠潜伏期，减少睡眠中的觉醉，缩小睡眠时间战睡眠效用，缩小缓波睡眠，大概减少周期性肢体疏通战NREM睡眠期的眼活动.某些患者正在服用时以至大概加沉其得眠症状，果此，普遍修议SSRIs正在黑日服用.(3)5-羟色胺战去甲肾上腺素再摄与压造剂(SNRIs)：包罗文推法新战度洛丙汀.果可治疗抑郁战焦慢状态而革新得眠.缺累之处险些与SSRIs相共.(4)其余抗抑郁药物：小剂量米氮仄(15-30 mg/d)能缓解得眠症状；小剂量直唑酮(25-100 mg/d)具备镇定效验，不妨用于治疗得眠战催眠药物停药后的得眠反弹.(5)抗抑郁药物与BZRAs共同应用：缓性得眠常与抑郁症状共时存留，正在应用抗抑郁药物治疗的启初阶段，共时共同使用短效BZRAs有益于尽量革新得眠症状，普及患者逆从性.比圆，唑吡坦战部分SSRIs(帕罗西汀等)联用不妨赶快缓解得眠症状，普及死计品量，共时协共革新抑郁战焦慢症状.时常使用得眠治疗药物的用法用量战主要切合证拜睹表2.4．药物治疗的简直修议：药物治疗的闭键正在于掌控获益与危害的仄稳.正在采用搞预药物时需要思量症状的针对付性、既往用药反应、患者普遍情景、目前用药的相互效用、药物不良反应以及现患的其余徐病.正在按照治疗准则的共时还需兼瞅个体化准则.(1)给药办法：BZRAs普遍正在夜间睡前给药，每早服用1次，称之为药物连绝治疗.对付于缓性得眠患者，从仄安角度战服药的逆从性圆里思量.提议non-BZDs药物间歇治疗，即每周采用数早服药而不是连绝每早用药.间歇治疗简直隔断的频次尚无定论，推荐间歇给药的频次为每周3—5次.至于简直哪一早给药更符合，应由患者根据睡眠需要“按需”服用(Ⅱ级推荐).“按需”的简直计划可参照如下尺度：①预期进睡艰易时：于上床睡眠前5～10 min服用；②根据夜间睡眠的需要：于上床后30 min仍不克不迭人睡时服用；③夜间醉去无法再次进睡，且距预期起床时间大于5 h，不妨服用(仅切合使用短半衰期药物)；④根据黑日活动的需要(次日有要害处事大概工做时)，于睡前服用.具备催眠效用的抗抑郁药物战褪黑素受体激动剂于睡前服用.由于药理教体造分歧，抗抑郁剂普遍不采与间歇给药大概按需用药的办法.褪黑素受体激动剂是可不妨间歇给药大概按需服用有待进一步钻研.(2)疗程：得眠的药物治疗时程不粗确确定，应根据患者情况安排剂量战保护时间.小于4周的药物搞预可采用连绝治疗，超出4周的药物搞预需沉新评估，需要时变动搞预规划大概者根据患者睡眠革新情景适时采与间歇治疗(Ⅱ级推荐).(3)变动药物：换药指征包罗①推荐的治疗剂量无效；②爆收耐受性；③不良反应宽沉；④与治疗其余徐病的药物有相互效用；⑤使用超出6个月；⑥下危人群(有成瘾史的患者).换药的采用拜睹序贯治疗规划.(4)末止治疗：当患者感觉不妨自我统造睡眠时，可思量渐渐停药.如得眠与其余徐病(如抑郁障碍等)大概死计事变相闭，当病果去除后，也应试虑停用镇定催眠药物.推荐的停药准则：①预防突然末止药物治疗，缩小得眠反弹(Ⅱ级推荐)；②停药应逐步减停，偶我需要数周至数月，如正在停药历程中出现宽沉大概持绝的粗神症状，应付于患者举止沉新评估(Ⅱ级推荐)；③时常使用的减量要收为逐步缩小夜间用药量战(大概)变动连绝治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐).(5)药物治疗无效时的处理：部分得眠患者对付药物治疗反应有限，大概者是仅能赢得一过性睡眠革新.别的，一些得眠患者共时罹患多种徐病，多种药物共时应用存留药物接互反应，搞扰治疗效验.当典型的药物治疗无法赢得谦意效验时，推荐将认知止为搞预动做增加大概代替的治疗脚法(I级推荐).(6)推荐的得眠药物治疗战术(⑤-⑧可视为序贯规划)：①得眠继收于大概伴收于其余徐病时，应共时治疗本收大概伴收徐病；②药物治疗的共时应当帮闲患者修坐健壮的睡眠习惯；③药物治疗启初后应监测并评估患者的治疗反应.少暂、易治性得眠应正在博科医死指挥下用药；④如具备条件，应正在药物搞预的共时举止认知止为治疗(I 级推荐)；⑤本收性得眠尾选短效BZRAs，如唑吡坦、佐旺克隆、左佐匹克隆战扎去普隆(Ⅱ级推荐)；⑥如尾选药物无效大概无法逆从，调换为另一种短，中效的BZRAs大概者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；⑦增加具备镇定效用的抗抑郁药物(如多寨仄、直唑酮、米氮仄大概帕罗西汀等)，更加适用于伴伴焦慢战抑郁症状的得眠患者(Ⅱ级推荐)；⑧BZRAs大概褪黑素受体激动剂不妨与抗抑郁剂共同应用(Ⅱ级推荐)；⑨老年患者推荐应用non-BzD8药物大概褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；④抗组胺药物、抗过敏药物以及其余辅帮睡眠的非处圆药不宜用于缓性得眠的治疗；⑩对付于少暂应用镇定催眠药物的缓性得眠患者，不提议药物连绝治疗，修议采与间歇治疗大概按需治疗的服药办法(睹下文)，共时修议每4周举止1次评估(Ⅲ级推荐).5．特殊典型得眠患者的药物治疗：(1)老年患者：老年得眠患者尾选非药物治疗脚法，如睡眠卫死培养，更加强调担当CBT-I(I级推荐).当针对付本收徐病的治疗不克不迭缓解得眠症状大概者无法逆从非药物治疗时，不妨思量药物治疗.老年得眠患者推荐使用non-BZDs大概褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐).必须使用BZDs药物时需审慎．若爆收共济仄衡、意识朦胧、反常疏通、幻觉、呼吸压造时需坐时停药并妥擅处理，共时需注意服用BZDs引起的肌张力落矮有大概爆收跌倒等不料伤害.老年患者的药物治疗剂量应从最小灵验剂量启初，近期应用大概采与间歇疗法，不主张大剂量给药，用药历程中需稀切瞅察药物不良反应.(2)妊娠期及哺乳期患者：妊娠期妇女使用镇定催眠药物的仄安性缺累资料，由于唑吡坦正在动物真验中不致畸效用，需要时不妨近期服用(IV级推荐).哺乳期应用镇定催眠药物以及抗抑郁剂需审慎，预防药物通过乳汁效用婴女，推荐采与非药物搞预脚法治疗得眠(I级推荐).(3)围绝经期战绝经期患者：对付于周绝经期战绝经期的得眠妇女，应最先鉴别战处理此年龄组中效用睡眠的罕睹徐病，如抑郁障碍、焦慢障碍战睡眠呼吸暂停概括征等，依据症状战激素火仄赋予需要的激素代替治疗，此部分患者的得眠症状处理与一般成人相共.(4)伴随呼吸系统徐病患者：BZDs由于其呼吸压造等不良反应，缓性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停矮通气概括征患者中慎用.Non-BZDs受体采用性强，次朝残存效用爆收率矮，使用唑吡坦战佐匹克隆治疗宁静期的沉、中兴COPD的得眠患者尚已创造有呼吸功能不亟反应的报导，然而扎去普隆对付伴呼吸系统徐病得眠患者的疗效尚已决定.老年睡眠呼吸暂停患者不妨得眠为主诉，搀杂性睡眠呼吸混治(complex sleep apnea)者删加，单用唑吡坦等短效促眠药物不妨缩小中枢性睡眠呼吸暂停的爆收，正在无创呼吸机治疗的共时应用可普及适合性，缩小诱收阻塞型睡眠呼吸暂停的大概.对付下碳酸血症明隐的COPD慢性加蕈期、节造性通气功能障碍得代偿期的患者禁用BZDs，需要时可正在板滞通气支援(有创大概无创)的共时应用并稀切监护.褪黑素受体激动剂雷好我通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并得眠的患者，然而需要进一步的钻研.(5)共病粗神障碍患者：粗神障碍患者中常存留得眠症状，该当由粗神科执业医师按博科准则治疗战统造本收病，共时治疗得眠症状.抑郁障碍常与得眠共病，不可孤坐治疗免得加进恶性循环的逆境，推荐的推拢治疗要收包罗：①CBT-I治疗得眠的共时应东西备催眠效用的抗抑郁刺(如多塞仄、阿米替林、米氮仄大概帕罗西汀等)；②抗抑郁剂(单药大概推拢)加镇定催眠药物(如non-BZDs药物大概褪黑素受体激动剂)( III级推荐).需要注意抗抑郁药物战催眠药物的使用有大概加沉睡眠呼吸暂停概括征战周期性腿动.焦慢障碍患者存留得眠时，以抗焦慢药物为主，需要时正在睡前加用镇定催眠药物.粗神团结症患者存留得眠时，应采用抗粗神病药物治疗为主，需要情况下可辅以镇定催眠药物治疗得眠.(四)得眠的情绪止为治疗情绪止为治疗的真量是改变患者的疑奉系统.收挥其自我效能，从而革新得眠症状.要完毕那一目标.时常需要博业医师的介进.情绪止为治疗对付于成人本收性得眠战继收性得眠具备良佳效验.常常包罗睡眠卫死培养、刺激统造疗法、睡眠节造疗法、认知治疗战紧张疗法.那些要收大概独力、大概推拢用于成人本收性大概继收性得眠的治疗.1．睡眠卫死培养：大部分得眠患者存留不良睡眠习惯．益伤仄常的睡眠模式，产死对付睡眠的过得观念，从而引导得眠.睡眠卫死培养主假如帮闲得眠患者认识不良睡眠习惯正在得眠的爆收与死少中的要害效用，分解觅找产死不良睡眠习惯的本果，修坐良佳的睡眠习惯.普遍去道，睡眠卫死培养需要与其余情绪止为治疗要收共时举止.不推荐将睡眠卫死培养动做孤坐的搞预办法举止.睡眠卫死培养的真量包罗：(1)睡前数小时(普遍下午4面以去)预防使用镇静性物量(咖啡、浓茶大概吸烟等)；(2)睡前不要饮酒，酒粗可搞扰睡眠；(3)逆序的体育锻炼，然而睡前应预防剧烈疏通；(4)睡前不要大吃大喝大概进食阻挡易消化的食物；(5)睡前起码1 h内不搞简单引起镇静的脑力处事大概瞅瞅简单引起镇静的书籍籍战影视节目；(6)卧室环境应宁静、恬静，光芒及温度相宜；(7)脆持逆序的做息时间.2．紧张疗法：应激、紧张战焦慢是诱收得眠的罕睹果素.搁紧治疗不妨缓解上述果素戴去的不良效力，果此是治疗得眠最时常使用的非药物疗法.其脚法是落矮卧床时的警觉性及缩小夜间觉醉.缩小觉醉战促进夜问睡眠的本收锻炼包罗渐进性肌肉搁紧、指挥性设念战背式呼吸锻炼.患者计划举止紧张锻炼后应脆持每天锻炼2—3次，环境央供整净、宁静，初期应正在博业人员指挥下举止.紧张疗法可动做独力的搞预步伐用于得眠治疗(I级推荐).3．刺激统造疗法：刺激统造疗法是一套革新睡眠环境与睡眠倾背(睡意)之间相互效用的止为搞预步伐，回复卧床动做诱导睡眠旗号的功能.使患者易于进睡.沉修睡眠．觉醉死物节律.刺激统造疗法可动做独力的搞预步伐应用(I级推荐).简直真量：(1)惟有正在有睡意时才上床；(2)如果卧床20。

中国成人失眠诊断与治疗指南作者：中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。

长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。

2002年全球10个国家失眠流行病学研究（同卷调查）结果显示45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。

为了规范失眠治疗药物的临床应用，失眠诊疗共识专家组于2004年起草了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识，历经多次修订，于2006年正式发表。

该共识对于规范失眠的临床诊治已经发挥重要指导作用。

2010年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家，按照循证医学原则，参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料，结合我国国情，经多次讨论形成中国成人失眠诊断与治疗指南，旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。

在临床实践过程中，医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理。

一、治疗方案推荐强度的划分标准本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料，兼顾周内现有条件下的临床可操作性，对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多有面因素，经专家讨论达成共识进行推荐。

推荐的强度分为4级（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级推荐：基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据，若无禁忌可直接用于临床实践；Ⅱ级推荐：基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识，适应证充分时可应用；Ⅲ级推荐：基于循证医学3级证据或专家共识，可在与患者讨论后采用；Ⅳ级推荐：可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险，不用于无适应证的患者。

二、失眠的定义与分类失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。

失眠表现为人睡困难（入睡时间超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6h），同时伴有日间功能障碍。

失眠根据病程分为：急性失眠（病程＜1个月）；亚急性失眠（病程≥1个月，＜6个月）和慢性失眠（病程≥6个月）。

神经指南：中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）失眠是最为常见的睡眠问题之一。

流行病学研究显示，中国有45.4％的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。

长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。

严重的睡眠缺失将降低患者的工作效率和警觉水平，甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失。

为规范国内失眠的诊断和治疗，相关领域的专家于2006年形成了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》，进而于2012年在循证医学框架内经过广泛讨论推出《中国成人失眠诊断与治疗指南》。

该指南为临床医师提供了更加全面、规范，更具有操作性的成人失眠诊疗方案。

近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。

本修订版由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家组，结合国内失眠诊疗实践的现状，经广泛讨论后形成。

修订说明和适用范围专家组参考国际失眠相关指南和临床实践标准，回顾2012年1月至2017年8月新发表的文献资料，结合前版指南使用经验和当前具体国情，依照循证医学证据提出失眠的诊断和治疗推荐意见。

作为2012版指南的替代更新版本，本指南主要的变化包括：（1）更新了失眠分类和诊断标准；（2）新增临床评估相关推荐意见；（3）针对不同类型的患者提出具体的干预推荐意见；（4）根据新的证据更新和修订部分治疗推荐意见。

本指南适用于所有的临床医师，旨在提供易于临床操作且符合国情的中国成人失眠诊疗规范。

指南是针对临床特定问题进行广泛医疗实践后的总结，即使是较低级别的推荐，所涉及的临床实践仍强于单一的个人经验，理应成为临床实践的重要指导。

医师参照本指南时应结合患者具体病情，评估潜在风险，实施个体化的精准医学诊疗。

推荐等级的划分标准本指南参考牛津循证医学中心证据等级划分方法，对所获取的资料进行评估，确定证据等级，兼顾国内现有条件下的临床可操作性，经专家讨论给出相应的推荐意见。

失眠症中医临床实践指南一、本文概述失眠症，即睡眠障碍，是一种常见的身心疾病，表现为入睡困难、睡眠浅、易醒或早醒等症状，严重影响了患者的日常生活和工作效率。

中医临床实践在失眠症的治疗中积累了丰富的经验和独特的理论，形成了一套完整的诊疗体系。

本文旨在总结失眠症的中医临床实践，为临床医生和患者提供一份实用的参考指南。

本文将首先介绍失眠症的中医病因病机，包括脏腑功能失调、气血不和、阴阳失衡等方面。

接着，将详细阐述中医临床实践中常用的诊断方法，如望闻问切四诊合参，以及辨证论治的原则。

在此基础上，本文将重点介绍中医治疗失眠症的具体方法，包括中药内服、针灸、推拿等非药物疗法，以及生活调护和情志调摄等综合性干预措施。

通过本文的阅读，读者可以全面了解失眠症的中医临床实践，掌握失眠症的中医诊疗思路和方法，为患者提供更为精准和个性化的治疗方案。

本文也希望能为中医临床医生和研究者提供有益的参考，推动中医在失眠症治疗领域的进一步发展。

二、中医诊断与鉴别诊断失眠症在中医理论中被称为“不寐”“目不瞑”等，其病因多涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，与情志失调、饮食不节、劳逸失度、久病体虚等因素密切相关。

中医诊断失眠症，注重四诊合参，即望、闻、问、切四诊并用，综合分析病情。

望诊方面，医者通过观察患者的神、色、形、态等外在表现，以判断其内在病变。

如患者面色无华，神疲乏力，可能提示气血亏虚；面色潮红，烦躁不安，可能提示阴虚火旺。

闻诊方面，医者通过听患者声音、嗅其气味来判断病情。

如患者声音低微，言语无力，可能提示气虚；声音高亢，口臭便秘，可能提示胃热炽盛。

问诊方面，医者通过详细询问患者的病史、症状等，以获取更多关于病情的信息。

如询问患者入睡困难、多梦易醒、醒后难以入睡等典型失眠症状，以及是否有心悸、健忘、头晕、耳鸣等其他伴随症状。

切诊方面，医者通过切按患者的脉搏，以感受其脉象的变化，从而判断脏腑气血的盛衰和病邪的性质。

如脉象细数，可能提示阴虚火旺；脉象沉迟，可能提示阳气不足。

中国失眠症诊疗和治疗指南失眠是常有的睡眠问题，在成人中吻合失眠症诊疗标准者在 10％ -15％，且呈慢性化病程，近多数严重失眠可连续10 年以上。

失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至引起交通事故等不测而危及个人及公共安全，对个体和社会都组成严重的负担。

国内外睡眠医学专家曾公布多项与失眠相关的诊疗指南，但时间上相对迂腐，且多数仅针对成人，未能较好地涵盖儿童、老年人和孕产期妇女等特殊人群，同时较少关注中医药和物理治疗等相关内容。

为此，2015 年 10 月，中国睡眠研究会在北京召开会议，邀请来自国内多家大型三甲医院、涵盖与睡眠医学相关的多个科室（包括精神科、心理科、神经内科、呼吸科、儿科、中医科等）的睡眠医学专家成立指南拟定专家委员会，以编制合适国情的失眠症诊疗和治疗指南。

专家组经过频频和充足论证，结合现有的临床经验和国内外最新研究成就，特别是循证医学方面的凭据，历时 1 年时间，完成了指南的撰写。

本指南旨在为临床医师、护理人员、药剂师和心理学家，特别是睡眠医学相关从业人员供应规范化的失眠诊疗框架。

第一部分指南拟定原则和方法一、循证依照本指南参照2008年美国睡眠医学会（ AASM ）《成人慢性失眠评估和管理的临床指南》（以下简称AASM 指南），并检索国内外的主要电子数据库（ 1999 年 7 月至 2015 年 9 月）以获得相关文件。

电子数据库包括 Pubmed、 EMBASE 、Cochrane Library 、万方数据库和，检索词为“失眠” 及与失眠相关的评估、检测和治疗等内容的重点词。

二、介绍等级本指南采用了与AASM 指南相同的文件凭据级别以及介绍等级即“标准（Standard）”、“指南（ Guideline ）”和“临床建议（Option ）”。

睡眠阻挡国际分类第三版（ICSD-3 ）的失眠症定义、诊疗标准和流行病学等资料也作为“标准”来介绍。

指南的一些重要内容在既往文件中可能找不到依据，或现有文件的结论相互之间存在矛盾，需要进行基于“专家共识”的介绍。

失眠障碍中西医结合诊疗指南1 范围本文件给出了失眠障碍的术语和定义，规范了失眠障碍中西医结合诊疗的评估、诊断、中医辨证分型、治疗以及日常调护等内容。

本文件适用于各级医疗卫生机构脑病科、神经科、中医科、精神心理科、睡眠医学科（中心）、心血管科、老年病科、妇产科等相关科室的医护人员使用。

2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。

其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T16751.2-2020 中医临床诊疗术语·疾病部分（2020修订版）ZY/T001.1-94 中医内科病证诊断疗效标准3 术语和定义规范性引用文件中界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1 睡眠-觉醒障碍 Sleep-wake disorders同“睡眠障碍”，其核心特征是个体通常以不满意睡眠质量、周期和数量为主诉就诊，并导致日间痛苦和功能受损，包括失眠障碍、过度嗜睡障碍、睡眠相关呼吸障碍、睡眠-觉醒昼夜节律紊乱、睡眠相关运动障碍、异态睡眠[5,6]。

3.2 失眠障碍 Insomnia disorders属“睡眠-觉醒障碍”范畴，指尽管有充足的睡眠机会和环境，但在睡眠开始、持续时间、巩固或质量方面持续存在困难，并导致某种形式的日间损害。

日间症状通常包括疲劳、情绪低落或易怒、全身不适和认知障碍。

在没有日间损害的情况下报告睡眠相关症状的个体不被视为失眠障碍[5,6]。

3.3 不寐 Insomnia disorders以经常不能获得正常睡眠，或不易入睡，睡眠短浅易醒，甚则彻夜不眠，白天困乏，精力不济，可伴见头晕、耳鸣，健忘等为特征的神志病[7]。

4 评估和诊断4.1 评估内容充分及准确的评估是临床诊断和合理治疗的基础，临床接诊时应从主诉、睡前状况、睡眠-觉醒节律、夜间症状、日间活动和功能、其他病史、体格检查、实验室检查、精神检查以及家族史进行信息采集，还可借助主观测评工具，包括睡眠日记、睡眠相关量表如匹茨堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表、睡眠障碍评定（Sleep Dysfunction Rating Scale，SDRS）量表、失眠严重程度指数（The insomnia severity index，ISI）量表等，对睡眠状况及其严重程度进行评估，或通过客观测评工具，如多导睡眠图（Polysomnography，PSG）、多次睡眠潜伏期实验（mul t iple sleep latency test，MSLT）进行辅助诊断。

中国成人失眠诊断与医治指南之杨若古兰创作失眠是临床最为罕见的睡眠妨碍类型.持久失眠对于正常生活和工作会发生严重负面影响，甚至会导致恶性不测事故的发生.2002年全球10个国家失眠流行病学研讨结果显示45.4％的中国人在过去1个月中曾历过分歧程度失眠悼.一、医治方案推荐强度的划分尺度本指南对医治方案进行推荐时次要参考已有的循证医学材料，兼顾周内现有条件下的临床可操纵性，对于国内经常使用但未通过无效循证医学模式验证的医治方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面身分，经专家讨论达成共识进行推荐.推荐的强度分为4级(I级最强，Ⅳ级最弱)：I级推荐：基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据，若无禁忌可直接用于临床实践；Ⅱ级推荐：基于循证医学2级证据或高度分歧的专家共识，适应证充分时可利用；III级推荐：基于循证医学3级证据或专家共识，可在与患者讨论后采取；IV级推荐：可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险，不必于无适应证的患者.二、失眠的定义与分类失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种客观体验.失眠表示为入睡困难(入睡时间超出30 min)、睡眠保持妨碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量降低和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴随日间功能妨碍.失眠根据病程分为：急性失眠(病程<1个月)；亚急性失眠(病程≥1个月，<6个月)和慢性失眠(病程>6个月).失眠按病因划分为原发性和继发性两类.原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能惹起失眠的病因后仍遗留失眠症状，次要包含心思生理性失眠、特发性失眠和客观性失眠3品种型.原发性失眠的诊断缺乏特异性目标，主如果一种排除性诊断.当可能惹起失眠的病因被排除或治愈当前，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠.继发性失眠包含因为躯体疾病、精神妨碍、药物滥用等惹起的失眠，和与睡眠呼吸杂乱、睡眠活动妨碍等相干的失眠.失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念，用以描述那些同时陪伴其他疾病的失眠.三、失眠的临床评估和诊断(一)临床评估1．病史收集：临床医师需细心扣问病史，包含具体的睡眠情况、用药史和可能存在的物资依附情况，进行体格检查和精神心思形态评估.睡眠情况材料获取的具体内容包含失眠表示方式、作息规律、与睡眠相干的症状和失眠对日间功能的影响等.可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试和家庭成员陈述等多种手段收集病史材料.推荐的病史收集过程(1-7为须要评估项目，8为建议评估项目)如下：(1)通过零碎回顾明确是否存在神经零碎、血汗管零碎、呼吸零碎、消化零碎和内分泌零碎等疾病，还要排查是否存在其他各品种型的躯体疾病.如皮肤瘙痒和慢性疼痛等；(2)通过问诊明确患者是否存在心情妨碍、焦虑妨碍、记忆妨碍，和其他精神妨碍；(3)回顾药物或物资利用史，特别是抗抑郁药、中枢高兴性药物、镇痛药、沉着药、茶碱类药、类固醇和酒精等精神活性物资滥用史；(4)回顾过去2～4周内整体睡眠情况，包含入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时间)，睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间.须要留意在扣问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠情况和体验作为诊断根据；(5)进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数(PittsburghSleep Quality Index，PSQI)问卷等量表具；(6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估.排除其他损害日间功能的疾病；(7)针对日间思睡(daytime sleepiness)患者进行Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness scale，ESS)评估，结合问诊筛查睡眠呼吸杂乱及其他睡眠妨碍；(8)如有可能，在首次零碎评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数和每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据凌晨觉醒时间估计实际睡眠时间．计算睡眠效力(即实际睡眠时间/卧床时间*100％)，记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和活动等)，日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况，日间用药情况和自我体验.2．量表测评：包含自评与他评失眠相干测评量表：(1)ESs；(2)失眠严重程度指数(Insomnia Seventy Index．ISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)形态特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)；(6)疲劳严重程度量表(Fatigue Severity Scale)；(7)生活质量问卷(SF-36)；(8)睡眠信心和态度问卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes aboutSleep Questionnaire).3．客观评估：与健康人比拟，失眠患者因为神经心思或认知行为方面的改变，对睡眠情况的自我评估更容易出现偏差.须要时需采纳客观评估手段进行鉴别.整夜多导睡眠图(polysomnogram，PSG)次要用于睡眠妨碍的评估和鉴别诊断.对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估.多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)用于发作性睡病和El问睡眠过度(EDS)等疾病的诊断与鉴别诊断.体动记录仪(actigraph)可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式.神经功能影象学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓簇新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚没法推广.(二)诊断失眠的诊断必须符合以下条件：1．存在以下症状之一：入睡困难、睡眠保持妨碍、早醒、睡眠质量降低或日常睡眠晨醒后无恢复感(non-restorativesleep).2．在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状.3．患者主诉至多下述1种与睡眠相干的日间功能损害：(1)疲劳或全身不适；(2)留意力、留意保持能力或记忆力减退；(3)进修、工作和(或)社交能力降低；(4)情绪动摇或易激惹；(5)日间思睡；(6)爱好、精力减退；(7)工作或驾驶过程中错误倾向添加；(8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；(9)对睡眠过度关注.四、失眠的医治(一)整体目标尽可能明确病因，达到以下目的：(I)改善睡眠质量和(或)添加无效睡眠时间；(2)恢复社会功能，提高患者的生活质量；(3)减少或清除与失眠相干的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险；(4)防止药物干预带来的负面效应.(二)干预方式失眠的干预措施次要包含药物医治和非药物医治.对于急性失眠患者宜初期利用药物医治.对于亚急性或慢性失眠患者，不管是原发还是继发，在利用药物医治的同时该当辅助以心思行为医治，即使是那些曾经持久服用沉着催眠药物的失眠患者亦是如此.针对失眠的无效心思行为医治方法主如果认知行为医治(cognitive behavioral therapyfor insomnia，CBT-I).目前围内能够从事心思行为医治的专业资本绝对匮乏，具有这方面等业天资认证的人员不多，单纯采取CBT-I也会面临允从性成绩，所以药物干预仍然占领失眠医治的主导地位.除心思行为医治以外的其他非药物医治，如饮食疗法、芳喷鼻疗法、推拿、顺势疗法、光照疗法等，均缺乏令人服气的大样本对照研讨.传统西医学医治失眠的历史悠长，但囿于特殊的个体化医学模式，难以用古代循证医学模式进行评估.应强调睡眠健康教育的次要性，即在建立良好睡眠卫生习气的基础上，开展心思行为医治、药物医治和传统医学医治.(三)失眠的药物医治尽管具有催眠感化的药物品种繁多，但其中大多数药物的次要用处其实不是医治失眠.目前临床医治失眠的药物次要包含苯二氮革类受体激动剂(benzodiazepine receptoragonists，BZRAs)、褪黑素受体激动刺和具有催眠后果的抗抑郁药物.抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素和缬草提取物虽然具有催眠感化，但是现有的临床研讨证据无限，不宜作为失眠惯例用药.酒精(乙醇)不克不及用于医治失眠.1．BZRAs：分为传统的苯二氮革类药物(benzodiazepinedrugs，BZDs)和新型非苯二氮革类药物(nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs).BZDs于20世纪60年代开始使用.可非选择性激动Y氨基丁酸受体A(GABA A)上分歧的a亚基，具有沉着、抗焦虑、肌松和抗惊厥感化.20世纪80年代开始，以唑吡坦(zolpidem)为代表的non-BZDs前后利用于失眠的临床医治.因为它们对GABA A上的al亚基更具选择性，次要发挥催眠感化.(1)BZDs：品种较多，如艾司唑仑(estazolam)、氟西泮(flurazepam)、夸两泮(qllllzepam)、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮革(ehlordiazepoxide)、地西泮(diazepam)、劳拉两泮(lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam)，前5种药物获美国FDA批准用于失眠的医治.须要留意，在国内三唑仑属一类精神药品管理，不推荐用于失眠的医治.其他所列BZDs均纳入二类精神药品管理.这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、添加总睡眠时间，不良反应包含日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等.老年患者利用时尤须留意药物的肌松感化和跌倒风险.使用中短效BZDs医治失眠时有可能惹起反跳性失眠.持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状.对于有物资滥用史的失眠患者须要考虑到潜在的药物滥用风险.BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、梗阻性睡眠呼吸暂停综合征患者和重度通气功能缺损者.(2)non-BZDs：包含唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem—CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆(zaleplon)，具有与BZDs类似的催眠疗效.因为non-BZDs 半衰期短.次日残存效应被最大程度地降低，普通不发生口间困倦，发生药物依附的风险较传统BZDs低.医治失眠平安、无效，持久使用无明显药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹.部分BZRAs药物平安性评估见表l.2．褪黑素和褪黑素受体激动剂：褪黑素介入调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变更惹起的症状、睡眠时相延迟综合征和日夜节律失蒯性睡眠妨碍，但因为临床利用尚无分歧性结论.故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用.褪黑素受体激动剂包含雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(Ⅲ期临床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatine)等.雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MTl和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效力、添加总睡眠时间，可用于医治以入睡斟难为主诉的失眠和日夜节律失调性睡眠妨碍.此外，雷美尔通对于合并睡眠呼吸妨碍的失眠患者平安无效.因为没有药物依附性，也不会发生戒断症状，故已获准持久医治失眠.阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，是以具有抗抑郁和催眠双重感化，能够改善抑郁妨碍相干的失眠，缩短睡眠潜伏期.添加睡眠连续性.与BZDs 药物分歧，褪黑素受体激动剂可以作为不克不及耐受前述催眠药物患者和曾经发生药物依附患者的替代医治.3．抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有催眠沉着感化，在失眠陪伴抑郁、焦虑心情时利用较为无效.(1)三环类抗抑郁药物：阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、添加睡眠时间、提高睡眠效力，但其同时减少慢波睡眠，分歧程度减少REM睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能感化惹起的口干、心率加快、排尿困难等.是以，不作为失眠的首选药物.小剂量的多塞平(3-6 mg/d)因有专注性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠情况.具有临床耐受性良好.无戒断效应的特点，近年来国外已作为失眠医治的推荐药物之一.(2)选择性5-羟色胺再摄取按捺刺(SSRIs)：虽无明确催眠感化，但可以通过医治抑郁和焦虑妨碍而改善失眠症状.部分SSRIs耽误睡眠潜伏期，添加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效力，减少慢波睡眠，可能添加周期性肢体活动和NREM睡眠期的眼活动.某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，是以，普通建议SSRIs在白日服用.(3)5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取按捺剂(SNRIs)：包含文拉法新和度洛丙汀.因可医治抑郁和焦虑形态而改善失眠.缺乏的地方几乎与SSRIs不异.(4)其他抗抑郁药物：小剂量米氮平(15-30 mg/d)能缓解失眠症状；小剂量曲唑酮(25-100 mg/d)具有沉着后果，可以用于医治失眠和催眠药物停药后的失眠反弹.(5)抗抑郁药物与BZRAs联合利用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在利用抗抑郁药物医治的开始阶段，同时联合使用短效BZRAs无益于尽快改善失眠症状，提高患者允从性.例如，唑吡坦和部分SSRIs(帕罗西汀等)联用可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状.经常使用失眠医治药物的用法用量和次要适应证拜见表2.4．药物医治的具体建议：药物医治的关键在于掌控获益与风险的平衡.在选择干预药物时须要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者普通情况、当前用药的彼此感化、药物不良反应和现患的其他疾病.在遵守医治准绳的同时还需兼顾个体化准绳.(1)给药方式：BZRAs普通在夜间睡前给药，每晚服用1次，称之为药物连续医治.对于慢性失眠患者，从平安角度和服药的允从性方面考虑.提倡non-BZDs 药物间歇医治，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药.间歇医治具体间隔的频次尚无定论，推荐间歇给药的频率为每周3—5次.至于具体哪一晚给药更合适，应由患者根据睡眠需求“按需”服用(Ⅱ级推荐).“按需”的具体决策可参考如下尺度：①预期入睡困难时：于上床睡眠前5～10 min 服用；②根据夜间睡眠的需求：于上床后30 min仍不克不及人睡时服用；③夜间醒来没法再次入睡，且距预期起床时间大于5 h，可以服用(仅适合使用短半衰期药物)；④根据白日活动的需求(次日有次要工作或事务时)，于睡前服用.具有催眠感化的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用.因为药理学机制分歧，抗抑郁剂普通不采取间歇给药或按需用药的方式.褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待进一步研讨.(2)疗程：失眠的药物医治时程没有明确规定，应根据患者情况调整剂量和保持时间.小于4周的药物干预可选择连续医治，超出4周的药物干预需从头评估，须要时变动干预方案或者根据患者睡眠改善情况适时采取间歇医治(Ⅱ级推荐).(3)变动药物：换药指征包含①推荐的医治剂量无效；②发生耐受性；③不良反应严重；④与医治其他疾病的药物有彼此感化；⑤使用超出6个月；⑥高危人群(有成瘾史的患者).换药的选择拜见序贯医治方案.(4)终止医治：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐步停药.如失眠与其他疾病(如抑郁妨碍等)或生活事件相干，当病因去除后，也应考虑停用沉着催眠药物.推荐的停药准绳：①防止突然终止药物医治，减少失眠反弹(Ⅱ级推荐)；②停药应慢慢减停，有时须要数周至数月，如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行从头评估(Ⅱ级推荐)；③经常使用的减量方法为慢慢减少夜间用药量和(或)变动连续医治为间歇医治(Ⅲ级推荐).(5)药物医治无效时的处理：部分失眠患者对药物医治反应无限，或者是仅能获得一过性睡眠改善.此外，一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时利用存在药物交互反应，干扰医治后果.当规范的药物医治没法获得满意后果时，推荐将认知行为干预作为添加或替代的医治手段(I级推荐).(6)推荐的失眠药物医治计谋(⑤-⑧可视为序贯方案)：①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时医治原发或伴发疾病；②药物医治的同时该当帮忙患者建立健康的睡眠习气；③药物医治开始后应监测并评估患者的医治反应.持久、难治性失眠应在专科大夫指点下用药；④如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为医治(I级推荐)；⑤原发性失眠首选短效BZRAs，如唑吡坦、佐旺克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐)；⑥如首选药物无效或没法允从，更换为另一种短，中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；⑦添加具有沉着感化的抗抑郁药物(如多寨平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，特别适用于陪伴焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)；⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合利用(Ⅱ级推荐)；⑨老年患者推荐利用non-BzD8药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；④抗组胺药物、抗过敏药物和其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的医治；⑩对于持久利用沉着催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续医治，建议采取间歇医治或按需医治的服药方式(见下文)，同时建议每4周进行1次评估(Ⅲ级推荐).5．特殊类型失眠患者的药物医治：(1)老年患者：老年失眠患者首选非药物医治手段，如睡眠卫生教育，特别强调接受CBT-I(I级推荐).当针对原发疾病的医治不克不及缓解失眠症状或者没法允从非药物医治时，可以考虑药物医治.老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐).必须使用BZDs药物时需谨慎．若发生共济失调、认识模糊、反常活动、幻觉、呼吸按捺时需立即停药并妥当处理，同时需留意服用BZDs惹起的肌张力降低有可能发生跌倒等意内伤害.老年患者的药物医治剂量应从最小无效剂量开始，短期利用或采取间歇疗法，不主意大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应.(2)妊娠期及哺乳期患者：妊娠期妇女使用沉着催眠药物的平安性缺乏材料，因为唑吡坦在动物实验中没有致畸感化，须要时可以短期服用(IV级推荐).哺乳期利用沉着催眠药物和抗抑郁剂需谨慎，防止药物通过乳汁影响婴儿，推荐采取非药物干预手段医治失眠(I级推荐).(3)围绝经期和绝经期患者：对于周绝经期和绝经期的失眠妇女，应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的罕见疾病，如抑郁妨碍、焦虑妨碍和睡眠呼吸暂停综合征等，根据症状和激素水平给予须要的激素替代医治，此部分患者的失眠症状处理与普通成人不异.(4)伴随呼吸零碎疾病患者：BZDs因为其呼吸按捺等不良反应，慢性梗阻性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用.Non-BZDs受体选择性强，次晨残存感化发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆医治波动期的轻、中废COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不亟反应的报导，但扎来普隆对伴呼吸零碎疾病失眠患者的疗效尚未确定.老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉，复杂性睡眠呼吸杂乱(complex sleep apnea)者增多，单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，在无创呼吸机医治的同时利用可提高顺应性，减少引发梗阻型睡眠呼吸暂停的可能.对高碳酸血症明显的COPD急性加蕈期、限制性通气功能妨碍失代偿期的患者禁用BZDs，须要时可在机械通气撑持(有创或无创)的同时利用并密切监护.褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于医治睡眠呼吸妨碍合并失眠的患者，但须要进一步的研讨.(5)共病精神妨碍患者：精神妨碍患者中常存在失眠症状，应当由精神科执业医师按专科准绳医治和控制原发病，同时医治失眠症状.抑郁妨碍常与失眠共病，不成孤立医治以避免进入恶性轮回的困境，推荐的组合医治方法包含：①CBT-I医治失眠的同时利器具有催眠感化的抗抑郁刺(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等)；②抗抑郁剂(单药或组合)加沉着催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂)( III级推荐).须要留意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动.焦虑妨碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，须要时在睡前加用沉着催眠药物.精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物医治为主，须要情况下可辅以沉着催眠药物医治失眠.(四)失眠的心思行为医治心思行为医治的实质是改变患者的信心零碎.发挥其自我效能，进而改善失眠症状.要完成这一目标.经常须要专业医师的介入.心思行为医治对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好后果.通常包含睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知医治和松弛疗法.这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的医治.1．睡眠卫生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠习气．破坏正常的睡眠模式，构成对睡眠的错误概念，从而导致失眠.睡眠卫生教育主如果帮忙失眠患者认识不良睡眠习气在失眠的发生与发展中的次要感化，分析寻觅构成不良睡眠习气的缘由，建立良好的睡眠习气.普通来讲，睡眠卫生教育须要与其他心思行为医治方法同时进行.不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行.睡眠卫生教育的内容包含：(1)睡前数小时(普通下战书4点当前)防止使用高兴性物资(咖啡、浓茶或抽烟等)；(2)睡前不要喝酒，酒精可干扰睡眠；(3)规律的体育锻炼，但睡前应防止剧烈活动；(4)睡前不要大吃大喝或进食不容易消化的食物；(5)睡前至多1 h内不做容易惹起高兴的脑力劳动或观看容易惹起高兴的书籍和影视节目；(6)卧室环境应宁静、舒适，光线及温度适宜；(7)坚持规律的作息时间.2．松弛疗法：应激、紧张和焦虑是引发失眠的罕见身分.放松医治可以缓解上述身分带来的不良效应，是以是医治失眠最经常使用的非药物疗法.其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒.减少觉醒和促进夜问睡眠的技巧练习包含渐进性肌肉放松、指点性想象和腹式呼吸练习.患者计划进行松弛练习后应坚持每天练习2—3次，环境请求整洁、宁静，初期应在专业人员指点下进行.松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠医治(I级推荐).3．刺激控制疗法：刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间彼此感化的行为干预措施，恢复卧床作为引诱睡眠旌旗灯号的功能.使患者易于入睡.重建睡眠．觉醒生物节律.刺激控制疗法可作为独立的干预措施利用(I级推荐).具体内容：(1)只要在有睡意时才上床；(2)如果卧床20 rain不克不及入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；(3)不要在床上做与睡眠有关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂成绩等；(4)不管前晚睡眠时问有多长，坚持规律的起床时间；(5)日间防止小睡.4．睡眠限制疗法：很多失眠患者企图通过添加卧床时间来添加睡眠的机会，但经常事与愿背，反而使睡眠质量进一步降低.睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，添加入睡的驱动能力以提高睡眠效力.推荐的睡眠限制疗法具体内。

中国成人失眠诊断与医治指南失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。

长期失眠对于正常生活和工作会产生严峻负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。

2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.4％的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠悼。

一、医治方案推举强度的划分标准本指南对医治方案进行推举时主要参考已有的循证医学资料，兼顾周内现有条件下的临床可操作性，对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的医治方法，参照其疗效评估、风险估量、经济负担和有用性等多方面因素，经专家商量达成共识进行推举。

推举的强度分为4级(I级最强，Ⅳ级最弱)：I级推举：基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据，假设无禁忌可直接用于临床实践；Ⅱ级推举：基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识，适应证充分时可应用；III级推举：基于循证医学3级证据或专家共识，可在与患者商量后采纳；IV级推举：可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险，不用于无适应证的患者。

二、失眠的定义与分类失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。

失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴有日间功能障碍。

失眠根据病程分为：急性失眠(病程<1个月)；亚急性失眠(病程≥1个月，<6个月)和慢性失眠(病程>6个月)。

失眠按病因划分为原发性和继发性两类。

原发性失眠通常缺少明确病因，或在排解可能引起失眠的病因后仍遗留失眠病症，主要包含心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。

原发性失眠的诊断缺少特异性指标，主要是一种排解性诊断。

当可能引起失眠的病因被排解或治愈以后，仍遗留失眠病症时即可考虑为原发性失眠。

继发性失眠包含由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。

失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。

《中国失眠症诊断和治疗指南》（2017）要点失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。

失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。

国内外睡眠专家曾发表多项与失眠有关的诊疗指南，但时间上相对陈旧，且多数仅针对成人，未能较好地涵盖儿童、老年人和孕产期妇女等特殊人群，同时较少关注中医药和物理治疗等相关内容。

第一部分指南制定原则和方法一、循证依据二、推荐等级第二部分失眠症概述一、失眠症的定义和分类1.定义（标准）：失眠症是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。

2.分类（标准）：根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。

与慢性失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程≥3个月以及频度≥3次/周。

其他类型的失眠症仅在不能满足慢性和/或短期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。

二、失眠症的流行病学1.失眠症的现患率：2.失眠的自然病程：3.危险因素：（1）年龄：（2）性别：（3）既往史：（4）遗传因素：（5）应激及生活事件：（6）个性特点：（7）对环境的失眠反应性：（8）精神障碍：（9）躯体疾病：三、失眠症的影响四、失眠症的病理机制和假说1.过度觉醒假说：2. 3P假说：第三部分失眠症的评估与诊断一、失眠症的临床评估1.临床大体评估：（1）主诉：（2）睡前状况：（3）睡眠-觉醒节律：（4）夜间症状：（5）日间活动和功能：（6）其他病史：（7）体格检查：（8）家族史：2.主观测评工具：（1）睡眠日记：（2）量表评估：3.客观测评工具：（1）多导睡眠图（PSG）：（2）多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：（3）体动记录检查：二、失眠症的诊断和鉴别诊断1.诊断（标准）：根据ICSD-3，慢性失眠症诊断标准如下，且标准A~F 都必须满足：A.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间醒来早；（4）在适当的时间点不肯上床睡觉；（5）没有父母或照顾者干预难以入睡。