办理《计划生育服务证》申请表【模板】

《计划生育服务证》申请表（范本）№申请人姓名女方：×××男方：×××出生年月×年×月×日×年×月×日民族及户口性质民族：汉户口：农业民族：汉户口：非农业户口所在地佛山市南海区桂城街道南桂西路×号×座×××房佛山市南海区桂城街道南桂西路×号×座×××房现居住地佛山市南海区桂城街道南桂西路×号×座×××房佛山市南海区桂城街道南桂西路×号×座×××房工作单位南海区桂城街道行政服务中心南海区桂城街道行政服务中心身份证号码440682……440682……婚姻状况初婚（再婚）初婚（再婚）结婚登记时间 2012年 12 月 12 日结婚证号码佛结字……子女情况姓名出生日期生母生父申请人声明上述情况及提供的相关证明材料全部属实，如果提供的材料或者陈述存在虚假，据此取得的《广东省计划生育服务证》自动失效，愿意承担一切法律责任。

申请人（签名）：女方：×××男方：××××年×月×日领证方式自取√手机：13……、固话：812345678邮政快递地址（如要快递填写详细的收件地址及联系电话）发证机关意见经办人发证时间年月日注：此表可直接到村（居）委、镇（街）卫生计生部门、镇（街）行政服务中心领取填写，亦可登录南海一点通（/cms/html/9782/column_9782_1.html或/cms/sites/nanhai/fwly_jhsy.jsp）下载填写。

《计划生育服务证》申请表№申请人姓名女方：男方：出生年月民族及户口性质民族：户口：民族：户口：户口所在地现居住地工作单位身份证号码婚姻状况初婚（再婚）初婚（再婚）结婚登记时间 2012年 12 月 12 日结婚证号码佛结字……子女情况姓名出生日期生母生父申请人声明上述情况及提供的相关证明材料全部属实，如果提供的材料或者陈述存在虚假，据此取得的《广东省计划生育服务证》自动失效，愿意承担一切法律责任。

附件1-4计划生育技术服务人员合格证申请表单位名称.申报人.地址.联系电话.申报时间年月日.中华人民共和国国家人口和计划生育委员会制填表说明—、本表填写一式三份，申报人、所在单位和审批单位各留存—份。

表、证号码以地、市、县、区为单位自行编排。

二、依照分级管理原则，自治区计划生育行政部门负责设区的市级计划生育技术服务机构技术人员《合格证》的审批和校验；设区的市级计划生育行政部门负责县、乡级计划生育服务机构技术人员《合格证》审批和校检。

三、封面、第l页和3页中自我总结栏由申报人填写。

其余分别按要求由申报人所在单位、审批单位及考核人填写。

四、封面中申报人单位栏写全称，联系电话带区号。

五、主要简历包括专业培训和进修情况。

六、申报服务项目中填写目前从事的技术工作。

七、申报服务项目考核记录中，免试换证者在笔试栏内填写“换证”字样，备注栏注明原《合格证》发证时间。

考试、考核者，在相应的考试、考核项目栏内作记录，其中笔试栏记考试卷面分数；节育手术人员操作栏和药具管理人员答辩栏按优、良、差分别记录；节育手术人员答辩栏用“√”表示。

备注栏用合格、不合格表示。

八、结论栏，对批准施行的技术服务项目用中文书写。

参加考核人员签全名。

九、单位推荐意见栏由申报人所在单位签署；主管部门意见由同级计生委(局、办)签署；审批部门意见由组织考核审批的计生委(局)签署。

负责人签名由单位及部门的主要领导签署。

二、申报服务项目(打√)(一)计划生育技术指导、咨询和随访(二)避孕药具服务(三)避孕和节育的医学检查(四)放置宫内节育器(1UD)(五)取出宫内节育器(1UD)(六)人工流产术：1．负压吸宫术2.钳刮术3．米非司酮药物流产术4．其它(七)输精管绝育术：1．输精管结扎术2．其它(八)输卵管绝育术：1．输卵管结扎术2．腹腔镜输卵管结扎术3．其它(九)引产术1．利凡诺羊膜腔内引产术2．水囊引产术3．其它(十)输精管复通术(十一)输卵管复通术(十二)皮下埋植避孕术：1．左旋炔诺孕酮皮下埋植2．其它(十三)不孕不育症诊治(十四)计划生育手术并发症和药具不良反应诊治(十五)其它生殖保健服务项目√三、申报服务项目考核记录(打√)四、结论该同志申报的技术服务项目考核成绩全部合格，同意申报。

准生证申请表填写样本
xx街道（乡镇）计生办：
XX,男,汉族,生于_年_月_日,家庭住址：县_镇号_幢楼_单元_室,
身份证号：
XX,女,汉族,生于年_月_日,家庭住址：_县_镇号一幢楼一单元一室，身份证号：
我夫妻二人已于年_月日按照法定程序申请办理了结婚证，结婚证字号：一结字_号。

现申请办理准生证，请予以批准为谢！
申请人：签字（夫妻）
xx乡计生委：
陈X，男，汉族，系水东XXX，出生于1985年X月X日，家住贵州省XX县水东乡水东村街上组，身份证号：
522426198507XXXXXX；袁x，女，X族，系水东小学XX，家住贵州省晴隆县中营XXXXXXXXXXX，1985年X月X日出生，身份证号：522324198508XXXXXX。

我双方已于二0一0年六月二日按照法定程序申请办理了结婚证，结婚证字号：黔纳结字251000XX号。

现申请办理准生证，请予以批准为谢！
申请人：签字（夫妻）
二0一0年六月三日。

《计划生育服务手册》申请表
申请人姓名(女方) 民族(男方) 民族
出生年月年月日年月日
户籍所在地
工作单位
身份证号码
户口性质1、农业2、非农业1、农业2、非农业婚姻状况1、初婚 2、再婚1、初婚 2、再婚结婚日期结婚证号
女方村（居）委或单位意见
该女青年于年月日
依法登记结婚，系婚，未育，
无收养、捡养、抱养子女行为。

情况
属实。

经办人：（公章）
年月日
男方村
（居）
委或单
位意见
该男青年于年月日
依法登记结婚，系婚，未育，无收
养、捡养、抱养子女行为。

情况属实。

经办人：（公章）
年月日
女方乡镇（街
道）计生部门
意见
经办人：（公章）
年月日男方乡
镇（街
道）计
生部门
意见
经办人：（公章）
年月日
乡镇计生办审批意见
同意办理
经办人：（公章）
年月日
《服务手册》编号
说明：1、此表仅限于为依法申请生育第一个子女的夫妻和免费基本项目计划生育技术服务的已婚育龄夫妇。

2、“户口性质”栏和“婚姻状况”栏，应根据本人情况在相应栏内打“√”。

3、此表一式两份，经审批后，乡、村委会各保存一份。

参考医学
申请时间：
云南省蒙自市《生育服务证》申请表
相关单位
申请事由年月日请准予在年月后生育第孩，并核发《生育服务证》。

编号:
请人基本情况
参考医学
申请人男方联系电话：申请人女方联系电话
办理《生育服务证》须知
一、《生育服务证》的办理程序：
（1）夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村（居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章；
参考医学
（2）乡（镇）人民政府审核盖章；
（3 ）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇）人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。

二、需提供的材料：
1、已婚育龄提出申请，并提交夫妻双方的《结婚证》、居民《身份证》、户口本；再婚
夫妻符合再生育条件的，应提交离婚协议书、法院民事调解书或判决书（上述材料需复印附在《生育服务证》申请表后面供办证人查验）
2、单位或村（居）民委员会、社区居民委员会出具的本人婚育情况证明。

3、申请人男女双方的近期五分照片各一张。

（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。

只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）。

计划生育审批表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
户籍所在地：
联系电话：
婚姻状况：
现有子女情况：
配偶信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
户籍所在地：
联系电话：
计划生育申请信息：
1. 申请计划生育的原因及意愿：
2. 是否曾经提交过计划生育申请，若有请提供相关材料：
3. 是否愿意接受计划生育政策培训及指导：
4. 是否愿意使用避孕措施，若愿意请注明具体方法：
5. 是否知晓计划生育政策及相关法律法规：
6. 是否同意进行计划生育操作（如绝育手术等），若同意请注明具体操作方式：
申请人声明：
本人保证以上填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：
配偶声明：
本人同意并支持申请人提交计划生育申请，保证上述填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿承担相应的法律责任。

配偶签名：日期：
注：请务必根据实际情况填写以上信息，并在所需项签字确认。

计划生育审批结果将根据所提交的材料进行综合评估，并依据国家计划生育政策进行审批。

感谢您的配合！。