下载文档原格式
三级综合医院评审标准医院管理实施细则三级综合医院评审标准医院管理实施细那么6-1依法执业工程根本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名标准，无院中院6-1-1-1院及科室命名标准，提供的诊疗工程与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。
凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件各项指标符合要求：1、依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记任何一项指标未到达，不得“C”2、医院实际提供效劳的诊疗工程与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗工程相符3、医院及科室命名标准，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致符合“C”，并：1、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部醒目处，接受社会与公众监督检查2分，一项指标未到达，扣1分2、医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件3分，有1处不合要求扣1分符合“B”，并：1、无对外出租、承包科室及“院中院”5分，一项未达标不得分6-1-2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动6-1-2-1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动〔★〕各项指标符合要求：1、根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动任何一项指标未到达，不得“C”2、开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及标准要求3、有医疗技术准入及监督管理的相关制度4、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件5、卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未到达需要处分程度违规行为能及时整改工程根本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动6-1-2-1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动〔★〕符合“C”，并：1、评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故5分，评审周期内有一次不良行为记录扣1分，发生一级主责以上医疗事故不得B符合“B”，并：1、职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改5分，未达标不得分6-1-2-2医院开展法律法规教育，有教育评价各项指标符合要求：1、进行培训教育评价，提高培训效果2.5分，不达标不得分2、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%2.5分，不达标不得分符合“B”，并：1、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定任何一项指标未到达，不得“C”2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定〔如多点执业或对口支援等〕，按照本人执业范围开展诊疗活动3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师〔含护理、医技〕指导下执业工程根本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗效劳，不超范围执业定〔如多点执业、对口支援等〕，具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师〔含护理、医技〕指导下执业〔★〕符合“C”，并：1、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动5分，发现一例扣1分6-1-4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告6-1-4-1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠各项指标符合要求：1、根据规定按时进行医疗机构年度校验任何一项指标未到达，不得“C”2、发布的医疗信息真实可靠3、发布的医疗广告获得批准，符合法规要求符合“C”，并：1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理3分，无职能部门负责扣2分，未进行监督管理扣1分2．根据医疗实际情况及时更新效劳信息2分，不及时扣1分，未更新扣2分符合“B”，并：1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗标准任何一项指标未到达，不得“C”2、开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性3、各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%工程根本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准6-1-5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度6-1-5-1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗标准。
1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生性，把维护人民群众健康权益放在第一位公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1 坚持公规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行本药物临床 应用指南》和《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基国家基本药物临床应用指南作计划，有实施方案，专人负责（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳等任务公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传 染病》和《突发公 共卫生事件应急条例》等 相关法律 法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动工作服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作预案（★）完善各类应急预案，提高快速反应能力1-5 临床医学教育教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求1-6 科研及成果推广续医学教育工作教育工作得相关资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验级各类科研项目，获得院内外研究经费科研项目，获得院内外研究经费域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求对口协作等政府指令性任务不得“C”资料、台帐；人员访谈资料、台帐；追踪访谈帐；人员访谈现场追踪访视查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视不得“C”、台帐课题批文不得“C”。
十七、病理管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点4．17．1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号，2009.3.6）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。
4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。
【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置病理收发室、病理标本检查室、常规技术室、病理诊断室、疑难病理会诊室、远程病理会诊室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、细胞学标本采集室、病理标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、组织化学室、免疫组织化学室、分子病理检测室、试剂及危险品仓库、值班室及学习休息室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有动态空气消毒器机等消毒设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。
【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）高精度石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、全封闭自动脱水机、组织包埋机、通风橱、自动染色机、多种规格冰箱、一次性刀片、液基细胞制片机、自动平衡离心机、多人共览显微镜、恒温烤箱、烘漂片机、荧光显微镜、空调和专业排风设备等。
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则一、综述本实施细则旨在规范三级甲等综合医疗机构评审标准的实施，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
依据国家相关法律法规和政策文件，结合医疗行业发展的最新趋势，对三级甲等综合医疗机构评审的各项指标和要求进行明确和详细的规定。
二、评审标准1. 医疗机构管理- 人员配备：医院应有合适的专业医疗人员配备，并按规定进行分类管理和培训。
- 设施设备：医院应具备先进、全面的医疗设施和设备，保证医疗服务质量和安全。
2. 医疗服务能力- 临床科室设置：医院应按照需要设置不同的临床科室，并提供全面的医疗服务。
- 医疗技术水平：医院应具备先进的医疗技术设备和专业人员，能够提供高水平的医疗技术支持。
3. 人员素质- 医务人员教育背景和职称：医院应注重医务人员的教育背景和职称要求，提供优质的医疗人才。
- 人文关怀：医务人员应具备良好的沟通能力和人文关怀，为患者提供全面的医疗服务。
4. 质量控制- 医疗质量管理：医院应有完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。
- 医疗风险防控：医院应建立有效的医疗风险防控机制，减少医疗事故和医疗纠纷。
5. 环境设施- 医疗环境：医院应提供干净、安全、舒适的医疗环境，满足患者的基本需求。
- 环保措施：医院应积极采取环境保护措施，减少对环境的负面影响。
三、评审流程1. 申报材料准备：医疗机构应按照评审要求准备相关申报材料。
2. 现场评审：评审机构将对医疗机构进行现场评审，包括设施、设备、人员素质等方面的检查。
3. 评审结果公示：评审机构将根据评审结果进行公示，并将评审报告提交相关部门备案。
4. 定期复评：医疗机构需按照要求定期接受复评，确保评审结果的有效性和可持续性。
四、评审结果根据评审结果，医疗机构将获得相应的评级和等级认定，作为外部评估和参考依据。
同时，评审机构将向医疗机构提供改进建议，促进医疗服务质量的提升和持续改进。
五、实施时间本实施细则自发布之日起生效。
三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果
四、评审结果
表3 第一章至第六章评审结果
目录
第一章坚持医院公益性 (5)
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (5)
二、医院内部管理机制科学规范 (6)
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (8)
四、应急管理 (10)
五、临床医学教育 (12)
六、科研及其成果推广 (14)
第二章医院服务 (16)
一、预约诊疗服务 (16)
二、门诊流程管理 (17)
三、急诊绿色通道管理 (19)
四、住院、转诊、转科服务流程管理 (20)
五、基本医疗保障服务管理 (21)
六、患者的合法权益 (22)
七、投诉管理 (24)
八、就诊环境管理 (25)
第三章患者安全 (27)
一、确立查对制度，识别患者身份 (27)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (28)
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (29)
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (30)
五、特殊药物的管理，提高用药安全 (31)
六、临床“危急值”报告制度 (32)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (32)
八、防范与减少患者压疮发生 (33)
九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (33)
十、患者参与医疗安全 (34)
第四章医疗质量安全管理与持续改进 (35)
一、质量与安全管理组织 (35)
二、医疗质量管理与持续改进 (36)
三、医疗技术管理 (40)
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (43)
五、住院诊疗管理与持续改进 (45)
六、手术治疗管理与持续改进 (51)
七、麻醉管理与持续改进 (55)
八、急诊管理与持续改进 (60)
九、重症医学科管理与持续改进 (64)
十、感染性疾病管理与持续改进 (66)
十一、中医管理与持续改进 (69)
十二、康复治疗管理与持续改进 (71)
十三、疼痛治疗管理与持续改进 (74)
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (75)
十五、药事和药物使用管理与持续改进 (77)
十六、临床检验管理与持续改进 (87)
十七、病理管理与持续改进 (94)
十八、医学影像管理与持续改进 (102)
十九、输血管理与持续改进 (105)
二十、医院感染管理与持续改进 (112)
二十一、介入诊疗管理与持续改进 (117)
二十二、血液净化管理与持续改进 (120)
二十三、临床营养管理与持续改进 (126)
二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (128)
二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (131)
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (134)
二十七、病历（案）管理与持续改进 (137)
第五章护理管理与质量持续改进 (141)
一、确立护理管理组织体系 (141)
二、护理人力资源管理 (143)
三、临床护理质量管理与改进 (146)
四、护理安全管理 (149)
五、特殊护理单元质量管理与监测 (151)
第六章医院管理 (155)
一、依法执业 (155)
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (157)
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (159)
四、人力资源管理 (160)
五、信息与图书管理 (163)
六、财务与价格管理 (166)
七、医德医风管理 (169)
八、后勤保障管理 (171)
九、医学装备管理 (176)
十、院务公开管理 (180)
十一、医院社会评价 (181)
第七章日常统计学评价 (182)
第一节医院运行基本监测指标 (183)
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (184)
第三节单质量指标 (196)
第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (204)
第五节合理用药监测指标 (208)
第六节医院感染控制质量监测指标 (209)
附：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）编制说明 (213)
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
六、科研及其成果推广
第二章医院服务一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
三、医疗技术管理
三、医疗技术管理
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进。
