电子病历说明书

电子病历操作手册1.如何登记病人？ (3)2.住院号中能够包含字母吗？ (4)3.病人档案登记后，如何给此增加病历文书？ (4)4.如何储存病历？ (5)5.如何删除“病历类型”？ (5)6.如何删除登记的病人？ (6)7.如何修改病人信息？ (8)8.上标与下标如何录入？ (10)9.摄氏度℃，√，×，Ⅱ等特殊符号如何录入？ (10)10.月经史的格式如何移动与删除？ (11)11.月经史的保护方法 (11)12.如何对病人进行转科操作？ (12)13.如何修改密码？ (14)14.如何调用模板？ (15)15.如何增加模板？ (17)16.计算机的时间格式该如何设置？ (18)17.病历类型如何保护？ (20)18.病历归档是什么意思？ (23)19.病历查询是什么意思？ (23)20.如何打印病历？ (27)21.病历续打怎么操作 (28)22.本科室高级别的医生如何修改本科室低级别医生的病历？ (29)23.在录入病历时，关于一些常用类似词语，如何进行保护与快捷录入？ (31)24.“文件”菜单中的“本地打开”“本地储存”“网络储存”是什么意思？ (32)25.其他医院储存的病历文件(.Mxt)文件，如何加到我们医院的数据库中？ (32)26.病历类型中的“高位留痕”与“同位留痕”是什么意思?（此功能已经停用） (34)27.医院名称怎么修改？ (34)28.如何保护登陆时的医师、科室、操作员? (35)29.我们医院没有真正的分科，软件登录时选择科室该怎么办？ (36)30.医生调换科室，如何变换？ (36)31.病历能储存出来，然后单机能写病历吗？ (37)32.如何设定限时完成病历？ (37)33.录入一个病人的资料后，在病历中直接调用此病人的信息有那些？ (38)34.页眉页脚的设置方法 (38)35.电子病历Mxt文件使用方法 (39)36.Xp不能互相访问的问题 (45)37.SQL Server2000数据备份（手工备份） (48)38.客户端安装说明 (57)39.单机增强版安装说明 (60)40.手动配置ODBC的全面方法 (62)41.MyEhConfig.ini配置文件说明 (71)42.电子病历中的住院号与HIS中的住院号能够同步吗？ (71)43.电子病历中能够引用的变量有什么？ (72)44.表格中灰色下拉选择的保护方法 (72)45.常见错误 (74)1.如何登记病人？答：按“病人档案登记”键，会出现如下图所示的画面，进行病人登记。

病历用户操作手册简要介绍电子病历系统面向临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容电子化，是临床信息系统的核心组成部分。

医生在使用电子病历之前，实施人员一定要将各医生管理科室的数据配制好(第一次分配可以使用00000医生的用户进入医生站配制)：如医生甲要管理内一科、内二科的病人。

则要在电子病历用户权限管理添加两个医生甲的用户信息，科室分别设为内一科、内二科，如果医院要求实现三级检诊，则要分别设置，医生所在科室的上级医生和主任医生，这样上级医生和主任医生才可以修改下级医生的病历，并保留修改痕迹。

医生可以所在科室的任何病人进行病历添加，但是不能修改其他医生创建的病历。

病人病历的状态分为：书写状态（医生还没书写完，或者写完还没有提交到质控室）、提交到质控室、提交到病案室、最后病案归档。

书写病历时尽量少使用表格病历，如病人的主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等不要用表格，国为这些都当做一个段落处理，以便其他地方能提取其数据。

电子病历病历流程图如下：目录1、医生操作员权限分配管理 (3)1.1权限及用户管理 (3)1.2功能说明 (4)2、病历模板管理 (5)2.1模板管理 (5)2.2功能说明 (5)2.2.1病历目录 (5)2.2.2模板编辑 (6)3、简单元素管理 (7)3.1简单元素 (7)3.2简单元素功能说明 (8)3.2.1数据库数据元素 (8)3.2.2基本信息元素 (8)3.2.3字典元素 (9)3.2.3段落元素 (9)4.1复杂元素 (10)5、各种常用医生学达式 (11)5.1各种医生表达式 (11)6、质控设置 (11)6.1系统表设置 (11)7、病案质控管理系统 (12)8、医生病历书写 (13)8.1医生病历书写系统 (13)8.2医生病历书写功能说明 (14)9、质控管理系统 (16)9.1质控管理系统 (16)9.2质控管理系统功能说明 (16)9.2.1质控医生使用说明 (16)9.2.2病案室归档使用说明 (16)1、医生操作员权限分配管理1.1权限及用户管理点击‘操作’—>’操作员管理’。

东软电子病历信息系统用户手册2011.2.18病历模板设置1 病历模板设置界面 (3)2 使用菜单 (3)3 使用列表 (5)4 使用工具栏 (7)5 使用模板区编辑模板 (7)6 控件说明 (9)6.1 病历控件 (9)6.2 节点控件与组件的节点属性 (10)病历模板设置1 病历模板设置界面信息维护人员登录后，选择“信息科”功能组，进入信息维护功能组主界面。

在信息维护功能组主界面，单击“设置”-“病历模板设置”菜单，进入病历模板维护界面。

【界面图示】图3-1病历模板维护界面【操作描述】模板管理窗口包括四个部分：菜单、工具栏、列表和模板区。

在模板列表栏，双击模板，在模板区打开选择的模板。

2 使用菜单【功能简介】对模板信息进行维护，可进行增加、删除、修改操作。

【操作描述】该窗口包括菜单文件、编辑、视图、格式四个菜单项。

1.文件菜单：对电子病历文件进行操作，如打开、保存、导入、打印等。

1) 打开：可打开以前保存过的xml模板文件2) 保存：保存当前模板文件。

3) 另存：将当前模板文件保存为xml文件，xml文件可以进行拷贝、移动、编辑等操作，并且可以重新导入。

4) 打印预览：打印预览当前模板文件。

5) 导入：导入Xml模板文件，新导入的模板文件将放到模板列表的共享-临时下，模板文件的名称为xml文件的名称。

6) 退出：退出病历模板管理窗口。

2.编辑菜单：对电子病历的控件进行编辑，包括剪切、复制、粘贴、删除、全选和撤消等。

1) 剪切：剪切模板中被选择的控件。

2) 复制：复制模板中被选择的控件。

3) 粘贴：将上次剪切或复制的控件粘贴到默认的位置。

4) 删除：删除模板中被选择的控件。

5) 全选：模板中所有的控件都处于被选择的状态。

6) 撤消：取消对模板的最近的操作。

【注意】有些控件如表控件（emrDataTable）、诊断控件（ucDiagnose）、病程记录控件（ucDiseaseRecord）、病历输入控件（emrInput）不能进行剪切、复制、粘贴等操作。

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。

如：远程医疗服务，远程医疗监控等。

电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。

例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。

”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。

- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。

家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。

个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。

体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。

还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。

辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。

诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。

治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。

随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。

备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。

需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。

有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。

护理电子病历操作说明书(第一稿)修订日志目录第 1 章登录系统 (5)1.1登录系统 (6)1.1.1 【第一步】 (6)1.1.2 【第二步】 (6)1.1.4 【第三步】 (6)1.1.6 【注意事项】 (6)1.2修改密码 (7)1.2.1 【第一步】 (7)1.2.3 【第二步】 (7)1.2.5 【第三步】 (7)第 2 章病人管理 (9)2.1床位图介绍 (9)2.2添加新入院病人 (9)2.2.1 【第一步】 (9)2.2.3 【第二步】 (9)2.2.5 【第三步】 (9)2.2.7 【注意事项】 (10)2.3在院患者住院信息修改 (11)2.3.1 【第一步】 (11)2.3.2 【第二步】 (11)2.4分配床位 (12)2.4.1 【第一步】 (12)2.4.2 【第二步】 (12)2.5分配医生 (12)2.5.1 【第一步】 (12)2.5.2 【第二步】 (13)2.5.3 【第三步】 (13)2.5.4 【注意事项】 (13)2.6转移科室 (13)2.6.1 【第一步】 (13)2.6.2 【第二步】 (14)2.6.3 【第三步】 (14)2.6.4 【注意事项】 (14)第 3 章护理病历 (15)3.1护理病历 (15)3.1.1 进入护理病历 (15)3.1.2 护理病历界面介绍 (15)3.1.3 录入诊断记录（可选） (15)3.1.3.1 新增诊断 (16)3.1.3.2 注意事项 ..................................................................................................................................错误！未定义书签。

3.1.4 护理记录操作 (17)3.1.4.1 新建护理记录 (17)3.1.4.2 普通项目填写 (17)3.1.4.3 入液量填写 (18)【注意事项】 (18)3.1.4.4 病情变化及护理措施填写 (20)3.1.4.5 统计 (22)3.1.4.6 【注意事项】 (23)3.1.4.7 打印 (24)3.1.4.8 作废 (24)3.1.4.8.1 作废操作 (24)【第一步】 (24)【第二步】 (25)3.1.4.8.2 查询作废记录 (25)【第一步】 (25)【第二步】 (25)3.1.4.9 知识库操作使用 (25)3.1.4.9.1 【第一步】 (25)3.1.4.9.2 【第二步】 (25)3.1.4.9.3 【第三步】 (26)3.1.4.9.4 【第四步】 (26)3.1.4.9.5 【第五步】 (28)3.1.4.10 修改关联诊断 (28)3.2护理病历（列表） (29)3.3病历浏览 (29)3.4生命体征 (29)3.4.1 生命体征及基础数据录入 (29)3.4.1.1 【第一步】 (29)3.4.1.2 【录入界面介绍】 (30)3.4.1.3 【第二步】 (30)3.4.2 基本信息录入 (30)3.4.3 其他录入 (30)3.4.3.1 【外出登记】 (31)3.4.3.2 【事件登记】 (31)3.4.3.3 【预览】 (31)3.4.3.4 【数据明细】 (31)第 4 章出院管理 (33)4.1【第一步】 (33)4.2【第二步】 (33)4.2【第三步】 (34)第 5 章出院病人召回 (35)5.1【第一步】 (35)5.2【第二步】 (35)5.3【第三步】 (35)5.4【注意事项】 (36)第 6 章常见问题 (37)6.1体温单中的入院时间与下医嘱时间不符是为什么？怎么解决？ (37)6.2可以提前书写几小时内的护理记录？ (37)6.3出院后如何打印护理记录单？ (37)6.4监测护理记录单可以引用知识库吗？ (37)第 1 章登录系统1.1登录系统1.1.1【第一步】双击计算机桌面上【Internet Explorer】。

门诊结构化电子病历用户手册(B-soft)一、病历书写(1)电子病历打开后，我们可以看到如上图1所示。

这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮：图3出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板图4（2）图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板（如何制作模板 会在本文档后面有所说明），我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板 或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来:然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可。

<科室：鈕3"按音码：「预览佢）1 确定（Q ）|关冈（Q—15的部外饬 胸部外伤全院初诊病历记录 IB複扳名称关联病种 所属专科複複妾别 r2感染 3骨折 4骨折复査 5合折术后 6骨质濒松症 7关节炎 8肌酋膛炎 9颈伽10啓痛？ 11丰外伤12头部外情13头部外怖全慌 初诊病历记隶GR 骨折 全底 初诊病历记录 G2 音新复查 全院 初诊病历记录 G2 昔析术洁笈杳 全院 初诊病历记录 GZ•腰痛待查 全匠 初诊病历记录 C2 关节炭 全阪 初诊病历记录 GJ肌菇膜炎 全院 初诊病历记录 JJ颈椎病（颈椎刖全院初诊病历记录 J2 啓痛？ 全阪 初诊病历记录 SJ 手外伤 全院 初诊病历记录 SW 头部外伤 全院 初诊病历记录 TE 头部外伤 全陕 初细历记录 TB14外伤左病历类别【门诊】询病阪戟 七坊冲16榜个人梯&外伤全院初诊病历记录 VS(3)注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开如果需要开检验的，我们点击病历中的惓验｝,就会打开检验申请界面，开检查的(即诊疗之类的费用)，我们点击病历中｛门急诊检查｝,即可弹出开检查费用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。

录诊断的时候，我们点击病历中｛初歩诊断｝,即可弹出诊断录入界面：图7诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入诊断，点击保存即可。

电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。

本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。

正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。

2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。

二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。

2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。

3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。

4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。

三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。

2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。

3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。

四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。

2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。

3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。

五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。

2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。

总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。

熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。

电子病历操作手册目录一、病历首页................................................................................................................................................................ - 1 -二、病历编辑部分........................................................................................................................................................ - 3 -2、病历模板的制作.............................................................................................................................................. - 9 -三、病历的打印与提交.............................................................................................................................................. - 13 -1、病历打印........................................................................................................................................................ - 13 -2、提交病历........................................................................................................................................................ - 15 - 附1：病历填写检验结果........................................................................................................................................... - 15 - 附2：注意事项........................................................................................................................................................... - 17 -一、病历首页分成三页（打印时是两页）◆首页一：病人的基本信息和诊断信息。

HIS系统电子病历使用说明书电子病例上线之前已经进行了培训，为了保证本院大夫能正确使用电子病历系统，特拟定一份电子病历使用说明书。

本使用说明书里面的病历模板都是测试的模板和本院即将使用的模板不同，使用测试模板的目的是方便演示。

首先大夫登录系统，切换角色,进入病房医生站。

如图1所示：图1选择某个病人，图2所示，双击或者右键，选择业务平台，确定。

图2图3展示的是电子病历的工作环境图3首先演示的是入院记录类的模板。

在左边的病历夹中选择入院记录，双击，弹出俩个提示信息，点“是”即可。

提示信息1提示信息2系统会弹出一个窗口，图4所示,让用户选择模板,本院电子病历上线后,会根据各科科室的需求制定相应的模板,到时候相关科室可以选择科室，找到本科室专用的模板。

入院记录主要包括两种病历模板一种首次入院记录，一种是再次入院记录,医生根据病号的情况选择相应的模板,确定即可。

如果以后维护了很多模板，医生可以输入拼音码进行检索，找到自己需要的模板.图4以再次获多次入院记录为例，选择,确定.如果系统提示大夫可以联系系统管理员维护相应的权限就可以了。

如果大夫有相关的权限，系统会自动进入，如图5所示,在这里有以下几点需要注意：1：首先是病号的基本信息，如果病号住院的时候基本信息由问题，后来牵扯到报销修改了基本信息,那么就需要大夫在写病历的时候，同步病号的信息，同步病号的信息,就是图6所示的，更新信息.2：上标、下标的使用：正常书写病历的时候，如果碰到需要书写上标或者下标，可以点击上标或者下标，然后书写相关内容，如果不需要了，就可以在点击一下上标或者下标,就可以按照正常格式继续书写。

3：引数据：大夫可以引用到的数据有医嘱里面的药品信息，和检查检验里报告里面的相关数据结果。

4：引表达式：一般是月经史、胎心、龋齿位置的表达式，如果需要可以另外新增表达式。

5：插入符号：书写病历的时候,插入医学专用的符号。

6：打印：病历填写完之后,点击保存，打印。