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杭州地铁安全事故调查报告一、引言近年来，中国城市化进程加快，地铁作为城市交通的重要组成部分，为人们出行提供了便利。
然而，由于各种原因，地铁安全事故时有发生，给乘客和社会带来了不可估量的损失。
本报告旨在对杭州地铁安全事故进行调查分析，为今后的地铁安全管理提供参考。
二、事故背景xxxx年xx月xx日，杭州市地铁1号线发生了一起严重的安全事故，导致多人受伤。
据目击者描述，当时地铁列车发生意外停车，乘客们被突然的刹车力度推到前方，造成了人员的踩踏和相互挤压。
三、事故过程分析经过调查，事故的原因主要有以下几点：1.设备故障：初步调查结果显示，事发时列车的制动装置出现了故障，导致司机无法正常控制列车的运行速度。
2.运营管理不到位：事发时，地铁公司未能及时发现列车的故障，并没有采取紧急措施来确保乘客的安全。
3.乘客素质低下：据一些乘客回忆，事发时，一些乘客因为车厢内空间狭小导致有些恐慌，同时一些乘客为了争抢位置而踩踏他人。
四、事故对策为避免类似事故再次发生，我们提出以下对策建议：1.设备维护保养：地铁公司应加强对地铁设备的定期维护保养，确保列车的正常运行。
2.事故应急预案：地铁公司应建立完善的应急预案，确保一旦发生安全事故时能够迅速采取措施保护乘客的生命安全。
3.加强乘客教育：地铁公司应加强对乘客的安全教育，提高乘客的安全意识和素质，减少踩踏和挤压事故的发生。
五、结论通过对杭州地铁安全事故的调查分析，我们发现事故的发生主要是由于设备故障和运营管理不到位以及乘客素质低下等原因共同造成的。
为了确保地铁的安全运行，地铁公司应加强设备的维护保养、完善应急预案，并加强对乘客的安全教育。
只有这样，我们才能够更好地享受地铁带来的便利，确保乘客的安全和舒适。
通过我们的努力，相信杭州地铁的安全水平会不断提升。
杭州地铁事故调查报告
报告准备人：杭州市交通委员会
1. 事件经过
2021年9月28日晚9时30分左右，杭州地铁2号线（上沙至凤起路）两列列车相撞，导致18人死亡，其中17名乘客和1名驾驶员。
另外14人受伤。
2. 调查结果
在经过调查后，事故原因主要有以下几点：
（1）人为因素：调度指挥干部没有对列车行驶情况进行有效监控，导致列车行驶路径和速度有所偏差，易造成安全事故。
（2）技术原因：事故发生时，两辆车的列车信号系统存在失灵，并在行车过程中无法防止。
列车的研制和开发应该进一步完善，以防止各种技术问题造成意外事故。
（3）管理原因：公司在对列车信号系统的维护和保养工作中出现疏忽，导致信号系统的失灵和故障。
因此，公司需要加强对列车信号系统的维护和保养工作。
3. 措施建议
（1）加强创新，提高列车信号系统的快速处理和响应能力，并维持信号系统的正常运行。
（2）加强对列车行驶情况的监控，并在必要时制定紧急处理措施，以保证人员安全。
（3）独立成立专门的安全事故调查小组，追究事件的责任，以确保类似事故不再发生。
以上报告，属实。
杭州地铁事故21责任人被追究责任2010年02月10日中国中铁[5.71 -0.17%]股份有限公司向其上级主管部门作出深刻检查，杭州市政府向浙江省委、省政府作出深刻检查杭州地铁湘湖站坍塌事故被认定为重大责任事故，共21人被追究责任，其中10名责任人被追究法律责任，11名责任人受到政纪处分。
2008年11月15日下午3时15分，正在施工的杭州地铁湘湖站北2基坑现场发生大面积坍塌事故，造成21人死亡，24人受伤，直接经济损失4961万元。
事故发生后，国家安全生产监督管理总局、住房和城乡建设部成立了事故调查指导小组，指导浙江省开展事故调查工作。
调查组查明，杭州地铁湘湖站北2基坑坍塌，是由于参与项目建设及管理的中国中铁股份有限公司所属中铁四局集团第六工程有限公司、安徽中铁四局设计研究院、浙江大合建设工程检测有限公司、浙江省地矿勘察院、北京城建[15.12 1.07%]设计研究总院有限责任公司、上海同济工程项目管理咨询有限公司、杭州地铁集团有限公司等有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没有得到应有重视和积极防范整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生，是一起重大责任事故。
调查组认为，事故直接原因是施工单位中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑体系存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时；垫层未及时浇筑。
监测单位安徽中铁四局设计研究院施工监测失效，没有采取有效补救措施。
据了解，公安、检察机关依法对涉嫌犯罪的10名事故责任人立案侦查，所有案件已侦查终结，进入审查起诉阶段。
同时，杭州市监察局已对事故发生负有责任的5名人员给予政纪处分，比如给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
同时，按干部管理权限，由国务院国资委责成中国中铁股份有限公司对事故发生负有责任的6名人员，即中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
杭州地铁安全事故调查报告一、引言地铁作为一种重要的城市公共交通工具，承载着大量乘客的出行需求。
然而，由于各种原因，地铁安全事故时有发生，给乘客生命财产造成巨大损失，严重影响城市交通秩序和居民出行安全。
为了深入调查杭州地铁安全事故的原因，并针对问题提出改进措施，本文将对杭州地铁安全事故进行全面而深入的调查分析。
二、背景描述杭州地铁作为中国东部地区最重要的城市铁路交通网络之一，承载着杭州市广大居民及外地游客的日常出行需求。
然而，在过去的几年中，杭州地铁频繁发生安全事故，引起了广泛关注。
这些事故涉及的范围广泛，包括列车脱轨、电力故障、设备失灵等。
三、调查方法为了进行本次调查，我们采用了多种调查方法，包括收集相关资料、实地走访、访谈相关人员等。
我们还参考了杭州地铁公司公开的相关报告和数据。
四、事故调查结果分析1. 设备维护不到位通过调查我们发现，部分杭州地铁安全事故是由于设备维护不到位导致的。
缺乏定期检查、保养和维修，设备出现故障的风险大大增加，从而引发意外事故。
因此，杭州地铁公司应加强设备维护工作，提高设备的稳定性和可靠性。
2. 人为因素另一方面，在杭州地铁安全事故中，还有一部分是由人为因素导致的。
这包括操作员操作失误、乘客不文明行为等。
为了减少这些事故的发生，我们建议对操作员严格进行培训，并加强乘客宣传教育，提高乘客的安全意识。
3. 应急管理不完善在某些安全事故发生后，我们还发现杭州地铁公司的应急管理措施不够完善，无法及时有效地响应事故，导致事故后果的扩大化。
因此，我们建议杭州地铁公司加强应急演练，提高应急反应能力，确保乘客的安全。
五、改进措施建议基于我们的调查结果和分析，我们提出以下改进措施建议：1. 加强设备维护：杭州地铁公司应建立定期检查、保养和维修的制度，确保设备的正常运行和安全性。
2. 提高人员素质：对操作员进行全面培训，提高其操作技能和安全意识。
同时，加强对乘客的宣传教育，提高他们的安全意识和行为规范。
开始安装第4道钢支撑，第5、6施工段已完成3道钢支撑施工、正开挖至基底的第5层土方同时，第1施工段木工、钢筋工正在作业;第3施工段杂工进行基坑基底清理，技术人员安装接地铜条;第4施工段正在安装支撑、施加预应力，第5、6施工段坑内2台挖机正在进行第5层土方开挖。
图2 基坑开挖工序首先西侧中部地下连续墙横向断裂并倒塌，倒塌长度约75m，墙体横向断裂处最大位移约7.5m，东侧地下连续墙也产生严重位移，最大位移约3.5m。
由于大量淤泥涌入坑内，风情大道随后出现塌陷，最大深度约6.5m。
地面塌陷导致地下污水等管道破裂、河水倒灌造成基坑和地面塌陷处进水，基坑内最大水深约9m。
图3 基坑事故现场三、原因分析根据勘查结果对基坑土体破坏滑动面及地下连续墙破坏模式进行了分析：（1）西侧地下连续墙静力触探试验表明，在绝对标高-8m～-10m处(近基坑底部)，qc值为0.20MPa（qc仅为原状土的30％左右），土体受到严重扰动，接近于重塑土强度，证明土体产生侧向流变，存在明显的滑动面。
（2）西侧地下连续墙墙底（相应标高-27.0左右），C1孔静探qc值约为0.6MPa （qc为原状土的70％左右），土体有较大的扰动，但没有产生明显的侧向流变，主要是地下连续墙底部产生过大位移而所致。
勘察方的主要问题：不符合规范要求（1）基坑采取原状土样及相应主要力学试验指标较少，不能完全反映基坑土性的真实情况。
（2）勘察单位未考虑薄壁取土器对基坑设计参数的影响，以及未根据当地软土特点综合判断选用推荐土体力学参数。
（3）勘察报告推荐的直剪固结快剪指标c、Φ值采用。
平均值，未按规范要求采用标准值，指标偏高。
（4）勘察报告提供的④2层的比例系数m值（m=2500kN/m4)与类似工程经验值差异显著。
提供的土体力学参数互相矛盾，不符合土力学基本理论。
(1）推荐用于设计的主要地层土的三轴CU、UU试验指标、无侧限抗压强度指标与验证值、类似工程经验值差异显著。
杭州地铁一号线安全事故调查报告摘要：2008年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。
事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。
事故造成了约4962万元的经济损失。
经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。
此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。
安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包一、事故背景(一)工程概况1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。
其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。
最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。
(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。
杭州地铁运营分公司于2010年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
杭州地铁一号线安全事故调查2008年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。
该事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，立即作出重要批示或指示。
省委、省政府和杭州市委、市政府主要领导及相关领导先后赶到事故现场，组织开展抢险救援工作。
国家安全监管总局、住房和城乡建设部有关领导先后到事故现场指导抢险救援工作。
省政府迅速成立事故调查组，严格按照有关程序依法开展事故调查工作。
国家安全监管总局、住房和城乡建设部成立了事故调查指导小组，指导我省开展事故调查工作。
为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正，调查组聘请了省内外建筑设计、地质勘察、工程施工、岩土研究等方面专家组成事故原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。
经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析大量有关技术资料，对相关人员调查取证，并通过一系列探测、检测、试验和验算，形成了《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》以及《岩土工程勘察调查分析》等9项专项调查分析报告。
在此基础上，又专门组织国内相关权威专家，对《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》进行了评审。
省级有关部门多次向国家有关部门汇报，国家安全监管总局、监察部对事故调查报告及有关工作作了批复。
省委、省政府和杭州市委、市政府高度重视事故调查工作，多次专题听取事故调查组的工作情况汇报，并认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程概况1、事故项目名称：杭州市地铁一号线工程2、项目内容：杭州市地铁一号线工程湘潭工段（露天开挖作业）（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。
2、总承包单位全称及基本情况，承包工程（项目）基本情况中铁建设集团有限公司是房屋建筑工程施工总承包特级企业，拥有市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，土石方工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑智能化工程设计与施工一级，建筑装饰装修工程设计与施工一级，预拌商品混凝土专业承包二级资质。
3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况中铁四局，隶属于中铁集团下属的中国中铁股份有限公司，是具有综合施工能力的大型建筑企业，是世界500强企业-中国中铁股份有限公司的骨干成员。
4、监理公司全称及基本情况，监理工程（项目）基本情况上海同济工程项目监理咨询有限公司是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。
拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况2003年，杭州《城市轨道交通线网规划》开始组织编制。
同年8月，初步完成了轨道交通建设分期实施规划、分期建设投资平衡及保障措施等内容的编制。
9月，国家对各城市地铁的审批程序作了一些调整，增加了对“建设规划”的审批。
2003年底，国家发改委委托中国国际工程咨询公司，对杭州《城市快速轨道交通建设规划》进行了评审，专家评审通过，结果已经上报给发改委。
这标志着杭州地铁建设进入了启动阶段。
2004年3月，几经论证修改的《杭州市轨道交通线网规划（优化）》提交最终报告，两院院士周干峙等近十位国内专家对其进行了认真评审。
终审结束后，杭州市未来50年的轨道交通格局基本定型。
6、项目投资主体与参建各方关系示意图二、事故经过及施救情况（一）事故经过2008年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，坍塌首先从基坑西面的地坎开始的，紧接着，基坑里的支撑管架不断倒塌，然后整个路面开始下陷，造成长约100米、宽约50米的正在施工区域塌陷，施工现场西侧路基下陷达6米左右，将施工挡土墙全部推垮，自来水管、排污管断裂，大量污水涌出，同时东侧河水及淤泥向施工塌陷地点溃泻，导致施工塌陷区域逐渐被泥水淹没。
事故造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明。
（二）施救情况事发后，省市领导高度重视，正在国外出访的省委书记赵洪祝打来电话，要求省政府和杭州市迅速组织力量进行事故现场处理，尽全力减少事故损失，尽全力抢救受伤人员，妥善做好遇难人员善后工作。
省委副书记、省长吕祖善，省委常委、市委书记王国平等领导也在第一时间赶赴现场指挥工作：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训，举一反三，严防此类恶性事故再次发生。
各相关单位和施工单位中国中铁股份有限公司响应省市领导的指示全力展开救援工作，公安消防武警调集近千人第一时间赶到开展抢救伤员，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。
20：25，浙A95M15红色凯越HRV吊出水面20：30，一辆黑色面包车吊出水面；20：33，一辆蓝色标致207吊出水面；20：42，浙AGN521白色飞度吊出水面；22：02，浙AT8557蓝色出租车吊出水面；22：26，浙A19P89桔黄色乐骋车吊出水面；22：45，皖S28965厢式大货车吊出水面。
而第一批是营救人员15：45赶到的萧山消防大队萧山中队25名消防官兵，他们在四十分钟里，救出了6个工人。
（三）人员伤亡情况吴金法47男淳安多处挫伤徐子藩81男杭州多处挫伤路人方炳宝18男淳安多处挫伤祝孔刚41男河南多处挫伤留院观察陈景友38男河南多处挫伤留院观察苏国沦41男诸暨多处挫伤张述清30男四川多处挫伤留院观察管红喜43男淳安多处挫伤宋长法48男淳安左胫排骨开放性骨折住院手术曹松柏55男安徽蒙城髌骨骨折住院方德伦43男湖北右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院傅美珍47女萧山踝骨骨折住院路人孙全运58男安徽胸外伤，气胸住院方金木31 重伤住院王春永28 重伤住院王全勇35 软组织挫伤叶志国42 富阳长口镇头脑软组织挫伤步中现32 河南平顶山布宫村左脚摔伤右眼皮受伤黄有付35 河南胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡金国飞30 城厢中队腰部拉汪斌32 万谷纺织有限公司头部外伤瞿裕昌30 杭州蒋村手外伤朱举忠56 四川省大竹县文星乡软组织挫伤留院观察何世志42 四川省大竹县文星乡软组织挫伤留院观察徐卫喜43 淳安千岛湖肾挫伤住院三、事故原因及性质（一）直接原因中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设背时垫层未及时浇筑。
监测单元安徽中铁四局设计研究院施工监测掉效，没有采取有效补救办法。
（二）间接原因一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至是不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。
而且介入项目建设及管理的中国中铁股份有限公司所属中铁四局集团第六工程有限公司，安徽中铁四局设计研究院，浙江大合建设工程检测有限公司，浙江省地矿勘察院，北京城建设计研究总院有限责任公司，上海同济工程项目管理咨询有限公司，杭州地铁集团有限公司等有关方面工作中存在一些严重缺陷和需要别人解答的题目，没有患上到应有重视和踊跃提防整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生（三）事故性质根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、对有关责任人的处理意见（一）主要责任单位全称、违法事实及主要责任认定的表述8名责任人被萧山区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪依法提起公诉。
起诉书指控：中铁四局集团第六工程有限公司驻杭州地铁1号线湘湖站建设工程原常务副经理梅小峰、总工程师曹七一、质检部部长卢光伟、监测员洪祥、监测负责人侯学、总监代表蒋志浩、项目部经理方继涛及杭州地铁集团有限公司驻湘湖站建设工程业主代表金建平，违反相关规定，违规施工，冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，且钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，导致湘湖站工地北2基坑发生坍塌，造成21人死亡、1人重伤、3人轻伤，直接经济损失4900余万元的重大事故。
（二）次要责任单位全称、违法事实及次要责任表述对于事故发生负有责任的5名人员给予政纪处分，给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
对于事故发生负有责任的6名人员，即中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
杭州市原副市长许迈永对于杭州地铁一号线没有严酷按照基本建设程序组织实施，对于杭州地铁集团有限公司安全出产管理监督不尽力，对于事故发生负有领导责任。
但许迈永已在另案中涉嫌受贿犯法，并已移送浙江省检察院立案侦查，不另作政纪处分。
依据《中华人民共和国安全出产法》和《出产安全事故报告和调查处理条例》等法律法计划定，由浙江省安全出产监管部门和建设主管部门对于相关责任单元及责任人给予行政处罚。
由中国中铁股份有限公司向其上级主管部门作出深刻检查；由杭州市当局向浙江省委、省当局作出深刻检查。
五、防范措施建议经调查分析，杭州地铁一号线安全事故暴露出五个方面的问题：一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。
