电子病历系统功能模块介绍

电子病历系统1.住院医生工作站住院医生工作站主要包括以下四个简单的功能模块：“诊疗管理”，“会诊管理”，“系统设置”，“协同办公”如下图：下面对这四个工作战中的详细功能做详细的说明1.1诊疗管理1.1.1待诊患者●接诊功能：待诊患者功能主要是显示登录科室的“未接诊”和“本科转出”的病人信息列表，医生可选择一个未接诊患者，双击该患者进行接诊。

还可以选择一个本科转出的病人，双击进行重新接诊操作。

（接诊成功的患者将从待诊列表消失，转到我的任务列表当中）●排序功能：选择一列点击列头，可以自动按照所选列进行升序和降序的自动排序。

1.1.2 我的任务如下图：●筛选和查询功能：中间页面显示的是对于已接诊患者的任务列表（包括书写任务，审批任务，签字任务等），可以从下拉框中的不同任务类型对任务按照类型进行筛选；可以通过查询功能查询某个患者的所有任务。

●快速完成任务功能：可以选择一个任务，双击所选任务，快速的打开病历完成任务。

●排序功能：可以单击某列头，根据该列对页面进行排序。

如下图：●消息服务：上图中的“查看历史消息”，“聊天信息”，“质控信息”，“预警信息”等功能在协同办公中会详细的讲解。

●检诊设置：查看和修改该病人的上级医师和主任医师。

●本科移交：将患者从自己手中移交出去，移交完成后，该病人的记录会显示在“待诊患者”列表中的本科移交下面，可以供其他医生重新接诊。

●转科移交：将该病人有本科转移到其他的科室。

（目前该流程尚未实现）。

●筛选查询功能：我们可以根据我们患者的下拉框选择条件，来筛选自己想要查找的信息，还可以通过查询功能查找自己想要找的记录。

可以根据那几个单选项进行排序功能。

●快捷图标：每天病人记录后面都跟有三个快捷图标，依次是：增加病历，查看质控，查看临床路径。

单击增加病历的图标，快速打开病历并进行病历的添加（相当于执行双击打开病历，并点击新建这两部操作）；点击“查看质控”的快捷图标我们我可以快速的查看该病例的质控情况（相当于执行双击打开病历，并点击“质控查看”这两部操作）；点击“临床路径”的快捷图标，便快速的打开临床路径的页面。

电子病历1.住院医生工作站1.1.入院证、基本信息1.2.入院记录（普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录）1.3.病程记录1.4.死亡记录、死亡报告1.5.死亡记录、死亡报告1.6.病案首页1.7.同意书模板设计（完成常用的几个同意书）1.8.医嘱开立（西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立）1.9.检查1.10.检验1.11.影像1.12.传染病报卡1.13.诊断1.14.手术麻醉（手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记录）1.15.输血（申请单、同意书）1.16.会诊（申请单、接收单、记录）1.17.治疗（康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗）1.18.提交病历1.19.费用查询2.住院护士工作站2.1.医嘱处理（处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理）2.2.分娩记录（待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录）2.3.体温单（图表）2.4.血糖2.5.一般护理记录2.6.体格检查2.7.护理计划2.8.护理记录（一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录）2.9.护理评估（入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估）2.10.住院健康指导（健康宣教）2.11.床位管理3.门急诊工作站3.1.门(急)诊病历3.2.门（急）诊留观病历3.3.门（急）诊处方（分为西医处方和中医处方。

）3.4.门（急）诊治疗处置记录（指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

）3.5.门（急）诊护理记录（指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

）3.6.检查检验记录（分为检查记录和检验记录。

检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程( SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。

如：远程医疗服务，远程医疗监控等。

1.门诊电子病历功能介绍1.1门诊病历登录首先登录his系统，然后选择病人信息，双击该信息进（如下图所示）界面，点击病历浏览（门诊）按钮，即可进入门诊系统。

1.2门诊病历书写1.2.1新建门诊模板选择门诊病历按钮，右键选择“新建”，弹出新建门诊病历模板界面，选择需要建立的门诊电子病历模板（如下图所示）。

模板制作在住院病历系统中，同住院模板制作过程。

1.2.2进入病历书写界面患者基本信息从his系统中自动获取，主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果都可以手动书写或者制作成模板。

1.2.3诊断录入点击门诊诊断按钮，进入下诊断界面。

然后点击确定按钮如图所示。

1.2.4刷新处置如果换做做过相关检验检查报告，可以点击刷新处置按钮将检验检查报告数据获取到门诊病历中，如图所示。

刷新后，如下图所示：1.2.5签名病历内容书写完之后，必须签名，如下图所示。

签名后，如下图所示：1.2.6修改申请签名之后的病历，需要修改，必须通过病历修改申请，才能对签名后的病历内容进行修改；选择病历修改申请按钮，发送申请自动审核，即可对病历进行修改；修改之后必须再次签名。

再次签名：1.2.7助手功能助手里面关键字、门诊检验、门诊检查、特殊字符等这些数据都是可以写回到病历中的。

1.2.7.1写回功能选择需要写回的特殊字符或者病历内容以及检验检查结果，点击写回病历按钮，即可将内容写回到病历中。

1.2.8既往病历既往病历中可以看到本科就诊、全院门诊、住院病历相关病历内容。

1.2.8.1续写功能续写功能可以将签名之后的病历进行续写，但保留原有的病历内容；例如：一名患者在一天内同时就诊不同医生时，A医生写完病历签名之后B医生可以在A医生写完病历的基础上续写病历，但A医生书写的病历不会发生任何改变，保留原有病历。

签名之后的病历方可打印，未签名的病历不可打印（提示请签名后再打印）。

未签名病历不可打印，如下图所示：病历签名之后方可使用此功能。

电子病历系统产品概述电子病历（XYEMR）是提供医疗机构内部使用，利用电子计算机保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，在此基础上充分考虑患者信息的保密性，提高医疗质量和医治效率等服务功能的计算机信息系统。

电子病历包括：1、门诊电子病历管理系统2、住院电子病历管理系统3、病历质控管理系统4、护理记录模块。

5、后台管理系统•电子病历系统特色符合卫生部医院信息系统功能规范打开病人可以同时在统一界面中看到病人所有在本医院发生的电子病历，医嘱、检验报告、影像报告。

动输入到病人的电子病历中。

提高书写病历的效率。

方便医生和医务部门查找病历。

自动生成纸张病历，支持打印。

的作用。

知识的积累后逐渐过渡到临床路径，系统根据病人病情自动生产临床指导性方案。

电子病历数据集介绍说明电子病历数据集标准规定了电子病历基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。

适用于指导和规范电子病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

电子病历系统模块介绍1、门诊电子病历管理系统★供医生查看并填写患者电子病历，确认患者治疗的过程。

★提供病历内容填写、处置内容填写、回访及复诊内容填写。

★加工单：供医生填写加工内容。

★收费信息：供医生选择不同项目组合生成患者的收费信息保存后系统自动推送到门诊护士站。

★知情同意书：提供各类知情同意书，进行相应操作前可打印相应的知情同意书给到患者，双方签字确认后开始相应操作。

★预约日历：查看自身预约患者的日历分布状态。

2、住院电子病历管理系统★支持全部住院医疗文书的规范处理，包括住院病历、入院记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、出院小结、转院记录等。

★支持医生查阅相关资料：历次住院信息，检验、检查、影像报告的结果。

★所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留。

★医疗文书诊断内容中医采用国标，西医采用ICD-10编码。

★各种同意书模板，方便医生修改并打印。

3、病历质控管理系统★事先提醒医务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内容中超时部分。

结构化电子病历系统介绍病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。

建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。

电子病历(Computer_based Patient Record，简称CPR)是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息，它由医护人员记录诊断治疗全过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，将分散的信息汇集到一起、并以相关的方式提供给医生，是临床教学、科研及诊断治疗的基础资料。

电子病历既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体的电子化，更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。

除了包含纸张病历的所有信息外，它还采用信息技术将文本、图像和声音结合起来，能进行声音、照片、图像等有关病人的多媒体情报综合处理，除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅助决策支持等优于纸张病历的功能。

电子病历的意义不限于病历本身的管理。

电子病历基于传统的HIS 系统，但HIS系统并不等于电子病历系统，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的，电子病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供病人的集成信息；而从传统的HI S每个子系统来看病人信息，是局部的、分散的。

由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中，因此，电子病历的建设是一个比较长的过程，它通过不断的开发完善，逐步实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。

“天健”电子病历系统设计思想“天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生，实现了医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求，它包括知识库管理、病历模版制作、医生书写病历、开各种检查检验申请单、查询各种报告单、电子病历浏览、病历质量控制等功能。

它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助。

电子病历系统使用手册附件一电子病历系统用户手册兴安盟医院计算机信息中心电子病历系统用户手册目录1. 概述 ..................................................................... .. (4)1.1 系统功能模块简介 ..................................................................... .........................................4 1.2 运行环境 ..................................................................... .........................................................4 1.3 基本操作 ..................................................................... .........................................................5 1.3.1 选定与选择操作 ..................................................................... .....................................5 1.3.2 选定及选择菜单项 ..................................................................... .................................5 1.3.3 命令按钮 ..................................................................... . (5)1.3.4 .................................................................. ....................................5 选项按钮和选择框1.4 系统操作 ..................................................................... (6).................................................................... ..................................................6 1.4.1 窗口菜单1.4.2 .............................................................. ...........................................................6 工具栏1.4.3 .............................................................. ........................................................6 分类列表1.4.4 患者状态栏 ..................................................................... .............................................7 1.4.5 工作主界面 ..................................................................... .............................................7 1.4.6 病历书写主界面 ..................................................................... .....................................8 1.4.7 工作分类列表 ..................................................................... .........................................8 1.5 系统常见功能 ..................................................................... ............................................... 10 1.5.1 鼠标右键功能 ..................................................................... (10)1.5.2 .................................................................. .................................................. 13 插入图象1.5.3 申请编辑 ..................................................................... ............................................... 14 1.5.4 删除草稿 ..................................................................... ............................................... 14 1.5.5 打印 ..................................................................... ...................................................... 14 1.5.6 快捷功能按钮 ..................................................................... ....................................... 15 1.5.7 排序 ..................................................................... ...................................................... 15 1.5.8 知识库模版调用 ..................................................................... ................................... 15 1.5.9 性别特征判断 ..................................................................... ....................................... 16 1.5.10 必选项目 ..................................................................... ............................................... 16 1.5.11 录入值范围提示 ..................................................................... ................................... 16 1.5.12 字典 ........................................................................................................................... 16 1.6 系统约定规则 ..................................................................... .. (18)1.6.1 .................................................................. ......................................................... 18 复制1.6.2 .............................................................. ...................................................... 18 调取模版1.6.3 删除模版 ..................................................................... ............................................... 18 1.6.4 病程记录时间 ..................................................................... ....................................... 18 1.6.5 病程记录时间修改显示 ..................................................................... ........................ 19 1.6.6 病历审签 ..................................................................... ............................................... 20 1.6.7 统计报表新建和删除 ..................................................................... ............................ 20 1.6.8 身份验证 ..................................................................... ............................................... 22 1.6.9 修改审签权限 ..................................................................... ....................................... 22 1.6.10 使用人员规则 ............................................................................................................ 23 1.6.11 及时消息 ..................................................................... ............................................... 23 2. 系统登陆...................................................................... . (25)第 2 页共49 页电子病历系统使用手册 2.1 用户登录 ..................................................................... ....................................................... 26 2.2 进入工作站 ..................................................................... ................................................... 26 3. 医生工作站 ..................................................................... ....................................................... 29 3.1 进入系统 ..................................................................... ....................................................... 29 3.2 系统介绍 ..................................................................... ....................................................... 30 3.2.1 患者列表 ..................................................................... ............................................... 30 3.2.2 新建病历 ..................................................................... ............................................... 32 3.2.3 病历书写 ..................................................................... ............................................... 32 3.2.4 病历完成 ..................................................................... (33)3.2.5 .................................................................. .................................................. 33 病历提交3.2.6 .............................................................. .............................................. 33 医生等级设置.................................................................... ................................................ 34 3.2.7 上级审签3.2.8 .............................................................. .............................................. 35 病历审签开放3.2.9 .............................................................. ...................................................... 36 评分测试3.2.10 ............................................................. ....................................................... 36 患者定位3.2.11 患者筛选 ..................................................................... ............................................... 37 3.2.12 知识库维护 ..................................................................... ........................................... 37 3.3 病历书写 ..................................................................... ....................................................... 39 3.3.1 病案首页 ..................................................................... ............................................... 39 3.3.2 住院病历 ..................................................................... ............................................... 40 3.3.3 病程记录 ..................................................................... ............................................... 42 3.3.4 手术记录 ..................................................................... ............................................... 43 3.3.5 会诊记录 ..................................................................... ............................................... 45 3.3.6 其它记录 ..................................................................... ............................................... 46 4. 个性化设置 ..................................................................... ....................................................... 47 4.1 进入系统 ..................................................................... ....................................................... 47 4.2 修改登陆密码 ..................................................................... ............................................... 47 4.3 个人工具字典设置 ..................................................................... (48)第 3 页共 49 页电子病历系统使用手册 1. 概述电子病历系统面向临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容电子化，是临床信息系统的核心组成部分。