三级医院评审标准(2020年版)》解读

三级医院评审标准（2020年版）广东省专科医院实施细则（传染专科）三级医院评审标准（2020年版）广东省专科医院实施细则（传染专科）说明我委结合传染专科实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，根据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》及我委《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》（以下简称《综合医院实施细则》）制定《三级医院评审标准（2020年版）广东省专科医院实施细则（传染专科）》，共设3个部分108节669条标准和监测指标。

适用于三级传染病医院，二级传染病医院参照使用。

一、第一部分为前置要求。

共3节30条，与《综合医院实施细则》完全一致。

医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据。

共设5章77节449条631个监测指标。

内容包括医院内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。

第一章资源配置与运行数据指标，共5节16条33个指标。

第二章医疗服务能力与医院质量安全指标，包含3节46条56个监个监测指标。

第四章单病种（术种）质量控制指标，共52 节213条213个监测指标。

第五章，重点医疗技术临床应用质量控制指标，共3节33条116个监控指标。

此部分为通过对客观指标的采集定量评价为主，各医疗机构要保证客观数据的真实性，涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二节第五条采取“一票否决”处理。

单病种（术种）、限制类技术等根据评审医院实际开展技术情况进行评审。

三、第三部分现场检查。

在《综合医院实施细则》的基础上，减少了精神、肿瘤化疗及放疗、核医学、康复、高压氧专业、技术的相应条款和内容，调整了康复、病理、中药等专业相关条款，共设28节190条362款标准。

用于对三级传染病医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。

2020版：三级医院评审标准-广东省实施细则说明（全文）我委结合广东实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，对国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《国家标准》）进行补充，制定了《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》（以下简称《实施细则》），《实施细则》共设3个部分107节676条标准和监测指标。

适用于三级综合医院，二级医院可参照使用。

一、第一部分为前置要求部分。

我省在《国家标准》的基础上，结合我省情况，新增5条标准，2条为延续我省原标准的信息化建设前置要求，3条为监督管理的前置要求，共3节30条。

医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

共设5章76节449条638个监测指标。

内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。

第一章是资源配置与运行数据指标，共5节16条34个监测指标。

第二章是医疗服务能力与医院质量安全指标，共3节46条56个监测指标。

第三章是重点专业质量控制指标，共13节141条219个监测指标。

第四章是单病种（术种）质量控制指标，共52节213条213个监测指标，为推动医院积极开展单病种信息上报工作，新增“病例上报率”和“上报病种覆盖率”等指标。

第五章是重点医疗技术临床应用质量控制指标，共3节33条116个监测指标。

此部分为通过对客观指标的采集定量评价为主，各医疗机构要保证客观数据的真实性，涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二节第五条采取“一票否决”处理。

单病种（术种）、限制类技术、器官移植技术等根据评审医院实际开展技术情况进行评审。

三、第三部分为现场检查部分。

国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年
版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2020.12.21
•【文号】国卫医发〔2020〕26号
•【施行日期】2020.12.21
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】失效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的
通知
国卫医发〔2020〕26号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》，现印发给你们，请遵照执行。

《卫生部关于印发<三级综合医院评审标准（2011年版）>的通知》（卫医管发〔2011〕33号）、《卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2011〕79号）、《卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2012〕16号）自本通知印发之日起废止。

联系人:医政医管局高嗣法、马旭东
传真*************
邮箱:****************.cn
附件：三级医院评审标准（2020年版）
国家卫生健康委
2020年12月21日。

2020版三甲医院现场检查条款细分科室随着医疗行业的不断发展和完善，对医疗质量和安全的要求越来越高。

现场检查是保障患者权益和医疗安全的重要环节之一。

在三甲医院中，现场检查涉及的科室繁多，每个科室都有自己独特的标准和要求。

在2020年版的三甲医院现场检查条款中，针对各个科室都有详细的检查内容和要求，本文将就几个典型的科室进行细分分析。

一、内科科室1. 内科门诊现场检查重点：医疗卫生机构设置一定数量的内科专业规范医师，医院应该按照内科专业规范医生数量设置内科门诊量和医护人员数量。

检查内容要求：内科专业规范医生应该参与门诊工作，并要求医院有内科专业规范医生的签字才能开具门诊处方。

2. 内科病房现场检查重点：医疗卫生机构设置一定数量的内科专业规范医师，医院应该按照内科专业规范医生数量设置内科病房病床数量和医护人员数量。

检查内容要求：内科专业规范医生应该参与病房工作，并要求医院有内科专业规范医生的签字才能开具病房医嘱。

二、外科科室1. 外科门诊现场检查重点：对外科门诊医生的执业资格和门诊量进行检查，确保医生的执业资格合格，门诊量符合标准。

检查内容要求：门诊医生必须经过外科专业的规范培训和考核，并要求医院有外科专业规范医生的签字才能开具门诊处方。

2. 外科手术室现场检查重点：对外科手术医生的执业资格和手术操作规范进行检查，确保医生的执业资格合格，手术操作符合规范要求。

检查内容要求：外科手术医生必须经过外科专业的规范培训和考核，并要求医院有外科专业规范医生的签字才能进行手术操作。

三、妇产科科室1. 妇产科门诊现场检查重点：门诊医生的执业资格和门诊量进行检查，确保医生的执业资格合格，门诊量符合标准。

检查内容要求：门诊医生必须经过妇产科专业的规范培训和考核，并要求医院有妇产科专业规范医生的签字才能开具门诊处方。

2. 妇产科产房现场检查重点：产科医生的执业资格和产房操作规范进行检查，确保医生的执业资格合格，产房操作符合规范要求。

财务和价格管理评审标准执行《中华人民共和国会计法》《政府会计制度》《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、财务管理制度健全，人员配置合理，岗位职责明确，会计核算规范，三级公立医院实行总会i十师制度。

【概述】医院财务管理是医院业务管理的重要组成部分，涉及到医院的各个业务环节，加强医院财务管理对促进医院健康发展具有重要作用。

【细则】3.3.147.1执行《中华人民共和国会计法》《政府会计制度》《医院财务制度》等相关法衡去规，财务机构设置合理、财务管理制度健全，十核算规范。

3.3.147.2人员配置合理，岗位职责明确。

3.3.147.3三级公立医院实行总会计师制度。

【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百四十八）按照《中华人民共和国预算法》和相关预算管理规定编制和执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评。

【概述】建立健全全面预算管理是现代医院管理制度的重要组成部分，预算管理有助于规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率，医院应当规范编制预算，落实预算相关工作，加强预算管理、监督和绩效考评。

【细则】3.3.148.1按照《中华人民共和国预算法》和相关预算管理规定编制和执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

3.3.148.2建S健全预算管理制度，包括预朝制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

3.3.148.3实行全面预算管理，医院所有经济活动全部纳入预算管理。

【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。

（一百四十九）实行全成本核算管理，控制运行成本和医院债务规模，降低财务风险，优化投入产出比，提高医疗资源利用效率。

【概述】全成本核算管理通过细分的项目来分析收支，不仅能够帮助单个医院找到成本控制点、优化资源配置，也有助于分析亏损原因，为财政补偿提供依据，降低财务风险，提高医疗资源利用效率。

【细则】3.3.149.1实行全成本核算管理，控制运行成本，优化投入产出比，提高医疗资源利用效率。

重磅！新版三级医院评审标准发布！12月28日，《三级医院评审标准（2020年版）》正式发布。

国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知国卫医发〔2020〕26号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》，现印发给你们，请遵照执行。

《卫生部关于印发<三级综合医院评审标准（2011年版）>的通知》（卫医管发〔2011〕33号）、《卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2011〕79号）、《卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2012〕16号）自本通知印发之日起废止。

国家卫生健康委2020年12月21日为进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，12月28日，国家卫生健康委发布《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知》，对三级医院评审标准进行了修订。

1.修订的原则和思路新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。

2.修订的主要内容《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。

修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。

《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。

三级医院评审标准（2020年版）三级医院评审标准（2020年版）说明《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。

为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。

本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。

适用于三级医院，二级医院可参照使用。

第一部分为前置要求部分。

共设3节25条评审前置条款。

医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

共设74节240条监测指标。

内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。

本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。

指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。

引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。

各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。

对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。

其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

三级医院评价标准（2020年）法律法规第一部分前置要求一、依法设置与执业二、公益性责任和行风诚信三、安全管理与重大事件第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据第三部分现场检查第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划二、坚持医院的公益性三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制二、医疗质量安全核心制度三、医疗技术临床应用管理四、医疗安全风险防范五、诊疗质量保障与持续改进六、护理质量保障与持续改进七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进八、检查检验质量保障与持续改进九、输血管理与持续改进十、医院感染管理与持续改进十一、中医诊疗质量保障与持续改进第三章医院管理一、管理职责与决策执行机制二、人力资源管理三、财务和价格管理四、信息管理五、学装备管理六、后勤管理七、应急管理八、科研教学与图书管理九、行风与文化建设管理第一部分前置要求一、依法设置与执业《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构基本标准（试行）》《综合医院建设标准》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》2022年3月1日废止：《中华人民共和国医师法》2022年3月1日实施《护士条例》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《医疗器械监督管理条例》《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《人体器官移植条例》《卫生部关于规范活体器官移植的若干规定》《人体捐献器官获取收费和财务管理办法(试行)》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》及解读《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《药品类易制毒化学品管理办法》《处方管理办法》《长期处方管理规范(试行)》《放射诊疗管理规定》《卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》二、公益性责任和行风诚信《医疗卫生行风建设“九不准”》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》及解读三、安全管理与重大事件第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据第三部分现场检查第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划二、坚持医院的公益性《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家基本药物临床应用指南》《国家处方集》三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制《医疗质量管理办法》及解读二、医疗质量安全核心制度《医疗质量安全核心制度要点》及解读三、医疗技术临床应用管理《医疗技术临床应用管理办法》及解读四、医疗安全风险防范《医疗纠纷预防和处理条例》五、诊疗质量保障与持续改进《传染病防治法》《血液透析器复用操作规范》《放射诊疗管理规定》《放射工作人员健康要求及监护规范》等５项卫生健康标准六、护理质量保障与持续改进《护士条例》《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》(WS/T431-2013)《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院消毒供应中心管理规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行)》《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进《处方管理办法》《长期处方管理规范(试行)》《药品不良反应报告和监测管理办法》b1八、检查检验质量保障与持续改进《医疗卫生机构检验实验室建筑技术导则(试行)》b2九、输血管理与持续改进《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》十、医院感染管理与持续改进《医院感染管理办法》《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》十一、中医诊疗质量保障与持续改进《综合医院中医临床科室基本标准》第三章医院管理一、管理职责与决策执行机制二、人力资源管理《公立医院领导人员管理暂行办法》《中华人民共和国劳动法》三、财务和价格管理《中华人民共和国会计法》《政府会计制度》《医院财务制度》《卫生计生系统内部审计工作规定》《中华人民共和国审计法》修订版《中华人民共和国审计法实施条例》《公立医院内部控制管理办法》及解读b1《中华人民共和国预算法》《医疗机构内部价格行为管理规定》及解读《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招标投标法》《中华人民共和国招标投标法实施条例》四、信息管理《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施条例》五、学装备管理六、后勤管理七、应急管理八、科研教学与图书管理《药物临床试验质量管理规范》《医疗器械临床试验质量管理规范》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》九、行风与文化建设管理《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》。