计划生育月康检及访视服务情况统计表

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分娩 方 式
出生 户 血缘 健康 组别 编 地 关系 码 点 状况
姓名
措 施 类 型
措 施 日 期
实施机构
施术 医生
备注
婚入(迁入)信息
户 编 码 性 民 身份证号 别 族 婚 姻 状 况 文 化 程 度 与 户 主 关 系 户 口 性 质 户 口 管理 状 类型 况 日期 户籍地或 工作单位 配偶 姓名 身份证号 初 婚 再 婚
附件2-5

月人口和计划生育信息报告单
表 号:豫人口统制村4表 制表机关:河南省人口和计划生育委员会 批准文号:豫人口〔2010〕61号 使用期限:2013年
填报单位(盖章):
乡(镇、办事处) 出生信息
村(社区、居)委会
Байду номын сангаас
填报日期: 避孕措施与手术信息



户 组别 编 码
孩次 婴母 姓名 婴父 姓名 婴儿 姓名 出生 日期 性 别 政 策 内 政 策 外
退出信息
户 组别 编 迁 码 入 日期 姓名 死 迁 亡 出
组别
姓名
说明:1、此表一式两份;村(社区、居委会、单位)、乡(镇、办事处)各留存一份。
2、全年的报告单以村(社区、居委会、单位)为单位装订成册。
填表人:
审核人:
录入人员: