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电子病历的查阅和使用流程1. 什么是电子病历电子病历是指使用电子设备记录、存储、查阅和使用患者医疗信息的一种健康信息技术。
它取代了传统的纸质病历，提高了医疗机构的效率和患者的就诊体验。
2. 电子病历的优势•便捷性：电子病历可以在医疗机构内部网络中实现快速查阅和共享，避免了传统病历的纸质传递和寻找的过程。
•安全性：电子病历可以通过权限设置，只允许授权人员查阅和修改，确保信息的保密性。
•准确性：电子病历的信息录入可以通过自动化的方式进行，减少了人为错误的发生。
•可搜索：电子病历可以通过关键词搜索功能快速定位到需要的信息，提高了医疗工作的效率。
3. 电子病历的查阅流程电子病历的查阅流程一般分为以下几个步骤：3.1 登录系统首先，使用授权账号和密码登录医疗机构的电子病历系统。
不同的医疗机构可能有不同的登录方式，例如使用智能医疗卡、指纹识别等。
3.2 选择患者在登录后的系统界面上，可以通过患者的基本信息（如姓名、身份证号码等）或者就诊号等方式，选择需要查阅的患者。
3.3 查看病历信息一旦选择了患者，系统会显示该患者的病历信息。
病历信息通常包括患者的个人信息、就诊记录、诊断信息、用药信息等。
3.4 深入了解病历信息在查看病历信息的过程中，可以点击相应的记录进行深入的了解和查看，如查看具体的检查报告、检验结果、医嘱等。
4. 电子病历的使用流程除了查阅病历信息外，电子病历还具备其他功能，例如录入新的病历信息、修改更新患者信息等。
下面是电子病历的使用流程：4.1 录入新的病历信息在系统中，医生可以根据患者来访的目的，点击相应的按钮开始录入新的病历信息。
录入过程中，要按照系统规定的格式和要求填写相应的内容，如主诉、现病史、既往史等。
4.2 修改更新患者信息若患者的基本信息发生变化，如地址、电话等，医疗人员可以在系统中修改和更新患者的信息。
4.3 签署和审核病历信息医疗人员在录入或修改完患者的病历信息后，需要对其进行审核和签署，以确保信息的准确性和合规性。
电子病历系统用户操作手册一、电子病历功能特点1、病历引用：指书写病历过程中可以调用当前病人的其他已书写病历。
医生在书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间，提高工作效率。
2、病历评分：当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统自动评分），评分判断标准严格按照省病历评分标准。
（如缺少手术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数）3、续打功能：打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着这份病历可选择此功能进行续打。
如：病程记录书写了一页中的一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。
避免浪费纸张。
4、病历选打：此功能与续打功能类似，区别于：此功能可选择病历中的某段或者某个字进行选打。
如：病历在打印过程中出现打印机卡纸。
或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选打操作。
5、检验结果引用：指病人在住院过程中所做的检验结果的调入，医生在书写病历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的某项或者多项检验结果进行调入。
此功能大大减少了出错的几率并且加快了医生的病历书写速度。
6、知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：病人基本信息、体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构化。
如：平素体质（及良/一般/稍差等）。
并且医生修改其中一个元素后其他对应的元素自动刷新，无需进行多个病历的反复修改。
此功能大大降低了医生书写病历的时间，并且提升了病历质量。
7、病历质控：最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。
主要分成两大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如：入院记录必须要在24小时内完成，程序可设置病人入院后10小时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序的时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提醒，如果在24小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，如果任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。
2、一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打印。
门诊电子病历功能介绍1.门诊电子病历功能介绍1.1门诊病历登录首先登录his系统，然后选择病人信息，双击该信息进（如下图所示）界面，点击病历浏览（门诊）按钮，即可进入门诊系统。
1.2门诊病历书写1.2.1新建门诊模板选择门诊病历按钮，右键选择“新建”，弹出新建门诊病历模板界面，选择需要建立的门诊电子病历模板（如下图所示）。
模板制作在住院病历系统中，同住院模板制作过程。
1.2.2进入病历书写界面患者基本信息从his系统中自动获取，主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果都可以手动书写或者制作成模板。
1.2.3诊断录入点击门诊诊断按钮，进入下诊断界面。
然后点击确定按钮如图所示。
1.2.4刷新处置如果换做做过相关检验检查报告，可以点击刷新处置按钮将检验检查报告数据获取到门诊病历中，如图所示。
刷新后，如下图所示：1.2.5签名病历内容书写完之后，必须签名，如下图所示。
签名后，如下图所示：1.2.6修改申请签名之后的病历，需要修改，必须通过病历修改申请，才能对签名后的病历内容进行修改；选择病历修改申请按钮，发送申请自动审核，即可对病历进行修改；修改之后必须再次签名。
再次签名：1.2.7助手功能助手里面关键字、门诊检验、门诊检查、特殊字符等这些数据都是可以写回到病历中的。
1.2.7.1写回功能选择需要写回的特殊字符或者病历内容以及检验检查结果，点击写回病历按钮，即可将内容写回到病历中。
1.2.8既往病历既往病历中可以看到本科就诊、全院门诊、住院病历相关病历内容。
1.2.8.1续写功能续写功能可以将签名之后的病历进行续写，但保留原有的病历内容；例如：一名患者在一天内同时就诊不同医生时，A医生写完病历签名之后B医生可以在A医生写完病历的基础上续写病历，但A医生书写的病历不会发生任何改变，保留原有病历。
签名之后的病历方可打印，未签名的病历不可打印（提示请签名后再打印）。
未签名病历不可打印，如下图所示：病历签名之后方可使用此功能。
1.门诊电子病历功能介绍1.1门诊病历登录首先登录his系统，然后选择病人信息，双击该信息进（如下图所示）界面，点击病历浏览（门诊）按钮，即可进入门诊系统。
1.2门诊病历书写1.2.1新建门诊模板选择门诊病历按钮，右键选择“新建”，弹出新建门诊病历模板界面，选择需要建立的门诊电子病历模板（如下图所示）。
模板制作在住院病历系统中，同住院模板制作过程。
1.2.2进入病历书写界面患者基本信息从his系统中自动获取，主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果都可以手动书写或者制作成模板。
1.2.3诊断录入点击门诊诊断按钮，进入下诊断界面。
然后点击确定按钮如图所示。
1.2.4刷新处置如果换做做过相关检验检查报告，可以点击刷新处置按钮将检验检查报告数据获取到门诊病历中，如图所示。
刷新后，如下图所示：1.2.5签名病历内容书写完之后，必须签名，如下图所示。
签名后，如下图所示：1.2.6修改申请签名之后的病历，需要修改，必须通过病历修改申请，才能对签名后的病历内容进行修改；选择病历修改申请按钮，发送申请自动审核，即可对病历进行修改；修改之后必须再次签名。
再次签名：1.2.7助手功能助手里面关键字、门诊检验、门诊检查、特殊字符等这些数据都是可以写回到病历中的。
1.2.7.1写回功能选择需要写回的特殊字符或者病历内容以及检验检查结果，点击写回病历按钮，即可将内容写回到病历中。
1.2.8既往病历既往病历中可以看到本科就诊、全院门诊、住院病历相关病历内容。
1.2.8.1续写功能续写功能可以将签名之后的病历进行续写，但保留原有的病历内容；例如：一名患者在一天内同时就诊不同医生时，A医生写完病历签名之后B医生可以在A医生写完病历的基础上续写病历，但A医生书写的病历不会发生任何改变，保留原有病历。
签名之后的病历方可打印，未签名的病历不可打印（提示请签名后再打印）。
未签名病历不可打印，如下图所示：病历签名之后方可使用此功能。
电子病历流程电子病历是指利用电子信息技术手段记录、存储、传输和利用患者的临床医疗信息的一种电子化记录方式。
它的出现不仅提高了医疗信息的准确性和完整性，也方便了医务人员对患者的管理和治疗。
电子病历流程是指在医疗机构中，从患者就诊到病历录入、管理和利用的全过程。
下面我们就来详细了解一下电子病历的流程。
首先，患者就诊。
患者到医疗机构就诊时，工作人员会为患者建立电子病历档案。
这个过程包括患者的基本信息录入，如姓名、性别、年龄、联系方式等，以及患者的病情描述和病史记录。
这些信息的录入可以通过医疗信息系统进行，也可以由医务人员手动录入。
在这一步，要确保患者信息的准确性和完整性，以便后续的诊疗和管理。
其次，医生诊断。
当患者的基本信息和病史记录完成后，医生会进行初步的诊断和治疗。
在这个过程中，医生会根据患者的症状和体征，结合实验室检查和影像学检查等结果，对患者的病情进行进一步的评估和诊断。
在这一步，电子病历起到了记录和辅助诊断的作用，医生可以通过电子病历系统查阅患者的历史病历和检查结果，为诊断和治疗提供参考依据。
然后，医生开具处方。
在完成诊断后，医生会根据患者的病情开具相应的处方。
这些处方包括药物的名称、用量、用法和注意事项等。
在电子病历系统中，医生可以直接开具电子处方，并将其与患者的病历信息关联起来，方便药房和患者进行后续的取药和用药管理。
接着，药房发药。
患者拿着医生开具的处方到药房取药。
在电子病历系统中，药房工作人员可以根据患者的电子处方，为患者配药。
在这个过程中，药房会将配药的信息录入到电子病历系统中，以便医生和患者进行后续的用药管理和跟踪。
最后，病历管理和利用。
在患者就诊和治疗完成后，电子病历会被归档和管理起来。
医疗机构会对电子病历进行定期的整理和归档，以便日后的查阅和利用。
同时，电子病历也可以作为医疗质量管理和医疗信息统计的重要依据，为医疗机构的管理和决策提供支持。
总之，电子病历流程涵盖了患者就诊、医生诊断、处方开具、药房发药以及病历管理和利用等多个环节。
门诊结构化电子病历用户手册（B-soft）一、病历书写（1）电子病历打开后，我们可以看到如上图1所示。
这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮：图3出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板图4图5（2）图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板（如何制作模板会在本文档后面有所说明），我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来：图6然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可。
（3）注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开如果需要开检验的，我们点击病历中的，就会打开检验申请界面，开检查的（即诊疗之类的费用），我们点击病历中，即可弹出开检查费用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。
录诊断的时候，我们点击病历中，即可弹出诊断录入界面：图7诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入诊断，点击保存即可。
录入好后如下图8图8删除诊断时必须按上图提示中操作。
中医诊断如下图9图9录处方，我们点击病历中的，即可打开处方界面，和之前病历的界面一样，未做任何修改。
病历书写基本完成了，这是我们点击工具栏上的“保存”按钮即可。
二、引用数据我们点击工具栏上的引数据按钮，即可打开如下窗口：图10我们可以引用病人的诊断记录、检验报告等，引用前，我们先将光标定位到所要引用的位置，然后点击引数据，如下是引用血常规的例子：首先，我们将鼠标定位到病历中检验的后面位置：图11然后点击引数据按钮：图12选择所需引用的项目，血常规，选择三项，点击引用按钮：图13点击病历工具栏上的保存按钮即可。
三、其他备注删除即删除当前病历打印及续打与住院病历一致四、制作模板（即“导出模板”）导出模板分为两种：病历模板和常用语可以将当前模板存为新的个人模板，也可以选中一个句子，点击存模板，即可将这句话存为常用语（即段落模板）。
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
电子病历的部分操作流程一、处理医嘱：1、核对发送长期医嘱→包括护士用法、次数、首日执行次数的修改→选中→发送。
2、核对长期医嘱费用→补收相关材料费、治疗费（接瓶费、输液费、皮试等）→选中→发送。
每个医嘱都必须将“核对发送长期医嘱”和“核对长期医嘱费用”发送后方算是完成处理医嘱的流程。
临时医嘱同上。
二、全区发送：打开随意一个电子病历病人的长期医嘱→选择发送中的全区发送→提示检查是否有新医嘱未处理，如果无选择退出/如果有则先处理医嘱→选择全部→确定→提示置全区发送标志→选择“是”即可全区发送。
三、皮试：PG、氨苄、TAT等要做皮试的药物，医生要在医嘱“是否皮试”一栏内注明（请注意提醒医生），这项医嘱要先执行，即先为病人做皮试，把皮试的结果在“是否皮试”一栏中输入后，方可发送成功，所以凡是长期医嘱要皮试的针剂，要请医生在临时医嘱多开一支，用于皮试。
四、各种退费、打印执行单、治疗单、办理入院、出院、安排床位、换床等均在旧系统的电脑内执行，新系统连接的打印机暂时只用于打印体温单、整体护理。
五、当天医生停的长期医嘱针剂在发送后要看账务查询，如果未收输液费、接瓶费的要在补记账中补收，出院查对时一定要仔细核对病人的手术费、材料费、治疗费。
六、体温单录入注意事项：1、各种书写要求及规范要与手写体温单一样；2、注意加体温单病人要抄出来，以便夜班次日测W、BP；3、病人出院打印体温单前，一定要检查清楚，将将漏画或错的项目修改好再打印体温单。
七、其它：1、病人出院后打印出来的护理记录交班下方有一栏是责任护士签名，由当天上责班的护士签名，如果无责班，则由主班护士签名。
2、出院病历的长期医嘱和临时医嘱由医生打印出来后，右下角有一栏是主管护士签名，由办理出院的护士签名。
3、入院评估及出院指导下方的签名待病人出院后打印出来后，由护士长签名。
请各护士在使用新系统期间，多看相关指引，心思细密一点，尽快熟悉各种流程。
遇到问题及时记录下来，向护士长或电脑维护员反映。
1、电子病历的打开：输入工作卡号，单击密码处，工作人员出现就可以单击确定进入软件的界面。
就是我们现在看到的界面。
2、病人的添加与修改：下面我给大家演示如何添加病人的基本信息单击“添加病人”弹出添加信息对话框，按键盘上的TAB键，依次输入患者的基本信息，然后单击确定键即可完成病人的添加工作。
病人的修改：先在病人列表中选择某病人此时被选择病人以蓝边左上方有蓝箭头处于当前被选择的病人，然后单击“编辑病人的按钮”即可出现编辑对话框，此时可以在此对话框中对此病人的信息进行修改。
注意住院号只能在添加病人时输一次，编辑病人不能对病人的住院号进行修改。
3、病人的删除与出院的区别：病人的删除是从软件后台把病人的所有信息全部删掉了，删掉之后就找不到这个病人了，但是病人出院后仍然可以找见此病人。
下面我来给大家演识病人的删除与出院这就是个出院的病人，它以粉颜色出现，但要选择状态，单击开始查询才能看到。
这节就讲到这里再见这节我来讲一下如何去给一个病人添加病历如下是添加方法打开电子病历软件-----进入用户界面-------找见病人列表中需要添加病历的病人并左键单击它之后左边有一个按键上写有“添加病历的字样”下面我来演示：刚才是我演示给大家看的如何给一个病人添加病历，并保存病历的基本方法下面我来给大家讲一下如何编辑这份病历和经常出现的一些问题：就拿首次病程来给大讲作示范教给大家如何对某病人的病历信息进行排版以及打印首先要给某病人添加“个人模板”中的首次病程记录，如果找不见可以搜索1、选中某些字的方法用鼠标左键单击不放并向左或向友托动即可选择某些字（以上是示范）2、给某些字体设置大小、字体首先要选择某些字然后单击字体右边的按钮----出现下拉菜单----在其中选择“字体（F）”单击后弹出字体对话框可对字体、大小、颜色进行设置（以上就是设置字体大小颜色的方法示例）3、设置某些字体的字间距首先要选择某些字体，然后单击字体右边的按钮---出现下拉菜单----在其中选择“字体（advanced）”在弹出的对话框中进行设置：我来给大家作个示例（记住字符间居在布置选项卡里在此输入数据后单击确定可设置字间距扩大）以上是我作的示范，请大家模仿4、字体的加粗、倾斜、下划线、上标、下标的设置方法首先要选择某些字，然后在工具烂上单击相应按按即可设置我来给大家作个示范（以上是我给大家作的示范，请大家学习，参考）5、段落的对齐方式进行设置将鼠标定位于某段落然后单击工具栏上的相应按钮可设置本段落的对齐方式我来给大家演示一下（以上是我给大家作的示范，请大家劳记于心）6、表格的操作（1）表格的插入与设置首先要在插入表格的地方进行鼠标单击然后选择“插入”三角中的插入表格，输入行数列数单击确定即可完成表格插入，我来给大家演示一下：此时插入的表格并不美观，但是我们可以对它进行设置（2）表格的编辑首先选中表格所有行列再单击“表格编辑”三角中的表格属性对表格的样式进行修改我来给大小作一个示范，请大家劳记于心此时的表格比刚才要美观一些表格还可以设置是不是显示上边框，是不是显示下边框是不是显示左边框是不是显示右边框，此时这个表格可以说是每个单元格的上边框，下边框、左边框和右边框都显示了出来，此时看来表格的边框有点粗，是因为上面的单元格下边框与下面的单元格的上边框重在了一起，所以看起来有点粗，左单元格的右边框与右单元格的左边框也重合在了一起所以看起来还是不是美观，我们可以对表格的边框显示于否进行编辑下面我来给大家演示一下，请大家在下面多多练习，多多实践，下面我来给大家演示上面的知识虽然你们不能立刻记住，但是一定要记住操作流程。
门诊电子病历管理制度一、概述门诊电子病历管理制度是现代医疗机构为提高病历管理效率、优化医疗服务质量而制定的一套规范和流程。
本制度旨在规范门诊病历电子化的各个环节，包括病历录入、存储、查询、传输、保密等，以确保病历信息的完整性、准确性和安全性。
二、病历电子化流程1. 电子病历录入门诊医生在患者就诊时，通过电子病历系统进行病历录入。
录入内容应包括患者基本资料、病史、体格检查、诊断结论、治疗方案等。
医生应准确、完整地录入病历信息，确保诊断和治疗的依据可靠。
2. 电子病历存储与备份医疗机构应建立完善的电子病历存储系统，并进行数据备份。
存储系统应具备数据加密、权限控制等安全保障功能，确保病历信息不被篡改、泄露。
备份数据应定期进行验证和更新，防止数据丢失。
3. 电子病历查询与浏览授权人员可通过门诊电子病历管理系统查询和浏览病历信息。
查询功能应具备快捷、准确的特点，使授权人员能够方便地获取到所需的病历信息。
同时，为了保护患者隐私，应设定权限管理机制，确保非授权人员无法获取患者敏感信息。
4. 电子病历传输与共享在确保数据安全和隐私保护的前提下，电子病历可以在医疗机构内部或与其他医疗机构共享。
传输过程应采用加密方式，确保数据传输的安全性和完整性。
共享过程应明确权限和责任，防止未经授权的使用和传播。
5. 电子病历保密与安全医疗机构应加强电子病历的保密和安全管理。
设立专门的数据安全管理部门，制定保密政策和措施，进行保密培训和监督，确保病历信息不被非法获取、使用或泄露。
三、病历电子化的优势与挑战1. 优势门诊电子病历管理制度的实施可以大大提升病历管理的效率和质量。
通过电子化，可以减少纸质病历的存储空间，节约资源。
电子病历的录入速度更快，可以及时更新，医生可以通过系统自动判断相似病例，提高诊断准确率。
2. 挑战病历电子化面临着一些挑战，包括个人隐私保护、信息安全、系统兼容性等问题。
在推进电子病历的同时，医疗机构需要加强安全管理，确保病历信息的保密性和完整性。
电子病历的介绍（一）电子病历的概念电子病历也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。
根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化的病历是指存在于一个系统中的电子病历，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
由原卫生部颁发的2010年4月1日起试行的《电子病历基本规范》对其定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
该规范还提出了电子病历相关的要求、条件和管理规定，使电子病历在各级医院的推行得到了保障。
电子病历并不是将纸质病历简单地计算机化，它不仅包括了患者纸质病历的原有内容，还包含了病史、各种检验检查和影像资料等，反映了患者在医院诊断治疗全过程的医疗信息。
（二）电子病历的功能1、电子病历包括传统病历的所有功能，且通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各个科室的信息汇集在一起。
因此，病历内容更全面充分。
电子病历不仅记录病史、病程和诊疗情况，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态。
2、电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制订为统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，使病历书写实现标准化和规范化。
3、电子病历克服了纸质病历可能遗失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强。
4、电子病历提高了医疗质量，系统主动提示药品的常用剂量、用法，进行医嘱自动审查和提示，医嘱床旁执行校对等。
5、通过电子病历采集的信息可以反映医院工作的效率和质量，用于医院资源计划、风险管理和医院持续质量改进等。
6、电子病历存储量大，运用云计算和大数据技术，可用于辅助临床诊断治疗、支持临床试验和循证研究。
7、电子病历提供更高效的服务。
电子病历诊间互传，使会诊时间大大缩短，节省医疗资源，助力医院间互联互通，实现分级诊疗；实现智能化服务，包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。
一、目的为了规范门诊电子病历的管理，确保病历资料的真实性、完整性、安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院门诊部的所有医务人员、护士、医技人员、管理人员及患者。
三、电子病历的定义电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医院信息系统生成的数字化信息，包括文字、符号、图表、图形、数据、影像等，并能实现存储、管理、查询、统计分析等功能。
四、电子病历的管理1. 电子病历的建立（1）医师接诊时，应按照《病历书写基本规范》的要求，在电子病历系统中建立病历。
（2）病历建立应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 电子病历的修改（1）医师在诊疗过程中，如需修改病历，应在电子病历系统中进行修改，并注明修改原因、修改时间。
（2）修改病历时，应保持病历内容的客观、真实、准确、完整。
3. 电子病历的查询（1）医务人员在诊疗过程中，可随时查询患者的电子病历，以便了解患者病情及诊疗过程。
（2）患者本人或家属在授权的情况下，可查询自己的电子病历。
4. 电子病历的保存（1）电子病历保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）电子病历保存应采取加密措施，确保病历数据的安全。
五、电子病历的流程1. 病历建立（1）患者就诊时，医师应先在电子病历系统中建立病历。
（2）医师在病历中填写患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历修改（1）医师在诊疗过程中，如需修改病历，应在电子病历系统中进行修改。
（2）修改后，医师应注明修改原因、修改时间。
3. 病历查询（1）医务人员在诊疗过程中，可随时查询患者的电子病历。
（2）患者本人或家属在授权的情况下，可查询自己的电子病历。
4. 病历保存（1）电子病历保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）电子病历保存应采取加密措施，确保病历数据的安全。
六、责任与奖惩1. 医务人员应严格按照本制度执行，确保电子病历的真实性、完整性、安全性。
电子病历操作说明电子病历是医疗机构记录和管理患者病情的一种方式，相比传统的纸质病历，电子病历具有更高的可靠性、安全性和便捷性。
以下是电子病历的操作说明：1.登录系统：进入电子病历系统前，首先需要进行登录。
输入用户名和密码，点击登录按钮即可进入系统。
2.患者信息录入：在系统中，点击新建病历按钮，进入患者信息录入界面。
在此界面中，输入患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等，并上传患者的照片。
确认信息无误后，点击保存按钮进行保存。
3.病历录入：在患者信息录入后，进入病历录入界面。
根据患者的主诉、病史、体格检查结果等内容，进行详细的病历记录。
可以使用系统提供的模板进行录入，也可以手动输入。
在录入时，需要详细、准确地记录病情，并可以上传相关的检验结果、影像资料等。
确认无误后，点击保存按钮进行保存。
5.病历打印：在系统中，可以将电子病历打印出来，方便医生进行诊断和治疗。
选择需要打印的病历记录，点击打印按钮，进行打印设置，包括打印纸张大小、打印份数等。
确认设置无误后，点击打印按钮进行打印。
6.病历归档：对于已经诊治完成的患者，可以将其病历进行归档，以便后续查看。
选择需要归档的病历记录，点击归档按钮，选择归档位置和方式，进行归档操作。
7.病历管理：在电子病历系统中，可以对病历进行管理，包括查询、排序、筛选等。
根据患者的姓名、疾病类型、就诊日期等信息，进行病历的查询和排序。
可以根据需求进行筛选，筛选出满足条件的病历记录。
8.病历安全和隐私保护：在电子病历系统中，要确保病历的安全和隐私保护。
采取必要的措施，防止病历信息的泄露和篡改。
只有授权的人员才能进行病历的访问和修改操作。
9.数据备份和恢复：定期进行电子病历数据的备份，以防止数据丢失。
同时，建立数据恢复机制，确保在发生故障或灾害时，能够及时恢复病历数据。
总结：电子病历的操作包括登录系统、患者信息录入、病历录入、病历查看和修改、病历打印、病历归档、病历管理、病历安全和隐私保护、数据备份和恢复等步骤。
门诊电子病历功能介绍
1.普通就诊流程图
2.辅助诊疗流程图
3.功能介绍
1）
2）病历书写：可通过历史病例引用、综合引用、个人片段快速书写
3）
4）处方知识库判断：可通过不合理用药、高危用药、高危治疗、不合理检查、不合理检验提示，也可进行处方的知识查询
5）不合理用药判断：可通过性别、年龄、过敏史、病生理状态、检查检验结果、诊断信息进行判断提示
6）病历辅助诊疗功能：可通过症状、体征推荐检查、检验及诊断，也可根据诊断推荐检查、检验并生成医嘱
7）
8）检查预约：下达检查后医生可自主预约检查日期及时间
9）检查、检验报告查看：可查看电子版检查、检验报告10）
11）
12）结构化诊断录入：可查看历史诊断并引用
14）处方打印：下达的处方可直接打印，附带电子签章15）病历打印：病历书写完毕后可直接打印出电子病历。
门诊电子病历功能介绍
1.普通就诊流程图
2.辅助诊疗流程图
3.功能介绍
1）病历书写：可通过历史病例引用、综合引用、个人片段快速书写
2）处方知识库判断：可通过不合理用药、高危用药、高危治疗、不合理检查、不合理检验提示，也可进行处方的知识查询
3）不合理用药判断：可通过性别、年龄、过敏史、病生理状态、检查检验结果、诊断信息进行判断提示
4）病历辅助诊疗功能：可通过症状、体征推荐检查、检验及诊断，也可根据诊断推荐检查、检验并生成医嘱
5）检查预约：下达检查后医生可自主预约检查日期及时间
6）检查、检验报告查看：可查看电子版检查、检验报告
7）结构化诊断录入：可查看历史诊断并引用
8）处方打印：下达的处方可直接打印，附带电子签章
9）病历打印：病历书写完毕后可直接打印出电子病历。
