工伤医疗(康复)待遇申请表

工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。

工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。

工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。

工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。

工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。

三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。

工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。

工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。

四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。

护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。

护理等级由劳动鉴定委员会评定。

工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。

五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。

六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。

工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。

2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。

3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。

康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。

学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。

康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。

康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。

第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。

学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。

康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。

相城区工伤申请表格尊敬的领导：我是一名在相城区工作的职工，在工作中不幸发生了一起工伤事故。

我在此申请工伤赔偿，并附上相关手续和申请表格，希望能够得到您的审核和批准。

一、申请人基本情况：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位：XXXX公司二、工伤事故基本情况：事故发生时间：XXXX-XX-XX事故地点：XXXX公司工厂车间事故描述：事故发生时，我正在进行操作机器。

由于机器故障，导致我手部被夹住，造成严重的伤害。

三、伤情诊断及医院情况：伤情诊断：XXX医院诊断为右手腕挤压伤，左手腕擦伤。

治疗情况：在伤后第一时间被送往医院进行治疗，经过一段时间的治疗和康复，目前伤情已经有所好转。

四、工伤赔偿要求：根据《劳动法》和相关规定，我申请如下工伤赔偿：1. 工伤医疗费用：包括住院费、手术费、药费等。

2. 工伤护理费用：根据医生的要求，我需要长时间卧床休息，因此需要支付相关费用。

3. 工伤一次性伤残补助金：由于伤情较为严重，造成了我一定程度的右手功能障碍和左手伤害，希望能够获得一定数额的一次性伤残补助金。

4. 工伤医疗期间及休工期间工资待遇：由于受伤后需要进行一段时间的治疗和恢复，期间无法正常工作，希望能够获得相应的工资待遇。

5. 工伤死亡补助金（如适用）：如果由于工伤事故造成我伤势过重无法回到工作岗位或不幸因伤势过重去世，希望能够向我的家属支付相应的工伤死亡补助金。

五、申请表格和相关附件：请列明需要提交的申请表格和相关附件，例如：1. 《工伤申请表》：需填写个人基本信息、工伤事故经过、工伤要求等。

2. 《伤情诊断证明》：医疗机构出具的证明文件，详细描述伤情和治疗情况。

3. 《工伤事故调查报告》：由公司出具的事故调查报告，包括工伤事故的原因、责任等。

请领导审核并批准我的工伤赔偿申请，我相信您会公正、合理地处理我的申请，保护我作为一名劳动者的权益。

此致XXXX单位申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

无锡市工伤保险待遇申请表1 / 1无锡市工伤保险待遇申请表填表日期：年月日* 申请单位名称 * （章）* 单位代码 ** 单位经办人 ** 联系电话 **姓名* * 个人代码 * *身份证号码 *工伤发 死亡日期工伤认 劳动能力判定诞辰期定日期日期伤残等级护理等级停止和排除劳动关系时间* 申请单位开户银行 ** 银行账号 *以下内容由申请人依据工伤保险享受待遇对应选择填写医疗（痊愈）花费 工伤保险医疗费 □ 工伤保险痊愈费 □ 伤残判定费□工伤保险补贴费住院伙食补贴费 □转外交通、食宿费 □伤残待遇一次性伤残补贴金□一次性工伤医疗补贴金□伤残津贴 □生活护理费 □因工死亡待遇丧葬补贴金 □一次性工亡补贴金□治疗医院名称伤残部位协助用具配置配置协助用具机构协助用具项目配置金额社会保险经办机构审查建议审查：同意：年 月 日（盖印）填表说明及注意事项：1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、《无锡市劳动能力判定结论通知书》原件及复印件、工伤员工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊疗证明书原件及 复印件、出院记录、花费明细清单、处方以及有效单据。

2、申请协助用具待遇时一定携带市劳动能力判定委员会确立的“一定布置” 的判定结论通知书和《无锡市工伤保险待遇申请表》 。

3、转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写 《无锡市工伤员工转诊转院、交通食宿费申请表》。

4、结算一次性工伤医疗补贴金一定携带无锡市《工伤认定通知书》 、《无锡市劳动能力判定结论通知书》和《无锡市停止或排除劳动关系通知单》或停止排除劳动关系证明原件复印件，工伤员工身份证复印件。

5、本表一式两份。

一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金
申请表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

一、工伤保险待遇申报表工伤保险待遇申报表申报单位(盖章): 单位代码 :姓名性别身份证号职务或工种伤亡时间伤亡地点受伤部位工伤认定编号劳动能力鉴定编号伤残等级护理等级待遇项目(打√) 事故伤害1、伤(病) 2、死亡 3、旧伤复发 4、康复治疗 5、老工伤6、配置（更换）辅助器具7、伤残退休8、终结工伤保险关系职业病医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）供养亲属情况（仅限申请工亡待遇填写）姓名与工亡者关系性别身份证号码年龄经济收入工伤一至四级者填写领取方式（打√）申请人意见（请在选项下打√，并签名）1、按月领取1、同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日 2、一次性领取2、不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日伤亡原因职工所在单位意见（盖章）年月日备注广东省社会保险基金管理局制注:1、本表一式二份,社保局和申请单位各存一份；2、一至四级工伤人员须慎重选择是否办理伤残退休手续，选择后不能更改；3、跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤保险待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4、无医保基金垫付情况时对应项金额填0；5、其他需说明的在备注栏填写。

单位填表人: 年月日联系电话：二、工伤职工继续治疗申请表工伤职工继续治疗申请表单位名称：单位代码：姓名性别出生年月身份证号工伤时间联系人地址伤残等级伤残部位申请待遇项目（打√）1、旧伤复发治疗2、康复治疗3、配置辅助器具病史及治疗经过协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日配置服务机构意见(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定结论(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日单位意见（单位盖章）经办人：年月日社保机构意见（单位盖章）经办人：年月日备注注：1、申请工伤旧伤复发治疗的病史及治疗经过栏填写首诊时间、经治医院名称、医疗终结时间等内容。