计划生育基本信息登记表

计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人
超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：。

计划生育情况审核登记表姓名：性别：出生日期：户口注册地：婚姻状况：最高学历：现工作单位：联系电话：一、基本信息根据国家计划生育政策要求，现向您登记计划生育情况，请您如实填写以下信息：1.1 是否已婚：（是/否）如果是已婚，请填写以下子项：配偶姓名：配偶性别：配偶出生日期：配偶最高学历：配偶工作单位：配偶联系电话：1.2 是否曾生育过子女：（是/否）如果是曾生育过子女，请填写以下子项：子女个数：长子/长女出生日期：次子/次女出生日期：其他子女出生日期：二、计划生育措施2.1 是否采取了计划生育措施：（是/否）如果是采取了计划生育措施，请填写以下子项：措施名称：措施实施日期：措施具体情况：2.2 如果未采取计划生育措施，请填写以下子项：未采取计划生育措施原因：是否了解并掌握常见的避孕知识：（是/否）三、计划生育观念3.1 目前对于计划生育的理解和认识：3.2 对计划生育政策的态度和认同程度：3.3 是否参加过相关的计划生育宣传活动：（是/否）如果是参加过，请填写以下子项：宣传活动的时间和地点：宣传活动内容的理解和感受：四、生育情况4.1 如果未生育，请填写以下子项：未生育原因：4.2 如果有生育计划，请填写以下子项：计划生育时间：预计生育子女个数：是否已在相关单位或社区进行生育登记：（是/否）五、其他信息补充请在此栏目填写其他与计划生育相关的信息，并附上相关证明材料（如避孕药指导单、计划生育手册等）：六、声明本人承诺所填写的信息准确无误，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

填表人签名：填表日期：审核人员：审核日期：备注：本登记表仅供计划生育政策的实施、监管和统计使用，信息将严格保密，不得用于其他用途。

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篇一：个人计划生育情况登记表
个人计划生育情况登记表
填表人（签字）：
单位负责人（签字）：计生部门审查人（签字）：（单位公章）（计生部门章）年月日年月日注：此表由个人如实填写。

篇二：个人计划生育情况登记表
附件1
个人计划生育情况登记
登记时间：年月日
注：此表由个人如实填写，一式贰份，存入本人档案一份，县人口和计生局一份，本单位留存一份
篇三：个人计划生育情况登记表
附件1：
个人计划生育情况登记表
单位负责人（签字）计生部门审查人（签字）
(本文来自：博旭范文网:个人计划生育情况填写) （单位公章）（计生部门章）
年月日年月日
注：此表由个人如实手工填写，存入本人档案。

生育服务登记表
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，双方初婚。

男方，身份证号码，女方，身份证号码，双方于年月日结婚。

双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。

我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日。

计划生育服务证登记表姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________家庭住址：____________________户籍：____________________籍贯：____________________联系电话：____________________服务对象：____________________服务地点：____________________1. 申请人基本信息姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号：____________________文化程度：____________________婚姻状况：____________________2. 配偶基本信息姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号：____________________文化程度：____________________工作单位：____________________联系电话：____________________3. 婚姻状况婚姻登记日期：____________________是否有子女：____________________如有子女，请填写子女信息：_____________________________________________________子女姓名出生日期身份证号码4. 计划生育史婚后避孕方法：____________________曾遭受的流产次数：____________________是否使用过紧急避孕措施：____________________如使用过紧急避孕措施，请填写具体情况：_____________________________________________________ 5. 健康状况是否有慢性疾病：____________________如有，请填写具体病名和就诊情况：_____________________________________________________病名就诊情况6. 申请服务项目请选择您需要的服务项目（可多选）：- 婚前保健- 孕前保健- 孕产保健- 产后保健- 避孕咨询与指导- 接生服务- 同房期关爱- 家庭规划咨询7. 申请人声明本人保证以上填写的信息真实有效，并同意接受计划生育服务机构的相关管理和服务。