淄博市工伤职工康复申请表

工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
现居住地址：
工作单位：
工种：
受伤日期：
受伤地点：
受伤原因：
赔偿事故责任方：
联系人信息：
联系人姓名：
关系：
联系电话：
工伤康复申请理由：
请在下方详细描述您工伤的情况，包括受伤的过程、受伤部位、受伤后的就医情况等。

工伤康复计划：
请在下方详细描述您希望进行的康复计划，包括康复目标、康
复方式和康复时间等。

所需支持：
请在下方详细描述您在康复过程中所需的支持，包括医疗费用、康复设备和康复机构选择等。

申请人声明：
本人郑重声明，以上填写的信息真实、准确，并愿意接受有关部门的相关调查核实。

如有信息虚假或不准确，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：。

工伤治疗申请表
工伤治疗申请表
尊敬的领导：
我是公司XX部门的员工，因为工作中的意外事故导致了工伤，现在需要向公司申请工伤治疗。

以下是我填写的工伤治疗申请表，请领导批准。

申请人基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁
职务：XXX 工龄：XX年联系电话：XXX
工伤事故信息：
工伤事故发生时间：XXXX年XX月XX日
事故发生地点：XXX
事故经过：请详细描述工伤事故的经过、伤情等，以便公司了解情况并作出处理。

工伤类型：请在下面选择适用项
1. 身体受伤
2. 职业病
3. 其他（请注明）
工伤诊断：请您提供工伤的初步诊断结果，以便申请治疗。

治疗医院及科室信息：
推荐就医医院：XXX医院
科室：XXX科
医院地址：XXX
申请治疗方案：
1. 在公司指定医院接受治疗。

2. 公司支付医疗费用，包括住院费用、手术费用、药费等相关费用。

3. 治疗过程需要调休，请公司了解并安排工作。

申请人签字：日期：
单位审核意见：
本着尊重事实、公平公正的原则，本公司对申请人的工伤治疗申请进行审核，审核结果如下：
审核意见：同意/不同意
理由：请说明审核结果的原因，并提出相应的处理建议。

领导签字：日期：
备注：请在此处备注其他需要说明的事项。

请将填好的工伤治疗申请表和相关材料提交给人事部办理，感谢领导的关心与支持。

如果有需要补充的材料或者进一步的审批流程，请及时告知，谢谢！
申请人：XXX 联系电话：XXX 日期：。

________市工伤职工康复治疗申请表单位名称（盖章）：单位代码：编号：姓名：性别：年龄：身份证号码：劳动保障卡号：工伤时间：联系人及电话：受伤史、治疗经过及诊断结论：前期治疗时间、疗程、地点、疗效：前期康复问题：目前康复问题：治疗目标：评估意见：康复项目、治疗次数、治疗时间：预计治疗费用：工伤保险定点康复机构意见：医师（副主任以上）签字：经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章年月日经办机构意见：初审：年月日复核：年月日注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。

医院南院内）_______市工伤职工异地就医申请表单位名称（盖章）：劳动保障证号：姓名身份证号码工伤时间工伤部位异地就医原因□转外就医□长驻外地就医医院名称医院等级是否当地工伤保险合同医院（转外就医必填）本市就诊三级医院意见医院工伤保险管理部门（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日填表人：填表日期：联系电话：说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。

此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。

_______市工伤职工特殊检查申请表单位名称：劳动保障证号：个人编号姓名性别身份证号码工伤时间工伤部位就诊医院预计费用特殊检查项目：□动态心电图□CT和ECT □核磁共振□脑地形图□彩色多普勒□其他（费用高于200元以上的检查项目）一、申请检查的原因：二、已做哪些常规检查：三、临床印象（诊断）：申请医师（签名）医院工伤保险管理部门意见：（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时须携带《工伤认定书》。

此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。

______市工伤职工复诊住院治疗申请表单位名称：劳动保障证号: 姓名个人编号照片工伤时间工伤部位医生填写意见(必填)临床诊断情况：住院原因：住院约需时间：住院约需费用：□同意住院□不同意住院医师（副主任以上）签字：医院工伤保险管理部门意见□同意住院□不同意住院（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。

申请工伤康复
尊敬的工伤康复委员会：
我是某某公司的员工，因工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，现在正在接受治疗和康复。

在此，我诚恳地申请工伤康复，希望能
够得到您的支持和帮助。

受伤后，我第一时间就进行了及时的就医和治疗，经过医生的诊断
和治疗方案，我目前正在积极配合康复治疗，希望能够尽快恢复健康，重新回到工作岗位上。

在此期间，我深切地感受到了家人、朋友以及公司的关心和支持，
他们的鼓励和帮助给予了我极大的力量和信心。

同时，我也意识到
了工伤康复的重要性，只有通过科学的治疗和合理的康复训练，才
能够恢复健康，重新投入到工作和生活中去。

我相信，工伤康复委员会能够给予我更多的关心和帮助，让我能够
更好地进行康复治疗，尽快恢复健康。

我会按照医生的建议，积极
配合康复治疗，努力恢复身体功能，争取早日康复，重新回到工作
岗位上。

最后，我诚挚地感谢工伤康复委员会对我的关注和支持，也感谢公
司领导和同事们在这段时间里对我的理解和帮助。

我会努力配合康复治疗，争取早日康复，重新投入到工作和生活中去。

再次感谢您对我的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：某某
日期：XXXX年XX月XX日。