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《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度的卫生技术人员授权制度。
（★）牵头科室：医务科对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）4．3．5．1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）牵头科室：医务科有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
（★）诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）（★）牵头科室：医务科调查访谈：访谈科主任、护士长对ICU质量控制的掌握情况B2.主管部门监管记录原始资:A1.A2.A3.个案追踪：10份病历根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
（★）牵头科室：药剂科染控制管理规范与程序，实施监管与改进优质护理服务落实到位（★）牵头科室：护理部个案追踪：10份出院病历B2.资料查阅：工作制度中有关听取患者、医护人员及相关方面和建议的规定及执行文件，包括听取/征求意见形式、内容及记录/资料（如会议纪要、患者意见本、满意度调查表/报告等），以及改进意见。
B3.资料查阅：医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据。
实地访视：至少5个护理单元个案追踪：10份出院病历实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
（★）牵头科室：护理部实地访视：至少5个护理单元整体护理工作实施情况个案追踪：10份出院病历。
范本展示：护理计划B1.资料查阅：护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则，以及为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助的规定。
调查访谈：院长/主管院长；护理部主任及其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名。
年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）牵头科室：护理部C2.资料查阅：识别患者身份制度规定。
三级综合医院评审标准实施细则(2０1１年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2０11 年版）》（卫医管发〔2011〕33号)。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2０１1年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置７章７3节37８条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。
第七章共6节３6 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一)基本标准适用于所有三级综合医院。
(二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”，带有★标志。
(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★)第一章坚持医院公益性6 31 3３ 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全1０25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 16３37９２７第五章护理管理与质量持续改进５305３2第六章医院管理11 60 107 6合计67342 ６36 ４8三、评审表述方式（一)评审采用Ａ、B、C、Ｄ、E 五档表述方式。
