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工伤报销服务费申报表一、申报单位基本信息申报单位名称：___________单位统一社会信用代码：___________申报单位地址：___________联系人姓名：___________联系电话：___________申报时间：___________二、工伤报销服务费申报情况1. 工伤报销服务费项目名称：___________2. 工伤报销服务费项目内容及金额：___________3. 工伤报销服务费项目执行情况描述：___________4. 工伤报销服务费项目支出凭证：___________5. 工伤报销服务费项目申报理由：___________三、申报单位负责人意见申报单位负责人（签字）：___________联系电话：___________签字日期：___________四、审核意见审核人（签字）：___________审核日期：___________五、审批意见审批人（签字）：___________审批日期：___________六、附件1. 申报单位营业执照复印件2. 工伤报销服务费项目支出凭证原件及复印件3. 其他相关资料七、申报单位声明本人郑重声明：上述申报内容真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申报单位负责人（签字）：___________联系电话：___________签字日期：___________以上为工伤报销服务费申报表，申报单位应如实填写相关信息，并提供必要的支持材料。
申报表一经填写完成，应由申报单位负责人签字确认，并按要求提交相关主管部门审核审批。
希望申报单位能够严格按照规定流程进行申报，确保申报内容的真实性和合法性。
工伤待遇申请表格单尊敬的领导：我是公司的一名员工，在工作岗位上因意外事故导致了工伤，本次向您提交工伤待遇申请，希望能够得到您的支持和批准。
根据相关法律法规和公司制度规定，我在工作中受伤属于工伤范畴，享有相应的工伤待遇。
经过医院诊断，我的伤势属于二级工伤，需要进行一段时间的康复和治疗。
在此期间，我需要积极调养身体，来恢复生活和工作能力。
据我了解，公司对于工伤员工会提供一定的工伤待遇，其中包括医疗费用、护理费、一次性伤残补偿金等，我希望能够申请这些待遇以维持自己和家庭的生计。
首先，我想申请医疗费用的报销。
治疗工伤所产生的医疗费用是我所无法负担的，因此我想通过这次申请获得相应的报销，从而减轻经济负担，使我能够更好地集中精力进行康复治疗。
我已经咨询了医院的医生，并提供了相关的检查和诊断报告，您可以直接与医院进行联系，了解相关的费用情况，并将费用支出从我所付出的。
我保证所提供的费用真实有效，并可以提供相关的费用凭证进行核实。
其次，我想申请一定期限内的工资补偿。
由于工伤导致我无法继续工作，在此期间我需要进行康复治疗，以恢复工作能力。
根据相关法律法规，我有权享受工伤期间的工资待遇，希望能够得到公司的支持和关心。
我希望通过这次申请，得到合理的工资补偿，这将帮助我度过难关，渡过这段康复期间。
我理解公司对于员工的付出和关心，相信公司会给予我合理的补偿。
最后，我想申请一次性伤残补偿金。
虽然我在事故中受到了一定的伤害，但是我相信通过康复治疗，在一段时间后我会恢复到原先的工作状态。
然而，这次事故对我的工作能力产生了一定的影响，因此我希望能够得到一次性的伤残补偿金，以弥补我在受伤期间所遭受的经济损失。
补偿金的数额可以根据相关的规定进行核定，我相信公司会给予我合理的补偿。
以上是我对于工伤待遇申请的具体内容，希望能够得到您的支持和批准。
我相信公司会给予我合理的待遇，与我共同度过这段难关。
感谢您对我的关心和支持！此致，敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。
工伤康复申请表编号：工伤职工姓名社会保障卡号（未参保写否）工伤职工近期免冠彩色照片性别身份证号移动电话联系地址单位名称社会保障卡号移动电话联系地址认定工伤决定书编号工伤发生或职业病诊断时间年月日受伤部位或职业病诊断治疗及残情情况简介康复记录□首次□既往康复时间：康复医院：申报确认递交材料清单（请在□内打√）：□1.《认定工伤决定书》原件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
申请人签字（申请单位盖章）材料提交时间：年月日康复资格确认专家意见（是否具有康复价值及康复时长等）：专家签字：年月日工伤康复资格筛选结果：（盖章）年月日本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
承诺人（签名）年月日填表说明：1.本表由工伤职工（本人不能填写的，可以委托近亲属填写）或用人单位填写；2.申请人确认递交材料与材料清单一致后，到工伤保险行政部门、劳动能力鉴定委员会、指定工伤康复协议医疗机构提交工伤康复申请；3.对与原用人单位依法解除或者终止劳动关系的工伤职工，不再受理其工伤康复申请。
工伤康复申请表（填写说明）编号：（空着）工伤职工姓名Xxx社会保障卡号（未参保写否）JSH123456789工伤职工近期免冠彩色照片性别身份证号移动电话1350000000联系地址填家庭住址单位名称社会保障卡号填单位社保号移动电话1350000000联系地址填单位地址认定工伤决定书编号淮人社xxxxx号工伤发生或职业病诊断时间年月日受伤部位或职业病诊断（同《认定工伤决定书》内容）治疗及残情情况简介xx时间于xx医院进行xx治疗（或手术），现情形xx（疼痛、活动受限等）康复记录□首次□既往康复时间：康复医院：申报确认递交材料清单（请在□内打√）：□1.《认定工伤决定书》原件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
本次提供的申请材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈工伤保险待遇，愿意承担一切后果。
武汉市工伤人员医疗、康复、器具配置费用申报表
单位编号：人员类别：
□ 单位参保单位名称（盖章）：
□ 项目参保
机构
受理
填报说明：
一、本表一式两份，经办机构、用人单位各留存一份；
二、医疗费用申报材料包括：
1、门诊病历复印件、门诊发票原件、住院病案首页、临时医嘱、长期医嘱及出院小结，如住院期间进行过手术治疗还需提供手术记录、麻醉记录、住院发票原件、门诊及住院费用的项目明细汇总清单；
2、如涉及民事赔偿情况，请提供必要审核材料；
三、选择支付给社保卡账户，不需填写账户信息，附社保卡复印件；选择支付给单位，需提供相应银行账户信息；选择个人银行卡的，提供相应信息并附银行卡复印件，填报的账户信息为本次费用支付的最终支付信息，请认真填写核实。
