级综合医院评审标准细则解读戴晓娜

(2011-11-09 19:16:46)——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践第一部分医院服务预约管理1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。

2、预约实行时间段形式。

3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。

4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。

5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。

6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。

对已预约病人短信告知。

7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。

8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。

普通门诊预约不超过20%。

9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。

10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。

11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。

门诊流程管理1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。

2、有门诊病人就诊流程。

门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。

3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。

4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。

5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。

6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。

7、有住院预约中心，有住院服务告知。

8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。

9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。

10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。

便民措施1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。

2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。

3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。

4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。

5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。

一级综合医院等级评审（综合考评指标）1 / 242 / 243 / 244 / 245 / 246 / 247 / 248 / 249 / 24(3)为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

10 到病案室检查资料。

有复印、复制制度及设备。

1、无复印、复制制度扣5分。

2、无设备扣5分。

（七）医疗安全（70分）1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

10 查阅资料。

1、医院有加强医疗服务安全管理的文件。

2、医院建立安全监督及评价的组织机构。

无相关文件扣5分，无医疗安全组织机构扣5分。

2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

5 查阅资料。

每年进行2次以上医疗安全教育，有会议记录及培训记录。

全年未召开医疗安全工作会议不得分。

一次未培训扣3分，无记录扣2分。

10 / 243、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

10 查医疗安全管理组织的活动记录，核查是否建立院、科二级医疗隐患登记，定期分析总结提出改进意见，指导医疗安全工作。

医疗安全组织无活动不得分，有活动无记录扣5分，无分析评价、反馈扣5分。

4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

10 查阅资料。

1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。

2、对已发生的医疗争议和医疗事故有详尽的分析、解决、处理方案。

1、无预案扣5分。

2、对发生重大争议、事故无分析解决处理方案扣5分。

3、发生重大事故不报告不得分。

5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

5 实地考察重点部门及科室，防范措施是否到位。

无保护措施扣5分。

6、有保护医护人员职业安全的措施。

10 查资料实地考察。

1、现场抽查医务人员的防范措施。

2、医务人员执行安全保护的情况。

医院评审讲课要点卫生部评价出陈虎副处长讲课要点：一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。

三、新的关注点：医院系统管理和整体服务水平强调科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。

五、追踪方法学的操作：追踪患者、专项管理系统员工参与为主以开放式的问题发问了解制度、流程与实际操作过程确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度六、系统追踪评估组织系统、而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

浙江大学第二附属医院质控办戴晓娜副主任讲课要点：一、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。

如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

二、重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划的执行感染监测指标体系环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药警示管理人员培训追踪法与传统检查法的区别：新的病人系统焦点：面谈焦点在系统及过程质量改进过去的部分功能焦点：以问题及回答方式而谈质量控制追踪方法学应用的意义病人：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态中国医院协会评价部王吉善解读评审细则：追踪检查法检查内容如下：结合使用评审检查申请书中提供的信息。

三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则三级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。