中医园地代谢综合征的中医认识和治疗仝小林 段 军(中日友好医院中医糖尿病科,北京 100029) 代谢综合征(metabolic syndrome,M S)是近年医学界研究的一个热点,西医的认识与研究是从1988年Reaven 提出X综合征以后开始的,中医对该综合征的研究稍晚一些。
本文旨在引起中医同道对该病的重视,进而加快中医研究的步伐。
1 基本概念MS是指一系列与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)相关的作为动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素的代谢以及生理紊乱,包括了中心性肥胖、高胰岛素血症、糖耐量低减和糖尿病、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪肝、微量白蛋白尿等。
也称多代谢综合征、IR综合征或X综合征等。
2 诊断标准MS的诊断现多依据美国国家胆固醇教育计划专家组2001年公布的成人治疗指南之三[1]:①空腹血糖≥6.1 mmol/L;②血压≥130/85mmHg(17.3/11.3kPa);③甘油三酯≥1.65mmol/L;④高密度脂蛋白胆固醇降低:男性<1.04mmol/L),女性<1.30mmol/L;⑤腹型肥胖,腰围:男性>102cm,女性>88cm。
具有上述条件中3点者即可诊断。
3 流行现状从目前的资料看,M S有很高的发病率。
美国的第三次全国健康和营养调查资料显示,在≥20岁的美国成人中,白人、黑人和西班牙裔美国人的M S的发病率分别为23.8%、21.6%和31.9%[2],而在45岁～74岁的美国印第安人中的发病率则为55.2%,几乎是上述人群同龄人的2倍[3];贾伟平等[4]报告了上海40岁～49岁人群随机抽样的771例男性和1189例女性M S的流行情况,若以高血糖、高血压及血脂异常兼具者为全M S,结果以体重分层,正常、超重及肥胖组的全M S患病率分别为8.0%, 21.6%及29.6%。
4 西医对M S的认识关于M S的发病,现代医学认为,I R/高胰岛素血症起收稿日期:2002-05-30 修回日期:2002-08-06着重要作用,是贯穿I R综合征的多种代谢疾病的主线,是这些疾病共同的病理生理基础。
总体上,其存在这样的一个病变模式:IR※高胰岛素血症※多种代谢和生理紊乱※动脉粥样硬化※心血管疾病。
西医对M S的治疗原则是以改善I R为基础的全面防治心血管危险因素的综合防治,以饮食控制和运动疗法作为长期干预的基础措施,强化降压,降糖,纠正血脂紊乱。
5 中医对M S的认识我们体会中医对M S的病机应该从横向和纵向两方面去认识,横向是指把M S的相关病症作为一个整体,抓住其核心病机,横向展开;所谓纵向是把MS作为一个动态的演变过程,寻找其病机的演变规律,分阶段进行辨治。
5.1 横向认识从病因入手寻找其基本病机。
临床实践表明,过食和少动是M S发病的两大主因。
过食是热量摄入过多,一者食量过大,一者多食肥甘。
食量过大,壅滞中焦之气,有碍脾胃升降,枢机不得斡旋,最终导致运化失职,脾气郁滞;多食肥甘,肥者令人内热,甘者令人中满,所碍的也是中焦气机。
少动是活动减少,脾主四肢、肌肉,活动的减少必然影响脾的健运。
脾不能为胃行其津液,脾不散精,物不归正化则为痰、为湿、为浊、为脂,进而变证百生。
既然气机和运化是病机的根本,就要涉及肝。
肝主疏泄,助运化,以上两方面当然也就会导致肝气的郁滞,形成了肝脾郁滞的核心病机。
5.2 纵向认识纵观M S的发展演变,可以用“郁、热、虚、损”四个阶段来概括其从未病到已病,从潜证到显证的整个过程,因郁而热,热耗而虚,由虚及损,形成M S发生、发展的主线。
郁:相当于M S的前期,但尚不是M S,如不加控制可发展为M S,指”不通”之轻者,导致郁的原因主要有两方面:一是饮食,二是情志。
饮食不节或过食肥甘,多滞中焦之气,有碍脾胃升降,形成脾气郁结;所思不遂,情志不舒则导致肝气郁结。
脾胃是气机升降的枢纽,主运化,脾气一滞,胃气难降,食积不化;运化不健,则水湿不化,津液不布,为湿为痰。
肝主疏泄,调畅气机,肝气一滞,气机不畅,血行艰涩;水液代谢受阻,也可为痰为湿。
所以在这阶段脾郁、肝郁是其本,表现可有气、血、痰、火、湿、食六郁。
热:相当于M S的早期。
此阶段郁久化热,热证的表现最为突出,究其脏腑不外胃热、肠热、肝热、心火等,饮食不节生胃热,情志不遂生肝热,大便秘结生肠热,胃热者,口干多饮,消谷善饥,气盛则溲数;肝热者,口苦咽干,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,胸胁胀满;心火者,口舌反复生疮,心烦失眠,小便黄赤等。
热与痰结则为痰热,热与血结则为血热,热与湿结则为湿热。
此期虽可耗气伤阴,有气阴不足的表现,但决非矛盾的主要方面。
所以治疗上应本着气由热损,津由热耗的思想,以大力清热为法,少佐养阴生津,热清而气阴自复。
虚:相当于M S的中期,病机较为复杂。
前一阶段热还未尽,又耗气伤阴,气阴两伤为始,进而阴损及阳,阴阳两虚。
这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面,表现为肺胃津伤,肺脾气虚,气阴两虚,肝肾阴虚,脾肾阳虚等多种证型,但多虚实夹杂,可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。
可以说这一期是消渴病的极期,临床治疗尤须着力,辨清主次,灵活用药。
损:相当于M S的后期。
或因虚极而脏腑受损,或因久病入络,络瘀脉损而成。
这一阶段的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变),以此为基础导致脏腑器官的损伤。
瘀和虚成为病机的主要方面,瘀血内阻,使脏腑器官功能失调,正气益虚,体内各种代谢失衡,从而变证百出。
如瘀血留着心脉,心脉痹阻,则出现胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系证候;留着脑窍,则可见中风偏瘫、眩晕口僻,甚至昏迷等脑系证候;肾络瘀阻,肾气受损,开阖不利,则出现腰痛、水肿、尿浊等肾系证候等,并随病情发展,致瘀因素越来越多,瘀血越来越重。
因此,只有在消除各种致瘀因素的基础上(或益气,或滋阴,或温阳,或清热),加用活血通络之品才是有效的办法。
6 辨证治疗MS的早期即郁、热阶段,开郁、清热为治;M S的中期,多虚实相兼,既有脏腑、气血功能不足的本虚,更有痰、浊、瘀的标实,治疗自当标本兼顾;MS的后期,诸虚渐重,脉损络瘀益显,补虚的基础上必须强调活血化瘀通络。
中医的治疗重点应放在郁、热阶段。
6.1 郁证阶段患者可能没有明显不适,仅有体胖、食多、不耐疲劳等症状。
其舌苔多略为厚腻,脉象则以弦略滑多见,属于“潜证”或“未病”阶段。
临床治疗应从体质入手,从整体出发,把握“郁”的基本病机。
六中以食郁为核心,在饮食过量、脾胃不能正常运化的基础上产生气滞、血郁、痰阻、水湿、内热等其它郁证表现。
治法为散郁,基本方为六郁汤。
临床应用时针对气郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之轻重偏颇以及所涉及的脏腑的不同加减用药。
比如气郁又可分为肝郁、脾郁,分别以疏肝理气的柴胡疏肝散和健脾和中的异功散为治;痰郁者,根据具体病症分别以三子养亲汤、二陈汤等消痰、化痰为治;火郁则应分辨肝胆、胃肠、心、肺、肾之火分别以龙胆泻肝汤、三黄汤、导赤散等治之;湿郁者分别用淡渗利湿、芳香化湿、苦温燥湿等法;食郁者,首先应节制饮食,并予以消食导滞之品如愿以偿保和丸、枳实导滞丸等。
6.2 热证阶段6.2.1 肝胃郁热证:患者常见形体壮实、面色隐红、口干、口渴、口苦、口臭、多饮、多食、急躁易怒、两胁胀满、小便黄赤、大便干结,舌质红,苔黄,脉弦实有力。
治以开郁清热法,方用大柴胡汤(柴胡、半夏、大黄、枳实、黄芩、芍药)为基础加减,柴胡疏肝解郁,配合芍药,一散一收,调理肝气;黄芩清肝热,大黄、枳实通腑以泄胃热,半夏化痰;诸药同用,共奏辛开苦降、调畅气机、清热泄火之功。
6.2.2 瘀热互结证:患者除了有前证的热象外,还有一些早期瘀血的表现,如舌质暗红或隐紫,可有瘀斑瘀点,舌底脉络淤滞等。
M S患者中病程较长者此证型更为多见。
治以清热活血法,方用加味三黄汤(生大黄、黄芩、黄连、水蛭、赤芍)为基础加减。
黄芩、黄连、大黄分别清理肝、胃、肠之热,水蛭、地龙活血化瘀,通络,赤芍凉血活血,大黄又具活血解毒,推陈出新之功。
若郁、热、瘀都明显,可将大柴胡汤与加味三黄汤合方应用。
此阶段尚有其它一些证型,表里三焦俱热者,可用防风通圣散;肺胃热盛者,可用三黄泻心汤;湿热较盛者,可用三仁汤,三石汤;痰热较著者,可用小陷胸汤;偏于酒食生痰者,可用顺气消食化痰丸;素体胃弱,因虚而郁,因郁而热者,可用升阳散火汤、升阳益胃汤;后期气由热耗,出现虚实相兼时,又可用枳实消痞丸、健脾丸、枳术丸等。
6.3 虚证阶段与热和损的阶段不能截然分开,治疗上也要贯通兼顾。
本虚标实是这一阶段的基本特点,本虚的一面主要有气阴两虚、肝肾不足、阴阳两虚、脾肾阳虚等,标实的一面主要是夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。
6.3.1 气阴两虚可表现为疲倦乏力、气短自汗、口干多饮、夜尿频频、小便清长、舌质淡红、少苔、脉沉细无力等。
治疗以参芪地黄汤加减益气养阴。
6.3.2 肝肾不足可表现为消瘦乏力、五心烦热、腰膝酸软、头晕耳鸣、目涩、自汗盗汗、口干口渴、小便短小或尿频、舌瘦红绛或有裂纹、苔少或舌苔光剥、脉沉细等。
治疗以杞菊地黄丸加减培补肝肾。
6.3.3 阴阳两虚可表现为倦怠乏力、气短懒言、面色萎黄、畏寒肢冷、腰膝酸软、头晕目眩、食欲不振、小便或短少或清长、多泡沫、腹泻或便秘、舌淡苔少、脉沉细无力等。
治疗以地黄饮子加减阴阳双补。
(下转第350页)4 兼证治疗4.1 继发贫血的治疗部分子宫肌瘤患者因月经量增多,常导致失血性贫血。
这类患者气血俱虚,可在治疗中加补气养血、活血止血之品,如三七粉、炙黄芪、当归、花蕊石、仙鹤草。
如果属于重度贫血,急则治标,可先益气固阳,防止气随血脱,变生险恶重证。
待病情稳定,血红蛋白升高后,再治肌瘤。
如果属于轻到中度贫血,可于月经后期酌加上述药物以预防出血过多。
至于月经期能否应用大量活血破血攻积药物,目前观点不一。
笔者认为,如果治疗期间月经量较以往无明显增多,则经期不停药。
根据临床经验,长期应用活血破血、化瘀攻积之品可减少月经量。
如果月经期应用一些活血药后,月经量明显增多,则需停药,在益气养血固脱的基础上,加用收涩、固敛止血之品。
4.2 痛经的治疗痛经也是子宫肌瘤常见的合并症,包括子宫内膜异位症、子宫腺肌症和原发痛经。
中药治疗子宫肌瘤是在辨证基础上用药的,如果辨证得当,对于痛经也有效,只要注意经期选用具有止痛作用的草药即可。
若经行腹痛属于血瘀证,可于经前或经期酌加活血止痛之品,如血竭粉、五灵脂、生蒲黄、乳香、没药、元胡,以期缓解症状。
若属于虚性痛经,酌加益气养血、温经止痛之品,如桂枝、当归、白芍、甘草等。
4.3 合并不孕的处理单纯性肌瘤引起的不孕并不多见,仅占不孕症的1%～2.4%,而子宫肌瘤合并不孕的几率高达27%,可为原发性不孕或继发性不孕[2]。
