电子病历系统功能模块介绍

电子病历系统1.住院医生工作站住院医生工作站主要包括以下四个简单的功能模块：“诊疗管理”，“会诊管理”，“系统设置”，“协同办公”如下图：下面对这四个工作战中的详细功能做详细的说明1.1诊疗管理1.1.1待诊患者●接诊功能：待诊患者功能主要是显示登录科室的“未接诊”和“本科转出”的病人信息列表，医生可选择一个未接诊患者，双击该患者进行接诊。

还可以选择一个本科转出的病人，双击进行重新接诊操作。

（接诊成功的患者将从待诊列表消失，转到我的任务列表当中）●排序功能：选择一列点击列头，可以自动按照所选列进行升序和降序的自动排序。

1.1.2 我的任务如下图：●筛选和查询功能：中间页面显示的是对于已接诊患者的任务列表（包括书写任务，审批任务，签字任务等），可以从下拉框中的不同任务类型对任务按照类型进行筛选；可以通过查询功能查询某个患者的所有任务。

●快速完成任务功能：可以选择一个任务，双击所选任务，快速的打开病历完成任务。

●排序功能：可以单击某列头，根据该列对页面进行排序。

如下图：●消息服务：上图中的“查看历史消息”，“聊天信息”，“质控信息”，“预警信息”等功能在协同办公中会详细的讲解。

●检诊设置：查看和修改该病人的上级医师和主任医师。

●本科移交：将患者从自己手中移交出去，移交完成后，该病人的记录会显示在“待诊患者”列表中的本科移交下面，可以供其他医生重新接诊。

●转科移交：将该病人有本科转移到其他的科室。

（目前该流程尚未实现）。

●筛选查询功能：我们可以根据我们患者的下拉框选择条件，来筛选自己想要查找的信息，还可以通过查询功能查找自己想要找的记录。

可以根据那几个单选项进行排序功能。

●快捷图标：每天病人记录后面都跟有三个快捷图标，依次是：增加病历，查看质控，查看临床路径。

单击增加病历的图标，快速打开病历并进行病历的添加（相当于执行双击打开病历，并点击新建这两部操作）；点击“查看质控”的快捷图标我们我可以快速的查看该病例的质控情况（相当于执行双击打开病历，并点击“质控查看”这两部操作）；点击“临床路径”的快捷图标，便快速的打开临床路径的页面。

电子病历1.住院医生工作站1.1.入院证、基本信息1.2.入院记录（普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录）1.3.病程记录1.4.死亡记录、死亡报告1.5.死亡记录、死亡报告1.6.病案首页1.7.同意书模板设计（完成常用的几个同意书）1.8.医嘱开立（西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立）1.9.检查1.10.检验1.11.影像1.12.传染病报卡1.13.诊断1.14.手术麻醉（手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记录）1.15.输血（申请单、同意书）1.16.会诊（申请单、接收单、记录）1.17.治疗（康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗）1.18.提交病历1.19.费用查询2.住院护士工作站2.1.医嘱处理（处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理）2.2.分娩记录（待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录）2.3.体温单（图表）2.4.血糖2.5.一般护理记录2.6.体格检查2.7.护理计划2.8.护理记录（一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录）2.9.护理评估（入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估）2.10.住院健康指导（健康宣教）2.11.床位管理3.门急诊工作站3.1.门(急)诊病历3.2.门（急）诊留观病历3.3.门（急）诊处方（分为西医处方和中医处方。

）3.4.门（急）诊治疗处置记录（指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

）3.5.门（急）诊护理记录（指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

）3.6.检查检验记录（分为检查记录和检验记录。

检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程( SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。

如：远程医疗服务，远程医疗监控等。

1.门诊电子病历功能介绍1.1门诊病历登录首先登录his系统，然后选择病人信息，双击该信息进（如下图所示）界面，点击病历浏览（门诊）按钮，即可进入门诊系统。

1.2门诊病历书写1.2.1新建门诊模板选择门诊病历按钮，右键选择“新建”，弹出新建门诊病历模板界面，选择需要建立的门诊电子病历模板（如下图所示）。

模板制作在住院病历系统中，同住院模板制作过程。

1.2.2进入病历书写界面患者基本信息从his系统中自动获取，主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果都可以手动书写或者制作成模板。

1.2.3诊断录入点击门诊诊断按钮，进入下诊断界面。

然后点击确定按钮如图所示。

1.2.4刷新处置如果换做做过相关检验检查报告，可以点击刷新处置按钮将检验检查报告数据获取到门诊病历中，如图所示。

刷新后，如下图所示：1.2.5签名病历内容书写完之后，必须签名，如下图所示。

签名后，如下图所示：1.2.6修改申请签名之后的病历，需要修改，必须通过病历修改申请，才能对签名后的病历内容进行修改；选择病历修改申请按钮，发送申请自动审核，即可对病历进行修改；修改之后必须再次签名。

再次签名：1.2.7助手功能助手里面关键字、门诊检验、门诊检查、特殊字符等这些数据都是可以写回到病历中的。

1.2.7.1写回功能选择需要写回的特殊字符或者病历内容以及检验检查结果，点击写回病历按钮，即可将内容写回到病历中。

1.2.8既往病历既往病历中可以看到本科就诊、全院门诊、住院病历相关病历内容。

1.2.8.1续写功能续写功能可以将签名之后的病历进行续写，但保留原有的病历内容；例如：一名患者在一天内同时就诊不同医生时，A医生写完病历签名之后B医生可以在A医生写完病历的基础上续写病历，但A医生书写的病历不会发生任何改变，保留原有病历。

签名之后的病历方可打印，未签名的病历不可打印（提示请签名后再打印）。

未签名病历不可打印，如下图所示：病历签名之后方可使用此功能。

电子病历系统产品概述电子病历（XYEMR）是提供医疗机构内部使用，利用电子计算机保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，在此基础上充分考虑患者信息的保密性，提高医疗质量和医治效率等服务功能的计算机信息系统。

电子病历包括：1、门诊电子病历管理系统2、住院电子病历管理系统3、病历质控管理系统4、护理记录模块。

5、后台管理系统•电子病历系统特色符合卫生部医院信息系统功能规范打开病人可以同时在统一界面中看到病人所有在本医院发生的电子病历，医嘱、检验报告、影像报告。

动输入到病人的电子病历中。

提高书写病历的效率。

方便医生和医务部门查找病历。

自动生成纸张病历，支持打印。

的作用。

知识的积累后逐渐过渡到临床路径，系统根据病人病情自动生产临床指导性方案。

电子病历数据集介绍说明电子病历数据集标准规定了电子病历基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。

适用于指导和规范电子病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

电子病历系统模块介绍1、门诊电子病历管理系统★供医生查看并填写患者电子病历，确认患者治疗的过程。

★提供病历内容填写、处置内容填写、回访及复诊内容填写。

★加工单：供医生填写加工内容。

★收费信息：供医生选择不同项目组合生成患者的收费信息保存后系统自动推送到门诊护士站。

★知情同意书：提供各类知情同意书，进行相应操作前可打印相应的知情同意书给到患者，双方签字确认后开始相应操作。

★预约日历：查看自身预约患者的日历分布状态。

2、住院电子病历管理系统★支持全部住院医疗文书的规范处理，包括住院病历、入院记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、出院小结、转院记录等。

★支持医生查阅相关资料：历次住院信息，检验、检查、影像报告的结果。

★所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留。

★医疗文书诊断内容中医采用国标，西医采用ICD-10编码。

★各种同意书模板，方便医生修改并打印。

3、病历质控管理系统★事先提醒医务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内容中超时部分。

结构化电子病历系统介绍病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。

建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。

电子病历(Computer_based Patient Record，简称CPR)是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息，它由医护人员记录诊断治疗全过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，将分散的信息汇集到一起、并以相关的方式提供给医生，是临床教学、科研及诊断治疗的基础资料。

电子病历既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体的电子化，更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。

除了包含纸张病历的所有信息外，它还采用信息技术将文本、图像和声音结合起来，能进行声音、照片、图像等有关病人的多媒体情报综合处理，除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅助决策支持等优于纸张病历的功能。

电子病历的意义不限于病历本身的管理。

电子病历基于传统的HIS 系统，但HIS系统并不等于电子病历系统，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的，电子病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供病人的集成信息；而从传统的HI S每个子系统来看病人信息，是局部的、分散的。

由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中，因此，电子病历的建设是一个比较长的过程，它通过不断的开发完善，逐步实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。

“天健”电子病历系统设计思想“天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生，实现了医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求，它包括知识库管理、病历模版制作、医生书写病历、开各种检查检验申请单、查询各种报告单、电子病历浏览、病历质量控制等功能。

它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助。

电子病历系统使用手册附件一电子病历系统用户手册兴安盟医院计算机信息中心电子病历系统用户手册目录1. 概述 ..................................................................... .. (4)1.1 系统功能模块简介 ..................................................................... .........................................4 1.2 运行环境 ..................................................................... .........................................................4 1.3 基本操作 ..................................................................... .........................................................5 1.3.1 选定与选择操作 ..................................................................... .....................................5 1.3.2 选定及选择菜单项 ..................................................................... .................................5 1.3.3 命令按钮 ..................................................................... . (5)1.3.4 .................................................................. ....................................5 选项按钮和选择框1.4 系统操作 ..................................................................... (6).................................................................... ..................................................6 1.4.1 窗口菜单1.4.2 .............................................................. ...........................................................6 工具栏1.4.3 .............................................................. ........................................................6 分类列表1.4.4 患者状态栏 ..................................................................... .............................................7 1.4.5 工作主界面 ..................................................................... .............................................7 1.4.6 病历书写主界面 ..................................................................... .....................................8 1.4.7 工作分类列表 ..................................................................... .........................................8 1.5 系统常见功能 ..................................................................... ............................................... 10 1.5.1 鼠标右键功能 ..................................................................... (10)1.5.2 .................................................................. .................................................. 13 插入图象1.5.3 申请编辑 ..................................................................... ............................................... 14 1.5.4 删除草稿 ..................................................................... ............................................... 14 1.5.5 打印 ..................................................................... ...................................................... 14 1.5.6 快捷功能按钮 ..................................................................... ....................................... 15 1.5.7 排序 ..................................................................... ...................................................... 15 1.5.8 知识库模版调用 ..................................................................... ................................... 15 1.5.9 性别特征判断 ..................................................................... ....................................... 16 1.5.10 必选项目 ..................................................................... ............................................... 16 1.5.11 录入值范围提示 ..................................................................... ................................... 16 1.5.12 字典 ........................................................................................................................... 16 1.6 系统约定规则 ..................................................................... .. (18)1.6.1 .................................................................. ......................................................... 18 复制1.6.2 .............................................................. ...................................................... 18 调取模版1.6.3 删除模版 ..................................................................... ............................................... 18 1.6.4 病程记录时间 ..................................................................... ....................................... 18 1.6.5 病程记录时间修改显示 ..................................................................... ........................ 19 1.6.6 病历审签 ..................................................................... ............................................... 20 1.6.7 统计报表新建和删除 ..................................................................... ............................ 20 1.6.8 身份验证 ..................................................................... ............................................... 22 1.6.9 修改审签权限 ..................................................................... ....................................... 22 1.6.10 使用人员规则 ............................................................................................................ 23 1.6.11 及时消息 ..................................................................... ............................................... 23 2. 系统登陆...................................................................... . (25)第 2 页共49 页电子病历系统使用手册 2.1 用户登录 ..................................................................... ....................................................... 26 2.2 进入工作站 ..................................................................... ................................................... 26 3. 医生工作站 ..................................................................... ....................................................... 29 3.1 进入系统 ..................................................................... ....................................................... 29 3.2 系统介绍 ..................................................................... ....................................................... 30 3.2.1 患者列表 ..................................................................... ............................................... 30 3.2.2 新建病历 ..................................................................... ............................................... 32 3.2.3 病历书写 ..................................................................... ............................................... 32 3.2.4 病历完成 ..................................................................... (33)3.2.5 .................................................................. .................................................. 33 病历提交3.2.6 .............................................................. .............................................. 33 医生等级设置.................................................................... ................................................ 34 3.2.7 上级审签3.2.8 .............................................................. .............................................. 35 病历审签开放3.2.9 .............................................................. ...................................................... 36 评分测试3.2.10 ............................................................. ....................................................... 36 患者定位3.2.11 患者筛选 ..................................................................... ............................................... 37 3.2.12 知识库维护 ..................................................................... ........................................... 37 3.3 病历书写 ..................................................................... ....................................................... 39 3.3.1 病案首页 ..................................................................... ............................................... 39 3.3.2 住院病历 ..................................................................... ............................................... 40 3.3.3 病程记录 ..................................................................... ............................................... 42 3.3.4 手术记录 ..................................................................... ............................................... 43 3.3.5 会诊记录 ..................................................................... ............................................... 45 3.3.6 其它记录 ..................................................................... ............................................... 46 4. 个性化设置 ..................................................................... ....................................................... 47 4.1 进入系统 ..................................................................... ....................................................... 47 4.2 修改登陆密码 ..................................................................... ............................................... 47 4.3 个人工具字典设置 ..................................................................... (48)第 3 页共 49 页电子病历系统使用手册 1. 概述电子病历系统面向临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容电子化，是临床信息系统的核心组成部分。

1.门诊医生工作站主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。

查阅医院药品信息。

完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

2.功能模块一览表功能模块门诊病历书写模块门诊检查、检验申请单模块门诊电子处方模块检查检验报告单浏览模块门诊转诊模块历史病历、处方、申请单查询模块统计报表模块病历、处方、申请单模板维护模块门诊挂号、门诊收费、检查检验接口模块3.分诊叫号分诊叫号系统是为改善医院传统管理所存在的一些混乱、无序等弊端而开发的。

该系统能很好地解决病人在看病中所遇到的排队、等候、拥挤和混乱等现象，保护了病人的隐私权,同时,也给医生专心治病带来了良好的环境。

工作流程：用户持指引单到分诊台，分诊护士扫描指引单条码登记检查信息。

分诊台根据排队情况打出相应的排队号，病人持排队号在候检区等候。

医生按“下一位”操作，系统会自动呼叫或电子屏字幕通知候检区轮到的候检者前往某号房间、某台设备进行检查。

功能特色：系统能够和其他临床系统进行无缝连接，例如HIS系统支持多种显示设备，如LED，大屏幕液晶电视和等离子电视。

可多行显示，支持显示广告信息，排队叫号时，显示就诊者号码(或姓名)、诊室等。

显示内容可自由排版。

支持自动排队：根据先后顺序自动排队叫号，可急诊优先和人工干预。

可以为诊室的不同状态设置不同的颜色，让护士一目了然，如空闲、忙碌等状态。

对于已经叫号的受检人员，在暂时不符合检查要求时可退回分诊台。

可以方便的修改病人状态。

可以设定语音叫号重复次数。

诊室可以查看叫号列表、选叫受检人员，并可以将叫号受检人员自动设置为当前受检人员，可以通过设置不使用此功能。

候诊病人分诊界面：诊室候诊队列界面：4.门诊病历编辑该功能主要帮助医生实现病历的书写，全仿真式的书写界面，全WORD式的编辑风格，可以调出以前保存的模板样式，也可以将病历保存为模板供以后用。

支持多种病历模板录入方式，医生基本不需要打字。

电子病历功能说明公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善,将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程SOP,实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能;医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统,支持影象存档与通信系统PACS、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能;我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系,为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服;成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来;具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力;医院电子病历系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务,包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等;该系统的建设的将可以有效达到以下目标：1 优化医院的管理模式,以数字化管理、信息化管理为核心,形成先进的医院管理理论和医院管理模式; 2 建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地服务于病人和医护人员; 3 建立医院的办公自动化系统; 4 建立高度信息化的医疗研究与教学系统;5 建立完善的医学交流体系,通过现代的通讯、信息手段,达到随心所欲的医学交流,可极大地推动医学的发展; 6 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统; 7 通过信息技术、现代化的设备,提供众多的特殊服务;如：远程医疗服务,远程医疗监控等; 8 进行智能化研究,提供医疗的智能化服务; 9 制定及完善医药信息学标准;总的来说,医院建设结构化电子病历系统,将在如上应用层面上发挥作用;系统架构整套产品建立在病人信息这条主线上,利用其接口标准,可以方便地与现有HIS 系统、RIS 系统、PACS 系统等各类子系统进行数据交换与数据采集,从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的;第二节 系统特点结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板,并支持用户自建结构化医疗文件模板,系统支持病人所有临床信息结构化存储,同时支持自然语言描述性输入；实现临床科研一体化的结构化电子病历,即满足临床,又服务于科研；类似WORD 功能的结构化书写器,既可以做到结构化,又可以随意灵活地编辑描述性语言； 整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成,以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；病历三级质量控制体系,包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能,保障了医院病案的高标准、高质量；采用完善的安全和认证机制,保障数据的安全和患者隐私权；扩展性强,能够适合未来发展的需要;系统采用C/S 模式,提高系统的应用响应速度；第三节 系统工作流程及组成系统简要工作流程HIS 系统病人接收 入院登记 首次病程 住院病历 日常记录 病程记录 医嘱处理 实验室检验 PACS 影像 RIS 报告 护理处理 会诊记录 其他医疗记录 手术记录 提交病案 全程医疗 质量控制 数据检索服务病案首页出院小结第二章主要功能模块介绍EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统,立足临床应用,面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持;第一节病人自动接收当病人入院后,HIS系统先进行入院收治,根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中,医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人;第二节病案首页管理首页是病案信息的摘要与汇总,通过对首页的自动生成与维护,为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据;病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；支持首页数据编辑；首页输出符合病历管理规范；首页提交后可自动发送到病案室,病案室人员可以审核或退回首页；第三节住院病历管理住院病历中,含有病人的大量的有用的临床信息,EMR系统对此问题提供了较好的解决方案,既可对临床信息进行高度结构化处理,又满足实际临床中的操作上与输出上的要求,采用专门开发的病历编辑器,即可处理自然描述语言的输出,又提供了大量的结构化病历模板,针对病历模板,又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板;类似WORD的病历编辑界面,用户书写时直观方便；系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具,可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能全结构化存储,病历中的所有结构化信息,均采用结构化技术处理,分别存储到数据库中,可供医学科研进行数据检索服务；输入方式多：支持直接文字输入,同时支持多种选择性输入,如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入,同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能;病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外,系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式,以方便用户的特殊需要与用途；提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能；在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历,书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名；病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；提供病历记录和内容片断两级模板引用功能提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能打印输出：支持所见即所得的文件输出功能;第四节病程记录管理在EMR系统中,病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计,一方面,用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容,另一方面,在完成病程记录的输入方面,提供了大量的模板与结构化处理手段;用户定义病程模板简单方便；模板调用快捷方便；病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；第五节实验室检验管理支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据,重现验单原始内容；支持病人检验数据很方便地引用到病历中；支持检验项目的纵向比较；支持多次住院期间检验项目的纵向比较；第六节PACS影像浏览实现与PACS系统无逢连接；直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；支持PACS影像的各种图象处理,包括放大、缩小、测量、标记等；支持直接查看PACS影像报告；支持动态图象演示；第七节医嘱管理系统内置医嘱系统；支持直接与HIS系统字典库相连,从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；开医嘱时,提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；支持医嘱打印的分页打印与续打印；医嘱录入可以引用模板；可以复制病人历史医嘱；医嘱信息可以快捷引用到病历中；第八节体温记录单系统内置体温记录表；支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入,输入方式简单快捷；自动绘制体温记录曲线,完全符合病历管理规范；允许自定义生命体征项目；第九节一般患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用一般患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十节危重患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用危重患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十一节手术护理记录单记录单格式可自定义；可以手术护理记录单模板,简单快捷；支持手术护理记录单打印,支持所见即所得；第十二节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；手术记录的管理；感染记录的管理；知情同意书的管理可动态设计各类医疗文件的电子化模板；支持医疗文件数据的结构化存储；支持模板快速输入功能；支持所见即所得的文件打印输出功能；所有临床数据均可单独提取；第十三节出院小结出院记录中病人基本信息,诊断信息,入院时主要症状和体征,诊疗经过中的辅助检查,出院时情况,出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取,很大程度上减少了医生工作量；第十四节诊断与ICD10完美的诊断管理模式,支持门诊诊断,初步诊断,入院诊断、出院诊断的分类管理；支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；支持中医诊断录入包括中医疾病和中医证侯；支持按照诊断分类编码录入；第十五节专科病历设计与结构化模板设计病历模板分为个人、科室、全院模板；应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；支持自由结构化字段嵌入；支持自由格式排版；支持自定义结构化字典；结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；支持自定义选择方式与输入方式单选、多选、辅助输入法,预定义、日期等；支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；可任意扩充的结构化模板设计；模板设计方便、灵活；支持自由文本的模板；第十六节病案质量控制按照病历书写基本规范中的要求,对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;4.日常病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录1次;5.病危患者病程记录每天至少1次;6.病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次;7.危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录;8.有抢救医嘱,必须有抢救记录,抢救记录抢救结束后6小时内据实补记;9.手术记录应当在术后24小时内完成;10.出院记录应当在患者出院后24小时内完成;系统自动对以上时限进行了实时监测,并提供多种提醒与统计报表功能,确保输出之病案质量具有较高水准;病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录,并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能；提供住院病历记录完成时限自定义功能；提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；提供终末病历质量检查评分功能；具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；第十七节临床信息检索与分析可根据病人基本信息进行检索；可以自定义检索条件进行检索；可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；可以对病历文书中结构化内容进行检索；病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。

目录医嘱管理病历档案档案管理病历管理报告单医护管理发短信参数设置本电子病历系统共分为八个主菜单，分别为医嘱管理，病历档案，档案管理，病历管理，报告单，医护管理，发短信和参数设置。

医嘱管理功能：录入医嘱医嘱收费查询病人入院登记（一）录入医嘱模块1.选择病人输入床号及姓名操作：在床号里输入相应床位号按回车可自动显示病人姓名。

或点出姓名列表选择也可以直接输入姓名后按回车自动显示病人床号。

2.病人信息病人信息会对应显示该病人的病人结余金额和类型3.下嘱日期与时间下嘱日期与时间一般与系统相符，如需特殊修改，要求自己更改。

预览功能可以预览医嘱单打印出来的模样。

设置按钮可以根据个人需要设置。

4.医嘱信息医嘱分开两类：长期医嘱和临时医嘱录医嘱时要注意切换。

5.录医嘱录医嘱时有三个录入分类：药品、诊疗、记事。

在最右边可以进行切换。

药品：诊疗：记事：操作：在药品/项目处打入编码即可弹出列表，选择相应的药品/项目按回车，光标会跳到下一栏需要输入的地方。

完善信息就可以按确定。

生成记录。

套餐管理：可以增加、修改、删除套餐复制医嘱：对整个医嘱复制校对：由不同的护士对医嘱校对修改：可以对某一条药品/项目信息进行修改转临：由原来的长期医嘱转为临时医嘱同组：将药品/项目分为同一组（同一编号）删除：删除某一条药品/项目信息重整：重新整理医嘱停嘱：停止当前医嘱（二）医嘱收费查询模块该模块可以对病人医护嘱费用进行详细查询和汇总查询。

可分长期医嘱和临时医嘱.汇总查询可以查到各类费用的汇总。

例如：放射费、护理费、化验费、检查费等等。

详细查询可以清楚地显示每一项详细费用信息。

包括单价、总量、金额、收费时间、药房打单发药时间等。

操作：在院病人直接点开列表选择病人姓名即可自己填充病人病历号和住院次数为1，如果住院次数不是1要手动修改。

选择长期医嘱或临时医嘱，选择时间，点击汇总费用或详细费用按钮就可以显示病人费用信息。

出院病人要输入病人病历号、住院次数。